減重代謝外科?？谱o(hù)理門診的設(shè)立與效果評價(jià)

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院（210000）李巖 傅巧美 馮麗 單世涵

隨著生活方式的改變，肥胖已成為影響公眾健康的棘手問題，對于肥胖癥的治療除了飲食運(yùn)動管理、內(nèi)科治療外，減重代謝手術(shù)作為目前治療肥胖癥的最有效的外科治療手段[1]，被越來越多的肥胖癥患者所接受。減重代謝手術(shù)是通過外科手術(shù)改建患者胃腸道解剖結(jié)構(gòu)，以減輕患者體質(zhì)量、改善患者代謝紊亂及長期健康狀況的一種手術(shù)類型。但是由于減重代謝手術(shù)帶來的胃腸構(gòu)建結(jié)構(gòu)改變，使患者術(shù)后存在一定的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。此外，也有研究表明[2]術(shù)后患者由于飲食行為不良(尤其飲食失控、暴飲暴食)、術(shù)后治療方案依從性差(飲食、鍛煉、醫(yī)護(hù)建議)和心理功能不良三個方面原因，致使術(shù)后減重效果不佳，所以患者出院后提高其自我管理能力，是降低患者營養(yǎng)不良發(fā)生率，控制體重的重要環(huán)節(jié)，我院自2015年7月開設(shè)減重代謝外科專科護(hù)理門診，對減重手術(shù)術(shù)后患者進(jìn)行全程管理，幫助術(shù)后患者養(yǎng)成良好的生活方式，促進(jìn)健康，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用歷史性對照研究方法，隨機(jī)選取2014年1月1日～2014年6月31日行減重代謝術(shù)后患者共37例為對照組，2016年1月1日～2016年6月31日行減重代謝術(shù)后患者共38例為實(shí)驗(yàn)組，所有患者愿意參加本研究。對照組年齡在20～63歲，平均（39.12±12.49）歲；性別：男16例，女21例；文化程度：初中10例，高中12例，大專及以上15例；術(shù)前體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）在28.4～54.1kg/m2，平均（36.2±8.1）kg/m2；術(shù)前合并有高血壓病15例、2型糖尿病18例、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征23例、高脂血癥21例、嚴(yán)重心功能不全（心臟射血分?jǐn)?shù)25%～36%）1例、嚴(yán)重肺功能不全（血氧飽和度88%～92%）1例。實(shí)驗(yàn)組年齡在19～64歲，平均（37.68±13.46）歲；性別：男18例，女20例；文化程度：初中7例，高中14例，大專及以上17例；術(shù)前BMI在29.8～54.2kg/m2，平均（35.2±9.3）kg/m2；術(shù)前合并有高血壓病13例、2型糖尿病15例、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征20例、高脂血癥22例、嚴(yán)重心功能不全（心臟射血分?jǐn)?shù)25%～36%）1例、嚴(yán)重肺功能不全（血氧飽和度88%～92%）2例。所有患者均簽署由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的患者知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

附表1 兩組患者術(shù)后復(fù)診率結(jié)果比較[例(%)]

附表2 兩組術(shù)后患者復(fù)查情況比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者到減重代謝門診就診，單純接受醫(yī)生診療，時(shí)間為正常周四門診時(shí)間。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 患者到減重代謝門診就診經(jīng)醫(yī)生診療后，至減重代謝外科?？谱o(hù)理門診就診，接受專科護(hù)士提供的護(hù)理干預(yù)。（1）診室的設(shè)置：減重代謝外科護(hù)理專科門診設(shè)在減重代謝外科門診隔壁,方便醫(yī)護(hù)轉(zhuǎn)診，周四正常門診時(shí)間開診，診室內(nèi)備筆記本一臺（記錄患者各種復(fù)查資料）、減重代謝術(shù)后健康教育手冊、食物模型、血壓計(jì)、體重身高測量儀、血糖儀、人體成分分析儀。（2）出診護(hù)士資質(zhì)：減重代謝外科護(hù)理?？崎T診出診護(hù)士資質(zhì)：①胃腸外科專科護(hù)士；②糖尿病?？谱o(hù)士；③減重代謝個案管理師。（3）減重代謝外科?？谱o(hù)理門診工作內(nèi)容：①制定隨訪計(jì)劃：發(fā)放隨訪計(jì)劃手冊：內(nèi)容包括：a.隨訪時(shí)間：術(shù)后1、3、6、9、12個月至門診復(fù)查，如若出現(xiàn)不良反應(yīng)、減重效果不佳，體重反彈、血糖控制不佳及其他嚴(yán)重的營養(yǎng)并發(fā)癥的出現(xiàn)，可及時(shí)前來復(fù)診；b.患者的基本情況：一般資料、體重、BMI、飲食與運(yùn)動的情況；c.營養(yǎng)調(diào)查：消化道癥狀、食物不耐受、營養(yǎng)素缺乏癥狀調(diào)查；營養(yǎng)素補(bǔ)充劑調(diào)查；d.檢查：體格檢查、人體成分、腹部B超、骨密度等；e.檢驗(yàn)項(xiàng)目：營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：生化（TP、Alb、TG、TC、Ca、K、Na、P、Cl）、前白蛋白/轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清鎂、血清葉酸測定、血清維生素B12測定、同型半胱氨酸、血清鐵、血清鐵蛋白、尿碘、維生素B1測定、維生素A測定、鋅、銅、硒等，血糖相關(guān)指標(biāo)：餐前、餐后c肽，糖化血紅蛋白，糖耐量測定；f.治療：根據(jù)隨訪結(jié)果，為患者制定個性化的飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)素補(bǔ)充方案；g.心理狀況調(diào)查。②飲食指導(dǎo)：發(fā)放減重代謝術(shù)后健康教育手冊，利用人體成分分析儀測量患者的基礎(chǔ)代謝率，根據(jù)患者基礎(chǔ)代謝率確定患者每天的能量攝入，教會患者應(yīng)用手測量方法[3]，測量出每天所需食物量，合理搭配，根據(jù)患者術(shù)后的飲食原則，加工成適合患者的食物性狀。③運(yùn)動指導(dǎo)：結(jié)合減重代謝術(shù)后健康教育手冊，指導(dǎo)患者出院回家后每天堅(jiān)持有氧運(yùn)動30分鐘，每周至少150min，目標(biāo)300min[4]，有氧運(yùn)動方式：慢跑、快走、游泳、瑜伽等。④心理指導(dǎo)：發(fā)放焦慮自評量表(SAS)，對減重代謝術(shù)后患者進(jìn)行焦慮評分，了解患者的焦慮情況。減重代謝手術(shù)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)胃腸道持續(xù)性功能紊亂，飲食習(xí)慣也發(fā)生巨大改變，再加上會擔(dān)心自己術(shù)后血糖控制不理想，擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥等，從而導(dǎo)致患者煩躁不安等、焦慮等心理功能不良的出現(xiàn)。心理功能不良又是術(shù)后情緒化飲食、隨訪依從性差發(fā)生或惡化的重要因素[5]，所以術(shù)后要重視患者的心理狀況。建立微信群，加強(qiáng)患者之間，患者與醫(yī)護(hù)人員之間的交流，關(guān)心、支持，并給予尊重患者；同伴教育：邀請手術(shù)后恢復(fù)良好的患者，安排同一復(fù)診時(shí)間，與心理功能不良的患者溝通、交流，并給予指導(dǎo)，幫助這些患者克服焦慮、擔(dān)心的心理；同時(shí)要積極耐心的回答患者出現(xiàn)的各種康復(fù)問題，詳細(xì)全面；幫助患者找出減重不理想的原因，有針對性地提出合理的改進(jìn)措施，從而增加患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感，利于治療和恢復(fù)。⑤建立醫(yī)護(hù)患交流平臺：平臺里包括醫(yī)護(hù)人員、個案管理師、患者及家屬，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患、護(hù)患、患患之間的交流溝通，同時(shí)提醒患者復(fù)診的時(shí)間，督促患者及時(shí)復(fù)診，并監(jiān)督患者改變不良的飲食及生活習(xí)慣。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后1、3、6、9、12個月分別觀察患者術(shù)后復(fù)診率：觀察患者按時(shí)復(fù)診的情況。

1.3.2 術(shù)后3、6、12個月觀察患者術(shù)后：①術(shù)后營養(yǎng)并發(fā)癥：觀察患者術(shù)后出現(xiàn)貧血、脫發(fā)及營養(yǎng)不良等情況。②體重降幅：觀察患者每次復(fù)查的體重比上次復(fù)查時(shí)體重的下降情況。③焦慮評分。采用焦慮自評量表(SAS)評估兩組患者的焦慮情緒情況，該量表共20個條目，采用4級評分法，范圍0～80分，≥50分表示有焦慮情緒，分?jǐn)?shù)越高，焦慮情緒越嚴(yán)重[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS17.0軟件分析，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用重復(fù)測量方差分析或單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果取雙（2-sided）值，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后復(fù)診率結(jié)果比較 見附表1。

2.2 兩組術(shù)后患者復(fù)查情況比較 見附表2。

3 討論

減重代謝?？谱o(hù)理門診可提高術(shù)后患者的復(fù)診率，改善術(shù)后減重效果，確保了患者的安全。減重手術(shù)只是患者減重的第一步，并非一勞永逸，而出院后的家庭康復(fù)才是患者減重效果的重點(diǎn)，每周一次的?？谱o(hù)理門診，為出院患者提供了更好的延伸護(hù)理。

3.1 減重代謝外科專科護(hù)理門診可以提高術(shù)后患者后期的復(fù)診率，降低術(shù)后患者后期焦慮的發(fā)生，由附表1可知，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后6、9、12個月的復(fù)診率均高于對照組（P ＜0.05），而術(shù)后1、3個月的復(fù)診率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。由附表2可知，兩組患者術(shù)后6、12個月焦慮評分低于對照組（P ＜0.05），而術(shù)后3個月術(shù)后患者焦慮評分（P ＞0.05）。分析原因，術(shù)后早期，由于手術(shù)導(dǎo)致的胃構(gòu)建的改變，導(dǎo)致患者胃容量縮小，食欲下降，且術(shù)后體重的迅速下降，貧血、脫發(fā)、食欲下降等營養(yǎng)并發(fā)癥的逐漸出現(xiàn)，加上對飲食、運(yùn)動等生活習(xí)慣改變的不適應(yīng)，使其對術(shù)后的恢復(fù)存在一定的擔(dān)憂，更加需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，所以早期兩組患者的依從性較好，因此，復(fù)診率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而實(shí)驗(yàn)組即使予患者進(jìn)行?？谱o(hù)理門診干預(yù)，但患者首次遇到時(shí)，不免還是會產(chǎn)生焦慮等心理功能不良的表現(xiàn)，所以術(shù)后3個月實(shí)驗(yàn)組患者的焦慮評分相較于對照組并無明顯差異。隨著時(shí)間的推移，越來越多的患者適應(yīng)了術(shù)后的改變，也了解了術(shù)后康復(fù)知識，復(fù)診的意愿下降，依從性也變差，而實(shí)驗(yàn)組通過參加減重代謝專科護(hù)理門診，經(jīng)過護(hù)士的指導(dǎo)，為其提供更詳細(xì)的、個性化的康復(fù)指導(dǎo)，有針對性地解決其問題，使其能夠更好地保持減重效果，增加了其對醫(yī)護(hù)人員的信任，從而更加愿意按時(shí)復(fù)診，同時(shí)通過專科護(hù)理門診，患者對減重代謝術(shù)后的康復(fù)知識掌握更加透徹，并能很好地應(yīng)對并發(fā)癥的發(fā)生，從而使患者的焦慮情緒也得到了改善。

3.2 減重代謝外科?？谱o(hù)理門診可以降低術(shù)后遠(yuǎn)期的營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率，增加體重降幅。由附表2可知，患者術(shù)后12個月營養(yǎng)性并發(fā)癥發(fā)生率、體重降幅與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），而術(shù)后3、6個月比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；原因可能與術(shù)后6個月時(shí)間相對較短，且患者術(shù)后早期體重的下降主要是因?yàn)闇p重代謝手術(shù)本身帶來的減重效果，所以實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后6個月之內(nèi)營養(yǎng)性并發(fā)癥的發(fā)生率、體重降幅無明顯優(yōu)勢；隨著時(shí)間的推移，減重代謝外科?？谱o(hù)理門診的優(yōu)點(diǎn)就體現(xiàn)出來了，通過?？谱o(hù)理門診的干預(yù)，提高了患者的自我管理能力，幫助患者養(yǎng)成科學(xué)的飲食行為、提高術(shù)后治療方案的依從性和糾正不良的心理功能，從而預(yù)防患者術(shù)后營養(yǎng)性并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，予以干預(yù)、改善甚至治愈并發(fā)癥。此外，減重代謝外科?？谱o(hù)理門診，提高了醫(yī)護(hù)人員對患者的監(jiān)管能力，加強(qiáng)了護(hù)患、醫(yī)患間的溝通，提高了患者對醫(yī)護(hù)人員的信任度，也是患者對減重代謝手術(shù)的相關(guān)知識理解得更加透徹，所以術(shù)后12個月，實(shí)驗(yàn)組患者的營養(yǎng)性并發(fā)癥的發(fā)生率、體重降幅較對照組有明顯優(yōu)勢。

4 結(jié)語

減重代謝手術(shù)術(shù)后患者，由于缺乏科學(xué)規(guī)范的管理和營養(yǎng)指導(dǎo)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列術(shù)后并發(fā)癥，如傾倒綜合征、脫發(fā)、貧血、減重失敗等，甚至需要再次手術(shù)，直接影響了患者的生活質(zhì)量甚至危及患者的生命[7]，通過開設(shè)減重代謝外科護(hù)理?？崎T診由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)及嫻熟護(hù)理技能的高學(xué)歷、高職稱的?？谱o(hù)士為患者提供個性化、專業(yè)的、延續(xù)的護(hù)理支持，提高患者的依從性，增強(qiáng)患者自我管理的能力，預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，盡早采取干預(yù)，從而起到降低相關(guān)代謝指標(biāo)，減少營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生和控制體重的作用。

通過設(shè)立減重代謝外科護(hù)理專科門診可滿足就診患者多元化的需求，提升了?？谱o(hù)理質(zhì)量，延伸護(hù)理服務(wù)，同時(shí)也減輕了住院部的壓力。然而，由于減重代謝手術(shù)的患者往往合并內(nèi)分泌的疾病，并且病情復(fù)雜，由于護(hù)理專業(yè)的局限性，不能對患者做到綜合全面的評估，從而使患者得不到多方面的康復(fù)建議，所以，在未來減重代謝術(shù)后患者的長期隨訪中，可以探討多學(xué)科的門診模式，包括營養(yǎng)師、心理醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、康復(fù)師等多個學(xué)科的醫(yī)生，從各個?？频慕嵌葞椭颊叻治鰡栴}、解決問題，從而使患者達(dá)到最佳的減重效果。