人工單髁關(guān)節(jié)置換治療膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效分析

王冰 于秀淳 孫海寧 付志厚 康健

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是中老年人群最常見的骨關(guān)節(jié)疾病之一，常首發(fā)于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室[1]。1955年，McKeever[2]首次提出人工單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）的概念，早期的UKA具有較高的失敗率和翻修率[3-4]。20世紀(jì)70年代，Murray等[5]設(shè)計(jì)并逐步改進(jìn)的Oxford第三代活動(dòng)襯墊型人工單髁關(guān)節(jié)假體，得到了越來越多的國內(nèi)外關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的關(guān)注和應(yīng)用。相關(guān)臨床資料證實(shí)，UKA能夠減輕疼痛、改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、提高關(guān)節(jié)功能評分，假體生存率媲美人工全膝關(guān)節(jié)，臨床療效顯著[6-8]。但是對于UKA的適應(yīng)證、并發(fā)癥以及假體翻修率目前仍舊存有爭議[9-12]。根據(jù)傳統(tǒng)固定平臺UKA的手術(shù)適應(yīng)證選擇患者相對保守[13]，隨著假體設(shè)計(jì)的不斷完善及手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，近年來已不斷有學(xué)者提出可將上述適應(yīng)證適當(dāng)拓寬。

本研究回顧分析本院人工單髁關(guān)節(jié)置換治療膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者共500例的隨訪結(jié)果，從術(shù)后并發(fā)癥、年齡、髕股關(guān)節(jié)退變、臨床評分等方面分析UKA臨床療效與假體生存率，旨在分析UKA隨訪假體生存率以及術(shù)后并發(fā)癥處理策略，探討年齡、髕股關(guān)節(jié)退變等對UKA臨床療效的影響，為拓寬適應(yīng)證提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2 一般資料

自2007年4月至2017年4月，本院應(yīng)用UKA手術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎共522例，依據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入患者500例，假體選擇Oxford第三代活動(dòng)襯墊型單髁假體系統(tǒng)（Biomet公司，英國）。其中男176例（35.2%），女324例（64.8%）;年齡43～91歲，平均61.12歲。根據(jù)年齡分組:中齡組133例（55歲以下），老齡組295例（55～70歲），高齡組72例（70歲以上）。體重指數(shù)19.3～35.6 kg/m2，平均23.7 kg/m2;單膝置換400例（80.0%，其中右膝205例41.0%，左膝195例39.0%），雙側(cè)同期88例（17.6%），一側(cè)單髁一側(cè)全膝同期置換12例（2.4%）。

根據(jù)髕股關(guān)節(jié)退變的Iwano影像學(xué)分級[15]進(jìn)行分組:0-1級104例（20.8%），2級179例（35.8%），3級182例（36.4%），4級35例（7.0%）。

1.3 圍手術(shù)期處理

術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、負(fù)重正側(cè)位、下肢全長位X線攝片，行髕骨軸位片評估髕股關(guān)節(jié)退變程度;針對畸形較重、有韌帶功能損傷可能的患者，給予膝關(guān)節(jié)MRI和內(nèi)外側(cè)應(yīng)力位X線攝片進(jìn)行排查。術(shù)后24～48 h內(nèi)應(yīng)用第一代頭孢類抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用利伐沙班片10 mg/d預(yù)防血栓形成，術(shù)中及術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方案。術(shù)后1 d撤除引流管，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵、股四頭肌力量與膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，術(shù)后2～3 d下地扶拐部分負(fù)重行走活動(dòng)，術(shù)后2周予以拆線。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

全部患者手術(shù)均由同一組關(guān)節(jié)外科專業(yè)醫(yī)師完成。隨訪過程中行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、雙下肢全長位X線攝片觀察假體與膝關(guān)節(jié)其他間室變化情況，同時(shí)評估膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of movement，ROM）、KSS評分（knee society score）[16]與OKS評分（oxford knee score）[17]，觀察記錄相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)變量采用均值表示，分類變量采用百分比表示;單髁關(guān)節(jié)假體生存率、不同年齡與髕股關(guān)節(jié)退變程度對假體生存率的影響采用Kaplan-Meier生存分析進(jìn)行評估，任何原因造成的假體翻修作為終點(diǎn)，包括更換、取出假體或假體任一組件;術(shù)前與術(shù)后的ROM、KSS、OKS采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，各年齡分段、不同髕股關(guān)節(jié)退變分組之間術(shù)后ROM、KSS、OKS采用單因素方差分析進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

本組患者均獲得有效隨訪，末次隨訪時(shí)間2018年11月，共隨訪1.59～11.60年，平均5.27年。膝關(guān)節(jié)ROM:術(shù)前111°，術(shù)后117°（t=-2.334，P<0.05）;KSS評分:術(shù)前59分，術(shù)后93分（t=-2.586，P<0.05）;OKS評分:術(shù)前24分，術(shù)后45分（t=-2.056，P<0.05）。

2.2 假體生存率及術(shù)后并發(fā)癥

500例人工單髁關(guān)節(jié)10年假體生存率為96.0%（見圖1）。共有20例（4%）手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。其中，聚乙烯活動(dòng)半月板襯墊脫位發(fā)生率最高，共12例（2.4%），脫位原因包括:外傷（6例）、襯墊磨損（3例）、假體無菌性松動(dòng)（2例）、前交叉韌帶功能喪失（1例）。明確脫位原因后，選擇更換加厚襯墊、人工單髁關(guān)節(jié)翻修或人工全膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)處理。

圖1 500例患者Kaplan-Meier生存函數(shù)示意圖，10年假體生存率為96.0%其他并發(fā)癥還包括:遲發(fā)性感染（1例）、股骨髁假體無菌性松動(dòng)（4例，含2例繼發(fā)襯墊脫位）、關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)發(fā)性積液（2例）、游離體形成（2例）、不明原因疼痛（1例）。本組病例隨訪過程中未出現(xiàn)膝骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展、血栓、假體周圍骨折等其他并發(fā)癥。

2.3 年齡與假體生存率及臨床療效的關(guān)系

133例中齡組10年假體生存率為89.8%，295例老齡組為99.0%，72例高齡組為97.2%，年齡<55歲患者假體長期生存率顯著降低，三組整體比較2=12.37，P=0.02，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見圖2）。對于術(shù)后KSS及OKS評分而言，不同年齡組在整體比較以及組間比較，并無明顯差異，但老齡組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度ROM顯著高于高齡組患者，F(xiàn)=3.049，P=0.048，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 不同年齡組Kaplan-Meier生存函數(shù)示意圖，中齡組10年假體生存率為89.8%，老齡組10年假體生存率為99.0%，高齡組10年假體生存率為97.2%（2=12.37，P=0.02）

2.4 髕股關(guān)節(jié)退變與假體生存率及臨床療效的關(guān)系

根據(jù)髕股關(guān)節(jié)退變的Iwano影像學(xué)分級進(jìn)行分組比較，術(shù)前髕股關(guān)節(jié)0-1級組假體生存率為98.9%，2級組為92.7%，3級組為97.8%，4級組為96%。髕股關(guān)節(jié)不同程度的退變并未影響人工單髁關(guān)節(jié)假體生存率，2=4.162，P=0.244，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見圖3）。在臨床療效方面，盡管Iwano各期患者術(shù)后ROM及KSS評分均未發(fā)現(xiàn)顯著不同，但髕股關(guān)節(jié)退變程度對術(shù)后OKS評分有顯著影響，F(xiàn)=10.627，P=0.00，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。髕股關(guān)節(jié)呈Iwano分級4級與其余各級患者相比，術(shù)后OKS評分有顯著的降低，影響臨床療效。

圖3 不同髕股關(guān)節(jié)退變程度Kaplan-Meier生存函數(shù)示意圖，0-1級組假體生存率為98.9%，2級組為92.7%，3級組為97.8%，4級組為96%（2=4.162，P=0.244）

典型病例:患者，男，75歲，診斷為左膝前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎（見圖4）。

圖4 A.術(shù)前負(fù)重正側(cè)位片顯示:內(nèi)側(cè)間隙明顯變窄，呈骨對骨表現(xiàn);B.術(shù)中見內(nèi)側(cè)間室軟骨全層剝脫，軟骨下骨質(zhì)裸露并部分硬化，前后交叉韌帶良好，外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)間室軟骨正常;C.術(shù)后6年隨訪膝關(guān)節(jié)X線片;D.術(shù)后10年隨訪X線片，假體在位良好，固定牢固

3 討論

3.1 UKA的整體療效

本研究回顧性分析了本院單中心應(yīng)用UKA手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎共500例，結(jié)果表明UKA能夠顯著改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度ROM，明顯提高術(shù)后KSS與OKS評分。UKA手術(shù)僅針對內(nèi)側(cè)間室進(jìn)行修復(fù)，不破壞韌帶及其他間室的軟骨結(jié)構(gòu)，本體感覺得以最大限度地保留，術(shù)后康復(fù)快，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，臨床療效確切。Murray等最早報(bào)道了Oxford第三代活動(dòng)平臺假體系統(tǒng)的10年生存率為98%[5]，本研究500例患者假體10年生存率為96%，與近年相關(guān)研究相一致[7,18]。Bottomley等[19]比較了高年資醫(yī)生與低年資醫(yī)生行UKA手術(shù)的長期假體生存率（93.9%&93.0%）之間并無差異，但低年資醫(yī)生術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相對較多，認(rèn)為而該手術(shù)操作需要一定的學(xué)習(xí)曲線和經(jīng)驗(yàn)的積累[20]，外科手術(shù)技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)是提高臨床療效、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。

3.2 UKA相關(guān)并發(fā)癥及處理

UKA相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率并不高，并且與隨訪時(shí)間的長短密切相關(guān)[21-22]。本組病例中共隨訪到20例（4%）并發(fā)癥，其中以聚乙烯襯墊脫位為最多見，在亞洲的研究中襯墊脫位的發(fā)生率相對較高[22-23]，而在歐美國家的報(bào)道則不同，以外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展是造成UKA假體翻修最常見原因（4.2%）[24]，考慮其不同的原因應(yīng)與亞洲人群盤腿、跪坐等膝關(guān)節(jié)使用習(xí)慣有關(guān)。Oxford活動(dòng)平臺單髁關(guān)節(jié)假體松動(dòng)率并不高，本組中有4例股骨髁假體無菌性松動(dòng)，未發(fā)現(xiàn)脛骨平臺假體出現(xiàn)無菌性松動(dòng)。有2例股骨髁特發(fā)性骨壞死出現(xiàn)術(shù)后假體松動(dòng)，考慮與壞死區(qū)骨質(zhì)吸收和骨破壞有關(guān)，盡管文獻(xiàn)認(rèn)為骨壞死是UKA手術(shù)的適應(yīng)證之一[25-26]，但筆者認(rèn)為骨壞死患者行UKA手術(shù)務(wù)必徹底保證壞死骨徹底清理，如范圍過大則不適合選擇UKA手術(shù)。UKA手術(shù)假體周圍感染的風(fēng)險(xiǎn)較低，本組中僅發(fā)現(xiàn)1例深部感染患者。

針對并發(fā)癥的處理應(yīng)根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生的類型與程度進(jìn)行選擇?？刹捎梅奘中g(shù)或非翻修手術(shù)處理[27-28]，翻修手術(shù)包括更換襯墊、單髁翻修或全膝翻修;非翻修手術(shù)包括清創(chuàng)縫合、關(guān)節(jié)鏡探查、韌帶修復(fù)等。

3.3 年齡對UKA的影響

對于老齡患者尤其75歲以上高齡膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者而言，UKA具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、臨床療效可靠、假體長期生存率高等優(yōu)點(diǎn)，對比全膝關(guān)節(jié)置換具有明顯的優(yōu)勢[29]。盡管本研究高齡組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)較其他兩組稍差，但未影響臨床療效以及假體長期生存率。對于年輕、高活動(dòng)要求的患者是否適用UKA目前仍存爭議。根據(jù)一些國家關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)的記錄[30]，65歲以下患者往往術(shù)后療效欠佳，且翻修率較高。但一些單中心研究則認(rèn)為年齡較小、高活動(dòng)要求的患者接受UKA手術(shù)后，獲得了令人滿意的臨床療效，患者能夠重新回歸社會，甚至參加體育活動(dòng)，假體長期生存率高[31-32]。本研究中齡組患者假體10年生存率僅為89.8%，較其他兩組偏低，但術(shù)后臨床療效令人滿意，臨床評分均有顯著改善，與其他年齡組無差異。UKA半球形股骨髁假體與活動(dòng)平臺襯墊的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，具有高耐磨性，因此能夠滿足年輕、高活動(dòng)要求患者的使用。對于術(shù)前有明確內(nèi)側(cè)間室嚴(yán)重退變表現(xiàn)，且無關(guān)節(jié)外畸形的年輕患者，相比較于全膝關(guān)節(jié)置換，保留了大部分膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的UKA仍舊是最佳選擇。

3.4 髕股關(guān)節(jié)退變對UKA的影響

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是手術(shù)的禁忌證[13]。隨著假體設(shè)計(jì)的不斷改善與手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，尤其Oxford活動(dòng)襯墊型單髁關(guān)節(jié)假體出現(xiàn)，部分學(xué)者已經(jīng)開始將無癥狀的髕股關(guān)節(jié)退變患者納入手術(shù)對象，甚至有學(xué)者提出，UKA手術(shù)可以完全忽略髕股關(guān)節(jié)的影響[5,33-34]。本組數(shù)據(jù)中，髕股關(guān)節(jié)退變并未影響UKA假體生存率，選擇依據(jù)術(shù)前影像學(xué)評估髕股關(guān)節(jié)退變程度簡單可行。Iwano髕股關(guān)節(jié)影像學(xué)分級4級退變時(shí)，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨層大片剝脫，呈完全骨對骨表現(xiàn)，并且往往在髕骨外緣呈現(xiàn)鳥嘴樣骨贅增生，此類患者術(shù)后臨床效果要稍差，往往會殘余膝前痛癥狀，因此術(shù)前選擇UKA時(shí)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)正確的評估，更加精確細(xì)化適應(yīng)證，以達(dá)到更好的效果。

本研究的局限性在于單中心的回顧性分析造成的數(shù)據(jù)偏倚，本組病例系同一組關(guān)節(jié)外科專業(yè)手術(shù)醫(yī)生配合完成，盡管可以消除不同主刀醫(yī)生對手術(shù)認(rèn)識的偏差，但由于積累病例資料時(shí)間跨度較長，早期與后期手術(shù)技術(shù)存在改進(jìn)，對于數(shù)據(jù)的總結(jié)存在影響。本組病例隨訪時(shí)間仍需進(jìn)一步積累和觀察。

總之，活動(dòng)襯墊型UKA治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，能夠取得良好的臨床療效，且中長期隨訪假體生存率高，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。傳統(tǒng)的固定平臺型UKA的手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，可能已不再適應(yīng)現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，年齡、髕股關(guān)節(jié)退變等相關(guān)問題所帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，可通過準(zhǔn)確的適應(yīng)證選擇以及精確的手術(shù)操作來彌補(bǔ)，以保證UKA獲得良好效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。