引入復(fù)雜科學(xué)理念，推動(dòng)實(shí)施科學(xué)研究范式的多樣化

趙俊強(qiáng)

1.加拿大渥太華大學(xué)健康學(xué)院護(hù)理系（加拿大安大略省渥太華 K1H8M5）

2.加拿大渥太華大學(xué)健康與護(hù)理研究中心（加拿大安大略省渥太華 K1H8M5）

大量研究數(shù)據(jù)表明，知識(shí)和實(shí)踐之間存在著巨大鴻溝。 Glasziou 和 Chalmers的數(shù)據(jù)顯示每年約有85%的醫(yī)學(xué)研究，1 700億美元的研究經(jīng)費(fèi)被浪費(fèi)，其中50%是由于發(fā)表的研究成果無法被應(yīng)用[1]。僅有50%-60%的臨床實(shí)踐是與高質(zhì)量的研究證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)相一致[2-3]。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如臨床實(shí)踐指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)未能在臨床實(shí)施[4]，一方面導(dǎo)致了患者不能及時(shí)獲得最佳照護(hù)，另一方面也造成了資源的大量浪費(fèi)。轉(zhuǎn)化研究也就在這種背景下應(yīng)運(yùn)而生，它主要有兩種類型：T1——將基礎(chǔ)研究成果運(yùn)用到臨床研究中；T2——將臨床證據(jù)應(yīng)用到健康照護(hù)實(shí)踐（即實(shí)施科學(xué)）[5]。不同國(guó)家地域和學(xué)科領(lǐng)域?qū)τ赥2類型的研究有不同的術(shù)語(yǔ)，如知識(shí)轉(zhuǎn)化、傳播與實(shí)施、知識(shí)應(yīng)用等[6-7]，國(guó)內(nèi)則經(jīng)常使用循證實(shí)踐或者證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化來表述。這些術(shù)語(yǔ)并沒有實(shí)質(zhì)性差異，所以經(jīng)常交替使用來說明證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化。在本文中，將統(tǒng)一使用實(shí)施科學(xué)進(jìn)行論述。

目前國(guó)際上已經(jīng)有越來越多的學(xué)者開始從事實(shí)施科學(xué)研究，盡管生產(chǎn)了大量研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)捻?xiàng)目，很多實(shí)施性研究效果仍然不佳或者難以持續(xù)[8-10]?，F(xiàn)有的研究多從方法學(xué)角度出發(fā)，通過剖析研究設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中存在的問題和局限性來解釋陰性研究結(jié)果[11-12]。然而這種分析似乎并沒有對(duì)后期的實(shí)施效果帶來明顯改善。這就需要我們跳出方法學(xué)的思維局限，從研究設(shè)計(jì)背后的認(rèn)識(shí)論視角出發(fā)，重新審視科研證據(jù)向健康照護(hù)實(shí)踐的轉(zhuǎn)化過程[2]。本文首先對(duì)實(shí)施科學(xué)現(xiàn)狀進(jìn)行了概述，從哲學(xué)根源上梳理了目前實(shí)施性研究的主流范式?；趶?fù)雜科學(xué)視角分析了健康照護(hù)實(shí)踐的內(nèi)涵，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合文獻(xiàn)提出了復(fù)雜科學(xué)視角下實(shí)施科學(xué)研究原則和方法的若干建議。

1 實(shí)施科學(xué)概述

實(shí)施科學(xué)是研究如何促進(jìn)研究成果在實(shí)踐中被采納、應(yīng)用和轉(zhuǎn)化的科學(xué)[13]，旨在推動(dòng)基于證據(jù)且科學(xué)有效的干預(yù)措施應(yīng)用到臨床實(shí)踐，影響衛(wèi)生政策以及醫(yī)療保健行為[14-15]。它是循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步延伸，強(qiáng)調(diào)將循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的高質(zhì)量證據(jù)采用科學(xué)的方法進(jìn)行實(shí)施。目前國(guó)際上實(shí)施科學(xué)發(fā)展較為迅猛。越來越多的學(xué)術(shù)組織開始組建起來從事實(shí)施科學(xué)研究，如：國(guó)際實(shí)施學(xué)會(huì)（Global Implementation Society）、實(shí)施性研究合作協(xié)會(huì)（Society for Implementation Research Collaboration）、歐洲實(shí)施聯(lián)盟（European Implementation Collaborative）等。各種政策和研究經(jīng)費(fèi)也開始向?qū)嵤┛茖W(xué)傾斜。在美國(guó)，從2002年開始美國(guó)國(guó)立健康研究院（NIH）開始專項(xiàng)資助實(shí)施科學(xué)研究，2009年將實(shí)施性研究列為優(yōu)先支助領(lǐng)域[16-18]，2010年NIH成立了專門的實(shí)施科學(xué)評(píng)審委員會(huì)，現(xiàn)在NIH的實(shí)施科學(xué)研究已經(jīng)納入到美國(guó)衛(wèi)生與公共服務(wù)部戰(zhàn)略計(jì)劃的目標(biāo)中[19]。在加拿大，從2000年加拿大衛(wèi)生研究所（CIHR）成立以來，研究轉(zhuǎn)化已經(jīng)成為其重要內(nèi)容和戰(zhàn)略目標(biāo)，包括設(shè)立專門的領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)和部門從事實(shí)施科學(xué)相關(guān)工作，每年提供實(shí)施科學(xué)相關(guān)的研究經(jīng)費(fèi)等[20]。另外所有CIHR的項(xiàng)目申請(qǐng)必須說明研究結(jié)果如何轉(zhuǎn)化[21]。2010年起世界衛(wèi)生組織就開始了實(shí)施性研究的專項(xiàng)資助項(xiàng)目，在各地區(qū)陸續(xù)開展了相關(guān)的研究實(shí)踐，并于2013年發(fā)布了《健康領(lǐng)域?qū)嵤┬匝芯康膶?shí)踐指南》[22]。Cochrane 也從2017年開始制定一系列政策措施推動(dòng)其系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)的轉(zhuǎn)化[23]。

研究方面，理論框架在實(shí)施科學(xué)研究中發(fā)揮著重要作用[24]。他們可以指導(dǎo)實(shí)施過程（如知識(shí)轉(zhuǎn)化模式），解釋實(shí)施機(jī)制（如常規(guī)化過程理論），同時(shí)也可以作為評(píng)價(jià)框架評(píng)估實(shí)施結(jié)局（如RE-AIM框架）[25]。應(yīng)用實(shí)施科學(xué)理論指導(dǎo)實(shí)施策略的制定，一方面可以促進(jìn)干預(yù)措施制定的科學(xué)化，同時(shí)也可以推動(dòng)理論的發(fā)展和完善[26]。一篇綜述發(fā)現(xiàn)目前共有159個(gè)理論/模式/框架用于實(shí)施性研究中， 其中社會(huì)認(rèn)知理論，行為變化跨理論模型和健康信念模型是最常用的理論。然而139（87%）個(gè)理論/模式/框架只在5個(gè)以下的研究中使用，其中95個(gè)只用過一次[27]。國(guó)內(nèi)方面，常用過程模式來指導(dǎo)研究如：最常用的JBI模式[28]，另外，Stetler 研究應(yīng)用模式、愛荷華模式、渥太華研究應(yīng)用模式、Rosswurm &Larrabee 循證護(hù)理實(shí)踐模式、 知識(shí)到實(shí)踐模式、ACE Star 模式、Johns Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式等[29-30]。

另外，各種實(shí)施性研究的研究設(shè)計(jì)方法也開始產(chǎn)生，如階梯設(shè)計(jì)整群隨機(jī)試驗(yàn)可以確保所有群組都可以按照時(shí)間順序先后隨機(jī)接受到證實(shí)有效的干預(yù)措施[31-32]；有效性-實(shí)施性混合設(shè)計(jì)可以在驗(yàn)證干預(yù)方案有效性的同時(shí)收集實(shí)施策略的相關(guān)信息，從而縮短由效果研究到實(shí)施性研究的時(shí)間跨度[32-33]；時(shí)間序列設(shè)計(jì)通過收集實(shí)施性研究前后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的結(jié)果數(shù)據(jù)，了解干預(yù)前后結(jié)局指標(biāo)的變化和趨勢(shì)，進(jìn)而評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果[34]，常用于收集常規(guī)醫(yī)療數(shù)據(jù)的實(shí)施性研究[35]。序貫多次分組隨機(jī)試驗(yàn)是一種靈活的多階段設(shè)計(jì)，用于制定調(diào)適性的干預(yù)方案。在每個(gè)階段，所有參與者都被隨機(jī)分配到一個(gè)干預(yù)方案。通過多次隨機(jī)化參與者，研究者可以評(píng)估每個(gè)階段方案的有效性，從而獲得最佳的實(shí)施干預(yù)方案[36]。

實(shí)施性研究的報(bào)告規(guī)范[37-39]也已經(jīng)制定出來并翻譯成了中文版本[40]，推動(dòng)了實(shí)施性研究報(bào)告的規(guī)范化和透明度。另外，各種實(shí)施性研究的工具書，如安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)的最佳實(shí)踐指南實(shí)施工具書[41]，世界衛(wèi)生組織2013年發(fā)表的《健康領(lǐng)域?qū)嵤┬匝芯康膶?shí)踐指南》[22]，國(guó)際熱帶病研究和培訓(xùn)組織（TDR）發(fā)布的實(shí)施性研究指南[42]等相繼發(fā)布出來。實(shí)施科學(xué)的專著也開始陸續(xù)出現(xiàn)[35, 43-44]。

2 實(shí)施科學(xué)的主流研究范式

2.1 實(shí)證主義

實(shí)證主義取向在本體論上認(rèn)為存在一個(gè)客觀的“現(xiàn)實(shí)”或“真理”，其不受主觀價(jià)值的影響和過濾。在認(rèn)識(shí)論上，研究主體和客體是截然分開的，主體使用一套既定的工具和方法實(shí)現(xiàn)對(duì)客體的認(rèn)識(shí)。實(shí)證主義強(qiáng)調(diào)保持價(jià)值中立和客觀性，試圖規(guī)避各種偏倚，常通過各種感官經(jīng)驗(yàn)獲取知識(shí)。在研究方法上，實(shí)證主義認(rèn)為變量之間關(guān)系是恒定可復(fù)制的，主張因果線性思維探索變量之間的恒定關(guān)系。常運(yùn)用各種量性研究設(shè)計(jì)如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)假設(shè)進(jìn)行證實(shí)或證偽，通過具有代表性的樣本群體推論總體。同時(shí)保證研究過程中觀察的中立性，資料的標(biāo)準(zhǔn)化，以及研究結(jié)果的可復(fù)制性[45-47]。

實(shí)證主義視角下的實(shí)施科學(xué)研究主要探討實(shí)施策略的有效性，即能否通過一系列實(shí)施策略將證實(shí)有效的干預(yù)措施成功運(yùn)用到臨床實(shí)踐，旨在推動(dòng)項(xiàng)目的成功實(shí)施同時(shí)積累實(shí)施策略有效性的證據(jù)。研究設(shè)計(jì)方面，多采用群組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，階梯設(shè)計(jì)整群隨機(jī)試驗(yàn)，有效性-實(shí)施性混合設(shè)計(jì)，或者準(zhǔn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)等研究設(shè)計(jì)類型。它們通常需預(yù)先設(shè)計(jì)并明確干預(yù)方案（常包括循證實(shí)踐內(nèi)容及其實(shí)施策略），以保證干預(yù)內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化，減少方案實(shí)施過程中的變異性和不確定性。通過預(yù)實(shí)驗(yàn)了解干預(yù)方案的適宜性、可行性，進(jìn)而通過多中心大樣本的對(duì)照試驗(yàn)探索實(shí)施策略的有效性、可持續(xù)性和經(jīng)濟(jì)學(xué)效益等（結(jié)局評(píng)價(jià)），以及實(shí)施過程的依從性、實(shí)施質(zhì)量和潛在的變革機(jī)制（過程評(píng)價(jià)）。研究過程常采用結(jié)構(gòu)化步驟化的路徑，具體包括：明確實(shí)施問題，識(shí)別阻礙因素，制定實(shí)施策略，評(píng)估實(shí)施效果[48-49]。如澳大利亞護(hù)理學(xué)者M(jìn)iddleton圍繞急性卒中患者的分診、治療和轉(zhuǎn)診所開展的一系列實(shí)施性研究，探討互動(dòng)教學(xué)、提醒標(biāo)識(shí)和意見領(lǐng)袖等實(shí)施策略的實(shí)踐效果[50-51]。

實(shí)證視角下的實(shí)施科學(xué)研究一方面能夠積累實(shí)施策略有效性的研究證據(jù)，推動(dòng)循證干預(yù)項(xiàng)目更加高效轉(zhuǎn)化。基于循證醫(yī)學(xué)對(duì)于證據(jù)的等級(jí)劃分，干預(yù)性試驗(yàn)設(shè)計(jì)，尤其是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)于評(píng)價(jià)實(shí)施策略的有效性有最高的論證強(qiáng)度。Cochrane的有效實(shí)踐和照護(hù)組織（Effective Practice and Organization of Care，EPOC）分支就專門聚焦實(shí)施策略有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提供相關(guān)的研究證據(jù)。另一方面實(shí)證視角可以規(guī)范實(shí)施性研究的研究過程，推動(dòng)其標(biāo)準(zhǔn)化，建立實(shí)施性研究同行間的共同語(yǔ)言。然而基于線性論和還原論（認(rèn)為復(fù)雜的系統(tǒng)、事物、現(xiàn)象可以將其化解為各部分之組合來加以理解和描述）的實(shí)證主義常試圖簡(jiǎn)化或割裂實(shí)施環(huán)境中各要素之間的互動(dòng)和關(guān)聯(lián)，著眼于局部特征，這就可能導(dǎo)致陰性的研究結(jié)果或者研究結(jié)果難以在真實(shí)世界中應(yīng)用，如Middleton 針對(duì)急性卒中患者的分診、治療和轉(zhuǎn)診研究中，它常涉及到護(hù)士與醫(yī)生之間的協(xié)調(diào)溝通和新的職責(zé)分工；急診科和住院部的信息共享；護(hù)理記錄和標(biāo)識(shí)的改進(jìn)和電子醫(yī)療信息系統(tǒng)的及時(shí)更新等[50-51]。這些聯(lián)系在真實(shí)世界中是切實(shí)存在且無法割裂的。另外實(shí)證主義視角常使用標(biāo)準(zhǔn)化的臨床實(shí)踐方案確保試驗(yàn)過程的依從性和保真度，而缺乏靈活性和對(duì)實(shí)踐方案的動(dòng)態(tài)調(diào)整，弱化了研究過程中利益相關(guān)者的臨床經(jīng)驗(yàn)、創(chuàng)造性和主觀能動(dòng)性。作為長(zhǎng)期工作在臨床一線的醫(yī)務(wù)人員，他們有著區(qū)別于研究者的更加現(xiàn)實(shí)可行的觀點(diǎn)和視角。如果不能充分利用，一方面難以調(diào)動(dòng)其參與研究的積極性，另一方面也可能導(dǎo)致研究結(jié)果的不理想[52]。再次，基于流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)思維的人群研究，強(qiáng)調(diào)實(shí)施策略的平均效應(yīng)量和研究結(jié)論的普遍適用性。這些研究證據(jù)可以為其他情境下實(shí)施策略的選擇提供參考，但卻可能由于項(xiàng)目實(shí)施的情境依賴性特點(diǎn)而難以普遍應(yīng)用到其他具體情境中。

2.2 建構(gòu)主義

建構(gòu)主義取向在本體論上持相對(duì)主義的態(tài)度，認(rèn)為不存在唯一的、固定的客觀現(xiàn)實(shí)。我們所觀察到的所有東西都是“人造的”，它們都是社會(huì)建構(gòu)的結(jié)果，即存在多重建構(gòu)、多重現(xiàn)實(shí)。在認(rèn)識(shí)論上，建構(gòu)主義認(rèn)為研究者的思維方式、語(yǔ)言等決定了他們看到的事物的性質(zhì)，不存在價(jià)值中立的研究。研究者與被研究者是互為主體的關(guān)系，研究結(jié)果是不同主體的互動(dòng)所達(dá)成的共識(shí)。在研究方法上，常采用各種質(zhì)性研究方法，如現(xiàn)象學(xué)、民族志等。它要求研究者作為研究工具，強(qiáng)調(diào)在實(shí)際生活情境中收集“真實(shí)的”資料。通過與研究者的對(duì)話，并在資料收集和分析過程中不斷反思，與研究者共同構(gòu)建研究結(jié)果[45-47]。

建構(gòu)主義視角下的實(shí)施科學(xué)研究多聚焦在具體情境下的實(shí)施項(xiàng)目，探討實(shí)施過程中研究者如何與知識(shí)使用者以及其他利益相關(guān)者互動(dòng)推動(dòng)轉(zhuǎn)化實(shí)踐。其關(guān)注的重心是與知識(shí)的使用者構(gòu)建伙伴關(guān)系，推動(dòng)雙方的權(quán)力均衡，保證知識(shí)使用者的主體地位及其在轉(zhuǎn)化實(shí)踐全程中有意義的參與。通過彼此互動(dòng)尋找需要優(yōu)先解決的臨床實(shí)施性問題，共同決定適合臨床情境的證據(jù)產(chǎn)品，制定本土化的實(shí)施策略，共同解讀和分析實(shí)施數(shù)據(jù)和結(jié)果等。在英國(guó)，這種類型的實(shí)施科學(xué)研究常定義為共同建構(gòu)（Co-production），在加拿大則稱為整合性知識(shí)轉(zhuǎn)化（Integrated knowledge translation）[53]。其評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括研究者與知識(shí)使用者的互動(dòng)程度和伙伴關(guān)系建立；知識(shí)使用者和利益相關(guān)者在實(shí)施過程中的參與度，以及這種伙伴關(guān)系對(duì)于組織轉(zhuǎn)化實(shí)踐的影響等[54]。其常用的研究方法如參與式的行動(dòng)研究、民族志和個(gè)案研究。如加拿大學(xué)者 Gifford等針對(duì)加拿大土著腫瘤幸存者開展的整合性知識(shí)轉(zhuǎn)化研究，研究團(tuán)隊(duì)和土著腫瘤患者建立長(zhǎng)期的合作伙伴關(guān)系，邀請(qǐng)其在研究過程全程參與，和其共同開發(fā)、評(píng)價(jià)和傳播提高其生存質(zhì)量的具體策略[55-56]。另外，在理論層面上，建構(gòu)主義視角也關(guān)注實(shí)施科學(xué)背后的社會(huì)機(jī)制。探討社會(huì)的、歷史的、組織的、個(gè)人的因素如何影響個(gè)人和集體行為。通過深入挖掘個(gè)人價(jià)值觀、信念、行為和社會(huì)互動(dòng)模式，組織結(jié)構(gòu)等解釋知識(shí)轉(zhuǎn)化的社會(huì)機(jī)制[57-58]。其常用的研究方法如扎根理論和現(xiàn)象學(xué)研究等。

建構(gòu)主義視角重視各類利益相關(guān)者，尤其是知識(shí)的使用者在項(xiàng)目實(shí)施過程中的重要角色和作用，強(qiáng)調(diào)建立長(zhǎng)期的合作伙伴關(guān)系，發(fā)揮其在轉(zhuǎn)化實(shí)踐中的積極性、自主性和創(chuàng)造性，進(jìn)而推動(dòng)轉(zhuǎn)化成果的相關(guān)性（即貼近真實(shí)世界中各方需求和利益的轉(zhuǎn)化成果）和持續(xù)性。如加拿大的整合性知識(shí)轉(zhuǎn)化研究網(wǎng)絡(luò)（https://iktrn.ohri.ca/）就是由CIHR資助專門從事相關(guān)研究的機(jī)構(gòu)。另外CIHR（https://cihr-irsc.gc.ca/e/49505.html）也大力倡導(dǎo)在各類轉(zhuǎn)化研究項(xiàng)目中保障患者參與。然而這一視角在近幾年才被提及，理論探索較多，臨床的實(shí)證研究還較少[53]，現(xiàn)有的多數(shù)研究也僅僅將共同建構(gòu)停留在表層的技術(shù)性工作，如邀請(qǐng)患者加入研究團(tuán)隊(duì)并參與研究會(huì)議等，缺乏深度的、平等的互動(dòng)和長(zhǎng)期穩(wěn)定的合作關(guān)系。另外，實(shí)踐層面，伙伴關(guān)系的建立以及實(shí)踐過程中利益相關(guān)者的參與需要花費(fèi)大量的時(shí)間、精力和財(cái)力，實(shí)施難度較大，也可能會(huì)因?yàn)楦黝惱嫦嚓P(guān)者的不同訴求和觀點(diǎn)導(dǎo)致研究成果偏離主線，產(chǎn)生非預(yù)期后果[59]。學(xué)術(shù)層面，建構(gòu)視角下的實(shí)施科學(xué)挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)的主客體分離的研究理念，重視被研究者與研究者的平等合作和權(quán)力均衡，也是對(duì)現(xiàn)有主流健康照護(hù)研究范式的沖擊[60]。如今不僅僅在實(shí)施科學(xué)領(lǐng)域，在證據(jù)綜合領(lǐng)域也開始慢慢倡導(dǎo)將患者納入到研究團(tuán)隊(duì)，基于其關(guān)注的健康問題和健康結(jié)局開展系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究[61]。

3 復(fù)雜科學(xué)概述

3.1 復(fù)雜科學(xué)起源與概念

復(fù)雜性研究的起源可以追溯到普里戈金和貝塔朗菲等系統(tǒng)論大師對(duì)物理、化學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域復(fù)雜現(xiàn)象的探討[62]。普里戈金的耗散結(jié)構(gòu)理論和貝塔朗菲一般系統(tǒng)論推動(dòng)了復(fù)雜性的哲學(xué)研究。在國(guó)內(nèi)，錢學(xué)森是提出復(fù)雜科學(xué)方法論的第一人，他在20世紀(jì)80年代就提出了復(fù)雜性方法與復(fù)雜性科學(xué)之間的匹配性，并提出了從定性到定量的綜合集成的復(fù)雜科學(xué)方法論[63]。

目前國(guó)際上關(guān)于復(fù)雜性和復(fù)雜科學(xué)的界定多種多樣，同時(shí)它也在不斷更新[63]。朗文詞典中將復(fù)雜性總結(jié)為有許多細(xì)節(jié)和對(duì)象構(gòu)成的難以理解和處理的現(xiàn)象。Cohn 將復(fù)雜性定義為一組動(dòng)態(tài)的、不斷出現(xiàn)的過程和事物，它們不僅相互作用而且由這些相互作用來定義[64]。復(fù)雜科學(xué)是研究由多個(gè)不同的相互作用的事物組成的系統(tǒng)，揭示系統(tǒng)演變并維持內(nèi)在秩序的原理和動(dòng)態(tài)過程[65]。

3.2 復(fù)雜科學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)

目前學(xué)術(shù)界對(duì)于復(fù)雜科學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)有各種不同的見解，如批判現(xiàn)實(shí)主義[66-68]、后現(xiàn)代主義[69]和實(shí)用主義[70]等， 有的學(xué)者也將復(fù)雜科學(xué)本身作為一種哲學(xué)視角進(jìn)行解讀[71]。研究者認(rèn)為批判現(xiàn)實(shí)主義哲學(xué)（Critical realism）從本體論上認(rèn)可客觀世界的復(fù)雜性，它和復(fù)雜科學(xué)內(nèi)涵更一脈相承，故在本文中將批判現(xiàn)實(shí)主義做為復(fù)雜科學(xué)理論的哲學(xué)基礎(chǔ)。 批判現(xiàn)實(shí)主義秉持現(xiàn)實(shí)主義的本體論，相對(duì)主義的認(rèn)識(shí)論和多元化的方法論[72-74]。在本體論上批判現(xiàn)實(shí)主義認(rèn)為現(xiàn)實(shí)客觀世界是復(fù)雜多維的開放系統(tǒng)。它可以分為三個(gè)不同層次：真實(shí)（Real）世界，現(xiàn)實(shí)（Actual）世界和感知的（Empirical）世界。真實(shí)世界是獨(dú)立于人的思想意識(shí)的存在，它包括了產(chǎn)生各種自然和社會(huì)現(xiàn)象的潛在結(jié)構(gòu)和機(jī)制；現(xiàn)實(shí)世界是真實(shí)世界中各種潛在機(jī)制復(fù)雜的相互作用而產(chǎn)生的世界，它可能被部分感知或者不被感知；感知的世界是現(xiàn)實(shí)世界中人類能夠直接或者間接感知到的部分。認(rèn)識(shí)論上，批判現(xiàn)實(shí)主義認(rèn)為認(rèn)識(shí)世界的途徑無法脫離人的感知和經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)實(shí)是社會(huì)構(gòu)建的結(jié)果。人類不可能窮盡對(duì)現(xiàn)實(shí)的認(rèn)識(shí)，所以任何對(duì)現(xiàn)實(shí)的陳述都不是絕對(duì)的，而是要基于一定的前提條件或情境。方法論上，由于社會(huì)和自然現(xiàn)象的復(fù)雜性，各種量性、質(zhì)性或者混合性的研究方法都可以被應(yīng)用來認(rèn)識(shí)世界[75-77]。

3.3 復(fù)雜科學(xué)視角下的健康照護(hù)

復(fù)雜科學(xué)視角認(rèn)為健康照護(hù)的本質(zhì)是一個(gè)復(fù)雜自適應(yīng)系統(tǒng)（Complex adaptive system）[2,78]。該系統(tǒng)常有以下特點(diǎn)[63, 65, 70,79-80]：

1）非線性：復(fù)雜系統(tǒng)最基本的一個(gè)性質(zhì)就是其系統(tǒng)要素之間的非線性關(guān)系。它強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)內(nèi)部細(xì)微因素對(duì)于系統(tǒng)變化方向的影響。該系統(tǒng)可能會(huì)對(duì)小的輸入突然做出反應(yīng)，也可能對(duì)巨大的外部壓力不做任何反應(yīng)。如病房一例急性傳染性疾病的出現(xiàn)，可能引起整個(gè)醫(yī)院系統(tǒng)，衛(wèi)生防疫系統(tǒng)調(diào)動(dòng)相關(guān)的應(yīng)急處理方案；而國(guó)家大力推出的一系列減少抗生素濫用的政策方案，在臨床推行過程中，可能由于患者要求，臨床醫(yī)師的診療習(xí)慣和各種利益沖突等，常常執(zhí)行力度較差，甚至在某些農(nóng)村地區(qū)沒能執(zhí)行。

2）開放性是復(fù)雜系統(tǒng)必備的本質(zhì)屬性之一。它指系統(tǒng)中的元素與外部環(huán)境之間存在物質(zhì)、能量和信息的交換,而且持續(xù)不斷地進(jìn)行。它與周圍環(huán)境相互依存，相互作用而處于一個(gè)動(dòng)態(tài)的非平衡狀態(tài)，從而不斷演變形成新的相對(duì)有序的結(jié)構(gòu)。所以該系統(tǒng)并沒有一個(gè)清晰明確的界限，一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)常存在于一個(gè)更大的系統(tǒng)中。如醫(yī)院與保險(xiǎn)報(bào)銷系統(tǒng)、衛(wèi)生防疫系統(tǒng)、藥企和醫(yī)療器械系統(tǒng)、信息大數(shù)據(jù)系統(tǒng)、社區(qū)延續(xù)照護(hù)和安寧療護(hù)系統(tǒng)等等之間存在的聯(lián)系和互動(dòng)。

3）不確定性：復(fù)雜科學(xué)反對(duì)決定論，它認(rèn)為不確定性在復(fù)雜系統(tǒng)中是必然存在的。由于其非線性的演變過程，我們無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)系統(tǒng)的演變結(jié)果。但其演變過程也并非完全無規(guī)律可循，它受到統(tǒng)計(jì)規(guī)律的支配。所以復(fù)雜系統(tǒng)承認(rèn)大概率事件。不確定性是復(fù)雜系統(tǒng)的本質(zhì)屬性，也決定了我們不能用單一的研究方法探究潛在規(guī)律。Leykum 等將健康系統(tǒng)中的不確定性總結(jié)為疾病相關(guān)不確定性和任務(wù)相關(guān)不確定性[81]。如腫瘤患者的預(yù)期生存時(shí)間常由于腫瘤特點(diǎn)、手術(shù)和放化療效果、個(gè)人體質(zhì)、家庭照護(hù)等因素而難以確定，而臨床醫(yī)師可以根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)的數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)該患者可能生存時(shí)間。

4）涌現(xiàn)性：事物內(nèi)部要素之間相互作用所產(chǎn)生的新結(jié)構(gòu)、新功能。這些新特性并非內(nèi)部要素的簡(jiǎn)單疊加，而是“整體大于部分之和”。在復(fù)雜系統(tǒng)中常常會(huì)涌現(xiàn)出各種不同的新結(jié)構(gòu)。如醫(yī)護(hù)人員在長(zhǎng)期的分工合作中產(chǎn)生的新的職業(yè)角色——擁有部分處方權(quán)的開業(yè)護(hù)士。

5）自組織性：在沒有外部指令條件下，系統(tǒng)內(nèi)部各要素之間能自行按照某種規(guī)則形成一定的結(jié)構(gòu)或功能。這些非線性相互作用使得各要素之間能夠產(chǎn)生協(xié)同動(dòng)作，從而可以使系統(tǒng)由雜亂無章變成井然有序。如醫(yī)改新政策的頒布，可能在初期會(huì)引起醫(yī)院體系內(nèi)部的部分混亂局面，但醫(yī)院會(huì)不斷進(jìn)行內(nèi)部調(diào)整和協(xié)作，讓一切工作更加有序。另外復(fù)雜系統(tǒng)常存在“初始條件敏感性”，即系統(tǒng)本身對(duì)于可能引起變化的內(nèi)部要素（初始條件）的敏感程度。初始狀態(tài)越敏感，越容易發(fā)生自組織行為。如醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部的核心要素——患者出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)的自殺行為，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)歷患者的醫(yī)暴行為等都會(huì)引起系統(tǒng)的高度重視而采取一系列的干預(yù)措施。

3.4 從復(fù)雜科學(xué)視角審視實(shí)施科學(xué)問題

健康照護(hù)是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)變化的系統(tǒng)。任何一個(gè)看似微小的實(shí)施問題都有可能牽涉到系統(tǒng)內(nèi)部的患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療記錄、信息系統(tǒng)，甚至外延到績(jī)效、醫(yī)保和司法等方面。不同于效力和效果研究，其試圖在嚴(yán)格或?qū)捤傻目刂茥l件下積累干預(yù)措施有效性的相關(guān)證據(jù)，實(shí)施性研究旨在彌合研究與實(shí)踐之間的差距，解決現(xiàn)實(shí)世界中的實(shí)施問題，而現(xiàn)實(shí)世界中的各種聯(lián)系和動(dòng)態(tài)變化是無法割裂或規(guī)避的。

3.4.1 原則

Lanham等提出了從復(fù)雜科學(xué)視角處理實(shí)施科學(xué)問題的四大原則[82]，分別是：1）接受不確定性?；诰唧w臨床情境及時(shí)調(diào)整干預(yù)設(shè)計(jì)，將不確定性作為創(chuàng)造性機(jī)遇，思考多種可能的干預(yù)內(nèi)容。2）認(rèn)可系統(tǒng)的自組織性。在方案制定和實(shí)施過程，研究者不需要對(duì)方案內(nèi)容過于細(xì)化或者面面俱到，而是在方案核心要素不變的情況下，充分利用一線工作者在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)造性思維來開展轉(zhuǎn)化實(shí)踐。具體實(shí)踐中預(yù)期研究設(shè)計(jì)會(huì)不斷調(diào)整和修正的可能性，尋求利益相關(guān)者對(duì)干預(yù)設(shè)計(jì)和實(shí)施的觀點(diǎn)和視角。3）促進(jìn)依存關(guān)系的建立和維持。健康照護(hù)系統(tǒng)得以維持的關(guān)鍵在于系統(tǒng)內(nèi)部要素之間的互動(dòng)和依存關(guān)系。重視實(shí)踐過程中各種良性互動(dòng)關(guān)系的建立和強(qiáng)化。4）鼓勵(lì)利益相關(guān)者對(duì)項(xiàng)目的意義構(gòu)建（Sense-making）。對(duì)項(xiàng)目?jī)?nèi)容不斷反思，分析其潛在的變革機(jī)制，鼓勵(lì)表達(dá)疑議和異議，促進(jìn)對(duì)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵和意義更深刻的理解。Greenhalgh 等在其基礎(chǔ)上補(bǔ)充了三條[52]：1）培養(yǎng)員工的自適應(yīng)能力。如對(duì)新技術(shù)的適應(yīng)性以及面對(duì)不完整和模糊數(shù)據(jù)時(shí)的決策能力。2）重視人際關(guān)系與溝通。實(shí)施性項(xiàng)目需要團(tuán)隊(duì)合作，只有合作性的人際關(guān)系才能應(yīng)對(duì)復(fù)雜系統(tǒng)中的突發(fā)問題。3）充分有效地利用爭(zhēng)論和沖突，將爭(zhēng)論內(nèi)容視為多維策略的來源。

Reed 等基于實(shí)證研究結(jié)果提出了復(fù)雜科學(xué)理念下證據(jù)轉(zhuǎn)化促進(jìn)質(zhì)量提升的SHIFTEvidence框架，它包括3個(gè)核心要素和12條原則[83]：1）科學(xué)且務(wù)實(shí)的實(shí)踐。將證據(jù)和照護(hù)系統(tǒng)內(nèi)部實(shí)際情境相結(jié)合，干預(yù)措施需要基于系統(tǒng)的反饋以及實(shí)踐效果不斷微調(diào)，認(rèn)可實(shí)踐過程的曲折性，強(qiáng)調(diào)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2）接受復(fù)雜性。認(rèn)可質(zhì)量改進(jìn)中的不確定性和復(fù)雜性。深入了解健康照護(hù)過程；分析照護(hù)系統(tǒng)中各種變異的類型和來源；識(shí)別照護(hù)系統(tǒng)存在的問題；尋求政策、財(cái)力等方面的支持。3）參與并授權(quán)。認(rèn)可醫(yī)務(wù)人員在長(zhǎng)期臨床工作中對(duì)復(fù)雜臨床問題的視角和觀點(diǎn)。促進(jìn)各類利益相關(guān)者的積極參與；推動(dòng)對(duì)話交流；培養(yǎng)反思學(xué)習(xí)和授權(quán)的文化；提供資源、培訓(xùn)等。針對(duì)各個(gè)原則中存在的困難和挑戰(zhàn)，Reed等也提供了具體可行的策略。Braithwaite 從復(fù)雜科學(xué)角度提出了臨床質(zhì)量改進(jìn)的6條原則[2]，其內(nèi)容和SHIFTEvidence框架內(nèi)容基本類似。同時(shí)他也從政策制定者，質(zhì)控團(tuán)隊(duì)和一線醫(yī)務(wù)人員角度提出了20條實(shí)用策略。另外，Rogers等提出的在行動(dòng)研究中培養(yǎng)復(fù)雜思維的策略也可以為實(shí)施科學(xué)研究提供參考和借鑒[84]。

3.4.2 方法論

國(guó)內(nèi)學(xué)者成思危曾提出復(fù)雜科學(xué)的研究方法需要定性描述和定量計(jì)算相結(jié)合，微觀分析和宏觀綜合相結(jié)合，還原論和整體論相結(jié)合，科學(xué)推理與哲學(xué)思辨相結(jié)合。但它并沒有對(duì)該方法論進(jìn)行詳細(xì)論述[85]。目前個(gè)案研究是最常用最推薦的復(fù)雜科學(xué)視角的實(shí)施性研究方法[52,86]。長(zhǎng)期深入的進(jìn)入個(gè)案現(xiàn)場(chǎng)，通過與系統(tǒng)內(nèi)部人和物的長(zhǎng)期互動(dòng)，收集多種量性和質(zhì)性數(shù)據(jù)，深入挖掘敘述性資料，探究項(xiàng)目背后復(fù)雜的因果鏈條，評(píng)估項(xiàng)目所帶來的變化及其潛在機(jī)制，以及項(xiàng)目實(shí)施中存在的問題和挑戰(zhàn)。在個(gè)案研究中同時(shí)可以融入其他的研究方法，如參與式行動(dòng)研究和現(xiàn)實(shí)主義評(píng)估（Realist evaluation）[87]等。參與式的行動(dòng)研究目的是解放實(shí)踐者，提高其實(shí)踐能力和實(shí)踐質(zhì)量，改善其現(xiàn)實(shí)處境。它是一個(gè)螺旋式上升發(fā)展的過程，每一個(gè)螺旋都包括了計(jì)劃-行動(dòng)-考察-反思四個(gè)相互聯(lián)系和相互依賴的環(huán)節(jié)。“合作模式”下的行動(dòng)研究，實(shí)施性研究問題由研究者、臨床醫(yī)務(wù)人員和患者共同討論協(xié)商提出，雙方一起制定研究計(jì)劃和具體方案，共同討論研究結(jié)果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法[46]?，F(xiàn)實(shí)主義評(píng)估是批判現(xiàn)實(shí)主義哲學(xué)視角下常用的研究方法，它不回答干預(yù)項(xiàng)目的有效性問題，而是評(píng)估“什么樣的干預(yù)措施在什么人群和什么情境中能夠發(fā)揮作用，為什么？”。它是一種基于理論的評(píng)估方法，常在項(xiàng)目中后期，出現(xiàn)或者預(yù)期出現(xiàn)某些實(shí)施結(jié)果時(shí)開展?；陧?xiàng)目開展前干預(yù)措施制定的初始理論，多角度收集多樣化的數(shù)據(jù)資料，如訪談、現(xiàn)場(chǎng)記錄、視頻影像和醫(yī)療護(hù)理記錄等等。研究者利用這些資料挖掘其中解釋干預(yù)措施作用機(jī)制的相關(guān)信息，同時(shí)彼此佐證，從而不斷優(yōu)化項(xiàng)目理論[88-90]。復(fù)雜科學(xué)理論在具體實(shí)踐中不僅可以作為思維視角指導(dǎo)研究設(shè)計(jì)，還可以指導(dǎo)資料分析，預(yù)測(cè)實(shí)踐結(jié)局和解釋分析實(shí)踐效果等[86]。

目前在干預(yù)性研究設(shè)計(jì)中也逐漸開始引入基于真實(shí)世界復(fù)雜系統(tǒng)思維的研究設(shè)計(jì)類型——適應(yīng)性設(shè)計(jì)[91]，在實(shí)施科學(xué)領(lǐng)域比較常用的如序貫多次分組隨機(jī)試驗(yàn)[36]，多階段優(yōu)化策略[92]等，都強(qiáng)調(diào)對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行多階段的優(yōu)化調(diào)整。另外復(fù)雜科學(xué)中的試驗(yàn)性設(shè)計(jì)強(qiáng)調(diào)從小規(guī)模的安全試驗(yàn)開始（Safeto-fail experiment）測(cè)試系統(tǒng)的反饋，通過及時(shí)覺察微弱信號(hào)（Sense week signal），了解試驗(yàn)效果，進(jìn)而進(jìn)一步擴(kuò)大/強(qiáng)化或減少/抑制干預(yù)措施。

4 結(jié)語(yǔ)

實(shí)施科學(xué)不同研究范式的對(duì)比見表1。實(shí)證主義視角關(guān)注實(shí)施策略的有效性，通過各種臨床試驗(yàn)性設(shè)計(jì)，標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)方案和實(shí)施過程，推動(dòng)研究結(jié)果的可復(fù)制性和可推廣性。建構(gòu)主義視角強(qiáng)調(diào)人的作用，通過與知識(shí)的使用者構(gòu)建長(zhǎng)期穩(wěn)定的合作伙伴關(guān)系，推動(dòng)權(quán)力權(quán)衡，促進(jìn)知識(shí)使用者在知識(shí)轉(zhuǎn)化全程有意義的參與，進(jìn)而保障研究成果的相關(guān)性和可持續(xù)性。復(fù)雜科學(xué)視角認(rèn)為健康照護(hù)是一個(gè)復(fù)雜的自適應(yīng)系統(tǒng)，有著非線性、開放性、不確定性、涌現(xiàn)性和自組織性等特點(diǎn)，它需要我們從一個(gè)系統(tǒng)思維的角度看待健康照護(hù)中的實(shí)施問題，接受不確定性帶來的創(chuàng)造性機(jī)遇，深入了解本土情境和組織模式，促進(jìn)知識(shí)使用者實(shí)踐過程中的主體地位等。長(zhǎng)期深入的個(gè)案研究可以作為復(fù)雜科學(xué)視角下開展實(shí)施性研究的方法。

表1 不同哲學(xué)視角下的實(shí)施科學(xué)研究比較Table 1.Comparison of the different philosophical perspectives on implementation research

目前實(shí)施科學(xué)研究已經(jīng)在國(guó)內(nèi)逐漸興起，循證醫(yī)學(xué)的研究者也逐漸認(rèn)識(shí)到生產(chǎn)證據(jù)并不能改變臨床實(shí)踐。臨床實(shí)踐的變革需要研究者和實(shí)踐者的合作，采用科學(xué)的方法促進(jìn)證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化，進(jìn)而改變患者結(jié)局。目前國(guó)際上實(shí)施科學(xué)并沒有一套既定的統(tǒng)一的研究模式。研究者可以參考國(guó)外較為先進(jìn)的研究方法開展實(shí)施性研究，同時(shí)也應(yīng)該跳出方法學(xué)的思維局限，從研究范式和理論視角深度分析臨床實(shí)踐變革。希望本文能夠給國(guó)內(nèi)實(shí)施科學(xué)的研究者提供另一種研究視角。