他克莫司、環(huán)磷酰胺分別聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療兒童狼瘡性腎炎的效果觀察

河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（453000）邢二慶

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種累及自身抗體及多種系統(tǒng)器官的自身免疫性疾病。當(dāng)SLE導(dǎo)致腎臟損害時(shí)為狼瘡性腎炎（SLEN），兒童患者多發(fā)于4～14歲，女性多于男性，可分為孤立性血尿或蛋白尿型、急性腎炎型、腎病綜合征型、急進(jìn)性腎炎型、慢性腎炎型、腎小管間質(zhì)損害型及亞臨床型[1]。常用治療藥物有糖皮質(zhì)激素類、細(xì)胞毒類藥物、硫唑嘌呤類等，其中糖皮質(zhì)激素藥物主要有地塞米松、潑尼松、醋酸潑尼松等，有研究[2]指出潑尼松能有效改善發(fā)熱情況，還能穩(wěn)定肝功能。本研究選取350例患兒，進(jìn)一步對比分析他克莫司、環(huán)磷酰胺分別聯(lián)合醋酸潑尼松龍乳膏治療SLEN的療效，具體討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取腎臟風(fēng)濕科2016年6月～2019年6月收治的350例SLEN兒童患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（n=175）與B組（n=175），其中，A組男81例，女94例，平均年齡5～15（8.42±2.07）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）20～25（22.46±1.87）kg/m2；B組男78例，女97例，平均年齡5～16（8.65±2.24）歲，平均BMI為21～26（23.17±2.12）kg/m2，兩組性別比、BMI等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SLEN診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡4～16歲，男女不限；③患兒家屬同意此次治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對研究中藥物禁忌或過敏；②有嚴(yán)重潰瘍、精神障礙等疾??；③有骨髓抑制、心功能不全等。

1.3 治療方法 入院后均給予醋酸潑尼松龍乳膏（國藥準(zhǔn)字H31021882，上海通用藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格10g∶50mg）取適量外涂治療，每日2～3次。A組再接受他克莫司膠囊（國藥準(zhǔn)字H20083943，國藥集團(tuán)川抗制藥有限公司，規(guī)格1mg）空腹口服，早晚各1次，每次1～2粒，溫水送服。B組接受環(huán)磷酰胺片（國藥準(zhǔn)字H22022673，通化茂祥制藥有限公司，規(guī)格50mg）口服，每日4mg，連續(xù)服用2周，休息1周后重復(fù)。兩組療程均為6周。

1.4 觀察指標(biāo) ①評(píng)估兩組患兒治療后總緩解率，療效標(biāo)準(zhǔn)[4]包括完全緩解：臨床癥狀消失，疾病指標(biāo)消失；部分緩解：臨床癥狀逐漸消退，血尿、蛋白尿等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)下降；無效：臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無改善或惡化。②于治療前后抽取患者外周靜脈血，高速離心后分離血清并測定免疫指標(biāo)，如免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4及C反應(yīng)蛋白（CRP）。③于治療前后取患者空腹血液，測定腎功能指標(biāo)水平，如血肌酐、尿素氮、腎小球?yàn)V過率，分別用Taffe法、尿素酶法、血肌酐計(jì)算法。④記錄兩組患兒治療期間不良反應(yīng)情況，包括頭痛失眠、惡心嘔吐、腹瀉便秘。

1.5 利用統(tǒng)計(jì)學(xué) 收集數(shù)據(jù)利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0處理和分析，計(jì)量數(shù)據(jù)如年齡、免疫功能指標(biāo)、腎功能水平等，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)如總有效率、不良反應(yīng)率等用例數(shù)(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組總緩解率 治療后A組總緩解率為88.00%，顯著高于B組的80.57%，差異有顯著性意義(P＜0.05)。

2.2 比較兩組免疫指標(biāo) 兩組治療前IgG、IgA、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4及CRP無明顯意義（P＞0.05），治療后均改善(P＜0.05)，且A組優(yōu)于B組，差異明顯(P＜0.05)，見附表1。

2.3 比較兩組腎功能指標(biāo) 兩組治療前血肌酐、尿素氮、腎小球?yàn)V過率比較無明顯差異（P＞0.05），治療后均改善，A組優(yōu)于B組，具有明顯意義(P＜0.05)，見附表2。

2.4 比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組均有頭痛失眠、惡心嘔吐、腹瀉便秘發(fā)生，A組不良反應(yīng)率為17.71%（31/175），B組不良反應(yīng)率為19.43%（34/175），兩組比較無差異（P＞0.05）。

3 討論

SLEN臨床癥狀主要表現(xiàn)在腎，可有血尿、蛋白尿、水腫等癥狀，能影響全身器官系統(tǒng)的正常運(yùn)行，也可同時(shí)出現(xiàn)多器官系統(tǒng)異常。糖皮質(zhì)激素，又稱腎上腺皮質(zhì)激素，其本質(zhì)是人體腎上腺皮質(zhì)分泌的甾體激素，一般用于某些抗生素或消炎藥物治療不理想的病癥，如重癥急性呼吸綜合征（SARS）、敗血癥等，由于其具有調(diào)節(jié)糖、脂肪及蛋白質(zhì)合成代謝的作用，所以能有效控制糖代謝活性從而達(dá)到抗炎目的[5]。醋酸潑尼松龍是較為常見的腎上腺皮質(zhì)激素藥物，具有抗炎、免疫抑制及抗毒作用，能控制免疫反應(yīng)及過敏反應(yīng)，減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞的數(shù)量，削弱免疫球蛋白與受體的結(jié)合能力，從而抑制白介素合成與釋放，降低T淋巴細(xì)胞向母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，高強(qiáng)度發(fā)揮保護(hù)機(jī)體的作用，減輕細(xì)胞損傷等炎癥表現(xiàn)[6]，一般用于治療過敏性或自身免疫性炎癥性疾病，如紅斑狼瘡、腎病綜合征、血小板減少性紫癜等。

附表1 兩組免疫指標(biāo)比較

附表1 兩組免疫指標(biāo)比較

注：與同組治療前相比，#P＜0.05；與B組相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 IgG（g/L） IgA（g/L） 補(bǔ)體C3（g/L） 補(bǔ)體C4（g/L） CRP（mg/L）A組 175 治療前 20.18±4.02 6.32±1.24 0.62±0.13 0.16±0.04 9.85±1.97治療后 11.65±2.32#* 2.64±0.52#* 2.01±0.45#* 0.32±0.07#* 4.37±1.02#*B組 175 治療前 20.25±4.15 6.28±1.18 0.67±0.12 0.15±0.03 9.78±1.95治療后 15.52±3.22# 4.21±0.84# 1.24±0.23# 0.25±0.05# 6.36±1.32#

附表2 兩組腎功能指標(biāo)比較

附表2 兩組腎功能指標(biāo)比較

注：與同組治療前相比，#P＜0.05；與B組相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 血肌酐（μmol/L） 尿素氮（mmol/L） 腎小球?yàn)V過率（ml/min）A組 175 治療前 110.23±22.12 8.64±1.75 72.86±14.38治療后 57.61±11.38#* 4.23±0.83#* 92.13±18.54#*B組 175 治療前 110.08±22.04 8.57±1.71 72.29±14.06治療后 78.25±14.93# 6.04±1.22# 80.27±15.79#

環(huán)磷酰胺是免疫制劑，臨床上一般用于腫瘤化療，由于其具有免疫抑制作用，可聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療SLE[7]，但環(huán)磷酰胺副作用較多，如骨髓抑制、消化道反應(yīng)、膀胱炎等，需要要定期復(fù)查患者血常規(guī)、尿蛋白、肝腎功能等指標(biāo)，才能有效避免副作用發(fā)生，由于糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療容易導(dǎo)致肝功能異常等并發(fā)癥，使患者無法耐受從而停止治療，對患者康復(fù)帶來了不便。他克莫司作為新型鈣調(diào)磷酸酶抑制，具有高效的免疫抑制作用，能夠抑制足細(xì)胞鈣神經(jīng)蛋白A亞基a亞型(CnAa)的表達(dá)，同時(shí)提高足細(xì)胞結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性并保護(hù)足細(xì)胞，減少蛋白尿的形成[8]，可用于治療腎病綜合征，同時(shí)還具有活化T細(xì)胞因子的抑制作用，阻斷磷酸化，從而減少B細(xì)胞分泌自身抗體[9]，可用于治療腎小球疾病，其免疫抑制作用已被證實(shí)是臨床上較強(qiáng)的一類藥物，故他克莫司對免疫功能異常、腎功能不全等疾病具有顯著療效，且安全性高、毒副作用小[10]，有報(bào)道[11][12]顯示他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療SLE具有顯著功效。

本研究顯示，通過治療觀察，發(fā)現(xiàn)A組總緩解率高于B組，兩組免疫指標(biāo)、腎功能水平均改善，A組優(yōu)于B組，表明他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素療效明顯，對疾病癥狀、免疫功能、腎功能的改善更有利，這與徐曉娟[13]的研究結(jié)果一致；兩組均有不良反應(yīng)發(fā)生，但A組發(fā)生率略低于B組，說明他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療的安全性較高，陳亞然[14]的研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，需要注意的是在服用他克莫司期間若有腎功能突發(fā)異常情況，應(yīng)減少其服用劑量或暫停用藥?；谝陨戏治?，認(rèn)為他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療兒童SLEN能有效改善免疫功能及腎功能水平，臨床優(yōu)勢明顯，值得臨床推廣運(yùn)用。