中藥不合理處方分析及干預(yù)效果評(píng)價(jià)

李曉燕 宋 飛 曾自珍 沈英俊 劉志杰（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院，清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院藥學(xué)部 清遠(yuǎn) 511500）

中藥處方是藥房在調(diào)配藥品和發(fā)藥過(guò)程中的依據(jù)，正確合理的處方對(duì)用藥安全以及醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量都具有重要的意義。為了提高處方的質(zhì)量，保障用藥的安全合理性，中藥處方點(diǎn)評(píng)制度在本機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期開展并在實(shí)踐中不斷完善。我們以2018年不合理處方為參照，對(duì)不合理處方類型進(jìn)行分析并制定改進(jìn)措施，研究采取改進(jìn)措施后的2019年不合理處方情況，探討改進(jìn)效果并對(duì)典型不合理處方進(jìn)行分析。合理用藥是藥學(xué)服務(wù)不變的主題，本文將結(jié)合我院不合理處方分析以及干預(yù)措施，為減少不合理處方張數(shù)、保障臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：處方資料來(lái)源于我院中藥房2018年和2019年全年門診和住院草藥處方單，在日常工作中嚴(yán)格按照制度對(duì)不合理處方進(jìn)行實(shí)時(shí)干預(yù)并填寫中藥不合理處方登記表，每月對(duì)不合理處方登記表內(nèi)容進(jìn)行整理分析。

1.2 方法：中藥處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[1]《處方管理辦法》[2]《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[3]《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》[4]《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[5]等辦法執(zhí)行。將不合理處方分為不規(guī)范和不適宜處方分類記錄，不規(guī)范處方包括未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑煎煮等特殊要求、處方超過(guò)7 d用藥未注明原因、重復(fù)開具相同藥品、未寫臨床診斷或無(wú)中醫(yī)證型、其他用藥不規(guī)范情況；不適宜處方類型包括用量不適宜、用法不適宜、配伍禁忌、遴選的藥品不適宜、診斷與用藥不符、其他用藥不適宜情況。將2018年1—12月以及采取改進(jìn)措施后的2019年全年不合理處方登記表內(nèi)容進(jìn)行分類整理，計(jì)算各類不合理處方的全年總張數(shù)及占總不合理處方張數(shù)的比例，各類型不合理處方減少的張數(shù)和降幅。

2 結(jié)果

2018年全年不合理處方259張，不合理處方類型張數(shù)較多的前三位分別是未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求58張（22.4%），用量不適宜45張（17.4%），處方用藥超過(guò)7 d 40張（15.4%）。采取干預(yù)措施后2019年全年不合理處方107張，較2018年不合理處方減少152張，降幅達(dá)58.7%。相比2018年，2019年不合理處方類型減少?gòu)垟?shù)最多的前三位分別是未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求45張，用量不適宜35張，處方用量超過(guò)7 d 20張。不合理處方類型降幅最多的前三位分別是用量不適宜77.8%，未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求77.6%，重復(fù)開具相同藥品76.0%。各不合理處方類型統(tǒng)計(jì)情況見表1。

表1 中藥房2018年和2019年不合理處方統(tǒng)計(jì)情況

3 干預(yù)措施

3.1 通過(guò)信息系統(tǒng)提示用量超量、配伍禁忌、重復(fù)用藥：臨床醫(yī)生由于每天需要接診大量患者，高負(fù)荷工作難免會(huì)造成精神上的疲勞，對(duì)于一些簡(jiǎn)單的差錯(cuò)可以通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行攔截。在信息系統(tǒng)中對(duì)用法超量、配伍禁忌、重復(fù)用藥等不合理處方進(jìn)行攔截，確認(rèn)后方可通過(guò)，對(duì)于一些有毒中藥超量、含配伍禁忌處方還需要醫(yī)生雙簽名。信息系統(tǒng)的合理使用一方面可減少不合理處方，另一方面減輕藥師的工作負(fù)擔(dān)，對(duì)于保證臨床合理用藥有很顯著的作用。

3.2 每月將處方用藥情況匯總并告知科室，并以書面形式告知醫(yī)生：在實(shí)際工作中，常常會(huì)遇到臨床醫(yī)生不清楚有毒中藥的毒性機(jī)理和安全的用量范圍、易忽視的妊娠禁忌等問(wèn)題。藥師在日常工作中遇到有疑問(wèn)的處方都會(huì)及時(shí)與醫(yī)生溝通，對(duì)干預(yù)成功的不合理處方填寫不合理處方登記表。每月對(duì)科室的不合理用藥情況進(jìn)行匯總分析并報(bào)告，此外還將一些有毒中藥的用量范圍和妊娠禁忌整理出表格供臨床醫(yī)生參考。

3.3 定期參加臨床科室質(zhì)控會(huì)議：定期參加臨床科室質(zhì)控會(huì)議，開展合理用藥的宣教活動(dòng)，現(xiàn)場(chǎng)與醫(yī)生溝通各自領(lǐng)域遇到的問(wèn)題并協(xié)商達(dá)成一致意見。在不合理處方中有一類是因?yàn)檗D(zhuǎn)方造成的，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不同的用藥體系，所以在轉(zhuǎn)方問(wèn)題上我們建議此類處方由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生開具，并在保證臨床效果下盡量參照本機(jī)構(gòu)用藥標(biāo)準(zhǔn)。

4 不合理處方分析

4.1 未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求：此類不合理處方中最常見的是附子未標(biāo)注先煎。根據(jù)《中國(guó)藥典》[6]標(biāo)注附子需先煎、久煎。附子含烏頭堿需久煎水解減毒，若煎法不當(dāng)容易引起中毒。從保證用藥安全、有效的原則出發(fā)，凡烏頭類有毒中藥如煎服均需久煎減毒，若無(wú)充分實(shí)驗(yàn)根據(jù)和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，建議醫(yī)生先煎使用。

4.2 未寫臨床診斷或無(wú)中醫(yī)證型：《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[3]第十七條第十款規(guī)定：開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的，為不規(guī)范處方。臨床診斷是藥師審核醫(yī)生處方合理性的重要依據(jù)，在工作中醫(yī)生只寫病名或證型，甚至不寫診斷的情況常有發(fā)生。中醫(yī)處方審核過(guò)程中，臨床診斷不僅要考慮到病名還需要兼顧證型，特殊情況下如涉及隱私時(shí)可以只寫證型而不寫病名。藥師在工作中應(yīng)加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通以減少此類不合理處方。

4.3 用量不適宜：用量不適宜是不適宜處方中最常見的類型，可分為三種，第一種是臨床醫(yī)生在診斷時(shí)根據(jù)病情的需要增大某一味藥的劑量而忽視藥物過(guò)量可能帶來(lái)的毒副作用，第二種是忽視病例年齡按成人劑量開具的處方，第三種是因計(jì)算機(jī)輸入錯(cuò)誤而開錯(cuò)藥量。如制何首烏使用量30 g，根據(jù)《中國(guó)藥典》[6]標(biāo)注制何首烏的使用量為6～12 g，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)服何首烏及其成方制劑可能有引起肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)，毒副作用主要包括黃疸（皮膚、鞏膜黃染）、尿色變深、惡心、嘔吐、乏力、虛弱、胃痛、腹痛、食欲減退等[7]；吳茱萸9 g，根據(jù)《中國(guó)藥典》[6]注解為吳茱萸辛、苦熱，有小毒，有散寒止痛、疏肝降逆、助陽(yáng)止瀉作用，常用量為2～5 g，因本藥有小毒，有報(bào)道服用過(guò)量會(huì)出現(xiàn)頭痛、暈厥、嘔吐、視物不清等癥狀[8]；一老年患者，方中苦杏仁的用量達(dá)30 g，因苦杏仁有小毒，內(nèi)服時(shí)不宜過(guò)量，建議苦杏仁的用量控制在藥典用量范圍內(nèi)以減少毒副作用；9歲女性患者，主要診斷為感冒，次要診斷咳嗽，方中玄明粉用量為15 g，根據(jù)《中國(guó)藥典》[6]記載，玄明粉內(nèi)服用量為3～9 g，因年齡較小，使用量為15 g可能導(dǎo)致強(qiáng)烈的瀉下作用，與醫(yī)生溝通后改為6 g。為減少此類不合理處方，我們將本中藥房常見有毒中藥用量范圍整理成表格供臨床醫(yī)生參考。此外開錯(cuò)藥量的情況有白芍110 g、茯神1 g、生地黃2 g、炒白芥子1 g、黃芪1 g等。

4.4 用法不適宜：用法不適宜通常是醫(yī)生在開具處方時(shí)忘記勾選或者錯(cuò)誤勾選特殊用法，本院出現(xiàn)的用法不適宜處方有人參后下、炒麥芽沖服、番瀉葉沖服、砂仁先煎，鹿角霜沒(méi)寫先煎、豆蔻沒(méi)寫后下、制附子沒(méi)寫先煎、薄荷沒(méi)寫后下、石膏龍骨牡蠣沒(méi)寫先煎、三七粉沒(méi)寫沖服、人參沒(méi)寫另燉。因醫(yī)生用藥習(xí)慣的不同，有些醫(yī)生對(duì)特殊煎煮的藥材會(huì)提示按常規(guī)法煎煮，為了保證醫(yī)生醫(yī)囑正確執(zhí)行，所以醫(yī)生在開具處方時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按處方要求標(biāo)注藥材的特殊煎法。

4.5 含配伍禁忌：中藥“十八反”、“十九畏”是歷代醫(yī)家長(zhǎng)期用藥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，雖然一些經(jīng)典名方中也出現(xiàn)含配伍禁忌的藥對(duì)，并且現(xiàn)代研究對(duì)配伍禁忌的說(shuō)法不一，但是“十八反”、“十九畏”的用藥經(jīng)驗(yàn)一直流傳至今自有道理[9]，所以我們建議處方醫(yī)生若無(wú)充分實(shí)驗(yàn)根據(jù)和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，不宜配伍應(yīng)用。本機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的配伍禁忌處方有制附子配伍瓜蔞皮、紅參配伍五靈脂等，從保證用藥安全、有效的原則出發(fā)我們建議醫(yī)生修改處方，如果堅(jiān)持使用則應(yīng)雙簽名。

4.6 遴選的藥品不適宜：剖腹產(chǎn)后傷口血腫，處方用藥中包含三棱、莪術(shù)各12 g，因?yàn)槠矢巩a(chǎn)，婦人產(chǎn)后病有亡血傷津、瘀血內(nèi)阻、多虛多瘀的特點(diǎn)，《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》指出“新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)……亡津液，胃燥，故大便難”[10]，這是因新產(chǎn)后生理改變而容易發(fā)生的病證，要避免傷血傷津。選方用藥必須照顧氣血，開郁無(wú)過(guò)耗散，消導(dǎo)必兼扶脾，袪寒不宜過(guò)溫燥，清熱勿過(guò)于苦寒，而三棱與莪術(shù)是活血祛瘀藥中的峻烈藥，《中國(guó)藥典》[6]標(biāo)注三棱、莪術(shù)有破血行氣、消積止痛作用，為了避免傷氣血建議不用此兩藥。如臨床治療需要，建議選用活血祛瘀作用較弱的中藥。

牙痛選用煅石膏。方中用煅石膏與方義不同，在《中國(guó)藥典》[6]中標(biāo)注煅石膏有收濕生肌、斂瘡止血作用，外治潰瘍不斂、濕疹瘙癢、水火燙傷、外傷出血。而生石膏淸熱瀉火，除煩止渴，用于外感熱病、高熱煩渴、肺熱喘咳、胃火亢盛、頭痛、牙痛。因此，建議在選擇此類藥物時(shí)應(yīng)從用藥安全、有效原則出發(fā)，根據(jù)臨床診斷，適宜用生石膏為好。

中醫(yī)診斷為汗病，處方用藥中包含龍骨、牡蠣各30 g，根據(jù)《中國(guó)藥典》[6]標(biāo)注龍骨有平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神、收斂固澀作用；牡蠣平肝潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)，收斂固澀。此患者為汗病，應(yīng)取龍骨、牡蠣收斂固澀之功效，宜選用煅龍骨及煅牡蠣為優(yōu)，以長(zhǎng)于止汗斂汗。從用藥合理性的角度出發(fā)，建議用煅龍骨、煅牡蠣代替龍骨與牡蠣。

4.7 診斷與用藥不符：主要診斷頸椎病，次要診斷主動(dòng)脈硬化。處方用藥為金錢草15 g、醋延胡索20 g、炙甘草6 g、牛膝20 g、炒雞內(nèi)金15 g、車前子10 g、滑石粉15 g等。存在診斷與用藥不符，如果是動(dòng)脈硬化引起的頸椎病變，大多病理因素為陰寒、瘀血、痰濁、氣滯，加之臟腑虧虛、邪氣因虛而聚、阻于脈絡(luò)而見虛實(shí)夾雜之癥。治法以溫陽(yáng)、補(bǔ)虛、活血、化瘀、化濁為主，選方用血府逐瘀湯、瓜蔞薤白半夏湯、左歸飲等。而此方有利尿通淋、清熱排石作用，用于熱淋、石淋病，經(jīng)致電醫(yī)生發(fā)現(xiàn)診斷為系統(tǒng)導(dǎo)入錯(cuò)誤，醫(yī)生改為腎結(jié)石。

5 總結(jié)

隨著近年來(lái)中藥的廣泛應(yīng)用，中藥的化學(xué)成分和藥理作用逐步明晰，對(duì)一些中藥產(chǎn)生不良反應(yīng)的原因、病理基礎(chǔ)、配伍禁忌等都有了比較明確的解釋，為中藥處方點(diǎn)評(píng)提供了理論依據(jù)[11]。電子處方的推行以及醫(yī)院信息系統(tǒng)的不斷升級(jí)，對(duì)不合理處方的自動(dòng)識(shí)別率和攔截率逐漸提高，為中藥處方質(zhì)量提供強(qiáng)大的硬件支撐。目前中藥處方點(diǎn)評(píng)還集中在中藥處方的規(guī)范性上，今后藥學(xué)人員還需不斷提高中醫(yī)藥理論水平，將處方點(diǎn)評(píng)重心放在中藥用藥合理性的點(diǎn)評(píng)上。