動靜脈內(nèi)瘺成熟的關(guān)鍵因素分析

天津市黃河醫(yī)院（300110）張立偉

根據(jù)Irish等人的觀察[1]，血管阻塞或不成熟病例占動靜脈內(nèi)瘺（AVF）首次失敗病例的20%～54%。以前的研究表明，低體重指數(shù)（BMI）、低齡、男性、沒有周圍血管疾病（PVD）和糖尿病會提高動靜脈內(nèi)瘺成熟率。通過構(gòu)建更全面的涉及到內(nèi)瘺有效發(fā)育相關(guān)因素的圖表是有可能改善血管通路預(yù)后的。因此，外科醫(yī)生們要面對風(fēng)險因素分類不同的挑戰(zhàn)和決定使用哪些參數(shù)來評估內(nèi)瘺發(fā)育成功的可能性。這篇文獻綜述的目的是討論病人因素與血液標志物在動靜脈內(nèi)瘺發(fā)育中的作用。

1 對象與方法

與AVF成熟的相關(guān)因素：多種因素參與動靜脈瘺功能的成熟，如年齡、性別和血液標志物。附表顯示晚期腎功能衰竭患者AVF成熟的相關(guān)因素。

①年齡。老年人可能患糖尿病和周圍血管疾病的風(fēng)險更大。研究中所涉及的“老年人”定義范圍是指從50～70歲，討論只是涉及到腕關(guān)節(jié)動靜脈瘺。老年人通暢的動靜脈瘺和年輕人的動靜脈瘺做了對比研究。研究了90個經(jīng)歷過血管通路手術(shù)的終末期腎病病人，特別是橈動脈內(nèi)膜平均厚度對橈頭動靜脈瘺早期失效的影響，揭示了高齡、高的AVF成熟失敗率和內(nèi)膜平均厚度之間的聯(lián)系。較大的血管內(nèi)膜平均厚度的結(jié)果是血管丟失彈性和管腔狹窄，導(dǎo)致動脈硬化性增高。Lok等人[2]進行了一項單中心的對超過440例動靜脈內(nèi)瘺的回顧性分析，該研究比較了不同年齡組AVF的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺的建立不應(yīng)該受到年齡影響。其他研究結(jié)果也表明首次內(nèi)瘺通暢率與年齡之間沒有關(guān)系。因此，AVF成功與年齡之間的關(guān)系程度是不明確的，也沒有確定的結(jié)論可以借鑒。

②性別。研究現(xiàn)在質(zhì)疑傳統(tǒng)結(jié)論即男性的血管直徑大于女性。在血液透析的研究中，女性的性別被確定為移植血管瘺使用而不是作為動靜脈內(nèi)瘺使用的一個顯著的預(yù)測因子，而且沒有具體的證據(jù)表明AVF通暢的性別差異。此外meta分析表明，橈頭動靜脈瘺一年期通暢率和成熟率在男性和女相是相似的[3]。

③凝血因子。Chang等人[4]觀察到巨噬細胞和淋巴細胞浸潤在阻塞的AVF的血管里面，引起炎癥活動大大增加。內(nèi)皮細胞在預(yù)防血栓形成、調(diào)節(jié)凝血和脂質(zhì)轉(zhuǎn)運起著至關(guān)重要的作用。動脈粥樣硬化會導(dǎo)致血管內(nèi)皮破裂，使血小板聚集在內(nèi)皮細胞表面而啟動凝血。這可能潛在的演變?yōu)檠茏枞?。當?nèi)皮退化時，內(nèi)皮細胞產(chǎn)生釋放多種物質(zhì)，包括纖溶酶原激活或抑制劑-1、von Willebrand因子、血栓素A2、纖維蛋白原和組織因子，這些物質(zhì)可以用作內(nèi)皮細胞破壞程度的指標[5]。進行系統(tǒng)回顧以確定輔助藥物治療對診斷為ESRD患者內(nèi)瘺和移植內(nèi)瘺通暢比率的影響。該回顧包括10個使用抗血栓藥物治療或抗血小板藥物如噻氯匹定、阿司匹林、雙嘧達莫和氯吡格雷隨機對照試驗，來預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺的阻塞。結(jié)果顯示抗血小板藥物包括噻氯匹啶、阿司匹林和氯吡格雷產(chǎn)生了積極的影響。這就提示動靜脈內(nèi)瘺患者應(yīng)用抗血小板藥物是可行的。

④血脂。血脂在動靜脈內(nèi)瘺成熟中扮演的角色仍然大部分不明。Kirkpantur等人[6]對99例患者進行了三年的回顧性研究來分析血脂與內(nèi)瘺血栓形成之間的聯(lián)系。研究結(jié)果顯示內(nèi)瘺血栓形成的患者血清膽固醇和甘油三酯水平與那些內(nèi)瘺有功能的患者是相似的。尿毒癥血脂異常典型的特點包括高甘油三酯水平，高密度脂蛋白減少，膽固醇的總濃度降低。為了分析藥物或因素對動靜脈內(nèi)瘺通暢的影響，開展了一項包括60例自體動靜脈內(nèi)瘺病人的長期病例對照研究。平均隨訪時間25個月。研究結(jié)果顯示，服用葉酸和他汀類藥物的患者2年內(nèi)瘺通暢率比那些沒有應(yīng)用抑制素治療的（71.5% vs 39.1%）改善了[7]。

附表 影響動靜脈內(nèi)瘺成熟的因素（AVF）

⑤靜脈直徑。內(nèi)皮功能與動脈和靜脈重塑相關(guān)，由基本血流動力學(xué)原理決定。隨著更多的血液通過動靜脈瘺肢體流出，與血流速度和管腔直徑成比例的血管壁剪切力將上升。從理論上講，這將導(dǎo)致靜脈擴張而使剪切力正?；?。通過動靜脈瘺的血液流速和靜脈直徑之間高度相關(guān)，表明血液流速是確定最終靜脈直徑大小一個主要的決定因素。血管重塑的可能性很大程度上取決于血流動力學(xué)刺激、內(nèi)皮源性介質(zhì)、血管的基線剛度。Khavanin等人[8]對96例利用自體動靜脈內(nèi)瘺血液透析的病人樣本進行了橫斷面研究，以確定血管直徑和成熟動靜脈瘺的關(guān)系。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)了靜脈直徑（平均靜脈直徑2.40mm）與內(nèi)瘺發(fā)育成功率的關(guān)系；然而，沒有觀察到內(nèi)瘺成熟與動脈直徑（動脈直徑平均值為2.57mm）類似的聯(lián)系。

⑥糖尿病。Aronson等人[9]指出，患有糖尿病患者的新陳代謝改變可以表現(xiàn)為血栓前狀態(tài)，內(nèi)皮損傷，解除束縛的生長因子和增加的細胞外基質(zhì)沉積。炎癥可能參與了動靜脈內(nèi)瘺狹窄及血栓形成的初始發(fā)展階段。對31例動靜脈內(nèi)瘺患者進行回顧性研究來識別能夠影響動靜脈內(nèi)瘺重塑的因素。結(jié)果表明糖尿病是靜脈重塑一個重要的負面的預(yù)測因子。內(nèi)皮功能障礙可導(dǎo)致血管舒張和收縮物質(zhì)之間的不均衡，該物質(zhì)由內(nèi)皮細胞或一般內(nèi)皮細胞活動產(chǎn)生。內(nèi)皮功能障礙可能是一些疾病發(fā)病機制的一部分，包括糖尿病、高血壓或高膽固醇血癥。內(nèi)皮功能障礙也可由環(huán)境因素引起，如暴露在污染的空氣中和吸煙草制品。內(nèi)皮細胞功能異常表現(xiàn)為一氧化氮生成減少、血小板聚集增強和抗凝特征。所有這些方面在糖尿病患者血管問題的發(fā)生如動脈粥樣硬化都發(fā)揮了作用。

⑦高血壓。在動靜脈內(nèi)瘺用于血液透析通路的情況下，血管血栓形成是決定動靜脈內(nèi)瘺失敗的主要因素。Ku等人[10]招募了43名等待造瘺的透析前患者，用超聲檢查測量的方法首次比較尿毒癥患者、單純的高血壓患者和健康受試者的血管內(nèi)膜中層厚度。研究結(jié)果指出術(shù)前多普勒超聲顯像對內(nèi)膜中層厚度測量與組織學(xué)測量顯著相關(guān)，更重要的是在維持透析一年的時間里就會發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺血栓形成和功能不全。同樣，對225例患者進行了單中心交叉截面研究來評價踝臂壓力指數(shù)（ABPI）＜0.9和血管通路失敗的關(guān)系。研究的結(jié)果表明，ABPI是周圍血管病的可靠指標和在校正其他變量后與血管通路失敗顯著相關(guān)。然而，研究對象只是一個地區(qū)醫(yī)院，且研究是觀察性的。因此，它容易受到選擇偏倚的影響。

⑧吸煙。Wetzig等人[11]早前曾表示接受血液透析的吸煙者表現(xiàn)出或早或晚動靜脈內(nèi)瘺失敗患病率增加。結(jié)果中觀察到的差異可能是因為在以前和現(xiàn)在吸煙者中早期的外周血管損傷可以引發(fā)嚴重的動靜脈瘺梗阻。Ozdemir等人[12]研究了吸煙和血嗜酸性粒細胞計數(shù)在動靜脈內(nèi)瘺成熟上的影響。這項橫斷面研究包括141名晚期腎功能衰竭患者。檢測到60例有動靜脈內(nèi)瘺血栓形成，與此相反，81例患者沒有血栓形成。這個研究結(jié)果有力地表明吸煙與血中嗜酸性粒細胞含量高是有關(guān)聯(lián)的，對動靜脈內(nèi)瘺失敗能起到一定的作用。這項研究的一個局限是回顧性的，并且它僅限于一個中心。

⑨肥胖?；加蠩SRD的肥胖患者同時也診斷為2型糖尿病的患者正在不斷增長。這組患者由于易患動脈硬化，厚的脂肪組織影響前臂血管的延伸，AVF失敗的發(fā)病率較高。肥胖使適合做瘺的血管位置加深，這也增加了實施靜脈切開的難度。女性、周圍血管病、黑人、肥胖患者和老年患者內(nèi)瘺的普及率較低。在肥胖患者中，動靜脈內(nèi)瘺保存長期率較低，通常是由早期血管血栓形成所致，血栓被認為是從早前肌內(nèi)膜增生退化而來，導(dǎo)致早期血管狹窄。這一理論通過高胰島素血癥與高水平血清白介素-6、早前的肌內(nèi)膜增生和血液透析患者血管血栓形成發(fā)生率的增加之間的聯(lián)系得到了證實。白介素-6刺激產(chǎn)生C-反應(yīng)蛋白和在肥胖患者中已經(jīng)記錄到了高水平的C-反應(yīng)蛋白。另一個研究表明C-反應(yīng)蛋白有助于促進肌內(nèi)膜增生的進程，它給肥胖患者提供了在動靜脈內(nèi)瘺高失敗率的進一步證據(jù)。

⑩透析。應(yīng)用臨時性中心靜脈導(dǎo)管開始透析治療的患者可能損害內(nèi)瘺通暢率和瘺口成熟度。如果患者開始透析治療時內(nèi)瘺還沒有成型，可以利用臨時性中心靜脈導(dǎo)管進行血液透析治療。這可能導(dǎo)致形成許多并發(fā)癥，如血流不足，血腫形成，循環(huán)系統(tǒng)血栓形成或衰竭、纖維化、血管壁損傷和菌血癥。以前的研究證實了在AVF建立前與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，并報告靜脈血栓形成率高達58%，頭靜脈和貴要靜脈對血栓形成具有易感傾向。

2 結(jié)果和討論

成功的血管通路是成功血液透析的基礎(chǔ)。確定血管通路的合適類型對于使內(nèi)瘺成熟最大化且避免手術(shù)修復(fù)具有重要意義。遺憾的是，目前沒有一致的標準可以應(yīng)用在動靜脈內(nèi)瘺建立之前。外科醫(yī)生只能依靠臨床判斷和其他調(diào)查參數(shù)包括在內(nèi)瘺成功成熟起重要作用的術(shù)前二維掃描。雖然沒有達成一致意見，但動靜脈內(nèi)瘺（而不是移植血管瘺）是推薦的血液透析的通路，因為和動靜脈內(nèi)瘺比較移植血管瘺有3.8倍的可能性需要進行血栓切除術(shù)，且3倍以上的可能性需要通路干預(yù)。需要進一步調(diào)查研究來確定如何預(yù)測、預(yù)防或治療動靜脈內(nèi)瘺成熟失敗。