情境模擬案例教學(xué)法對五年制高職護(hù)生護(hù)理倫理決策能力的影響

朱磊，張志斌，牛倩

（1.無錫衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，江蘇 無錫214028；2.常州衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，江蘇 常州213002）

護(hù)理倫理決策能力是指在臨床護(hù)理工作中，面對臨床倫理困境時，護(hù)士在護(hù)理倫理理論、原則和規(guī)范等指導(dǎo)下，做出恰當(dāng)?shù)?、符合倫理的決策的能力[1]。護(hù)理倫理決策能力已成為新世紀(jì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生應(yīng)具備的核心能力之一[2]。 具備良好護(hù)理倫理決策能力是成為一名合格護(hù)士的前提[3]，著力培養(yǎng)護(hù)生護(hù)理倫理決策能力是護(hù)理教學(xué)發(fā)展的新趨勢[4]。 目前對于護(hù)理倫理決策能力的研究多集中于現(xiàn)狀調(diào)查[5－9]，培養(yǎng)類的干預(yù)性研究較少。 本研究采用情境模擬案例教學(xué)法對五年制高職護(hù)生進(jìn)行護(hù)理倫理決策能力的培養(yǎng)，取得較好的教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 “護(hù)理倫理”課程學(xué)習(xí)內(nèi)容及課程標(biāo)準(zhǔn) “護(hù)理倫理”課程共32 學(xué)時，通過本課程的學(xué)習(xí)，使護(hù)生能夠掌握護(hù)理倫理的基本知識，運用倫理學(xué)的理論、原則和規(guī)范來指導(dǎo)護(hù)理實踐， 協(xié)調(diào)護(hù)理領(lǐng)域中的人際關(guān)系、 對護(hù)理實踐中的倫理困境做出正確的判斷和選擇（即護(hù)理倫理決策），樹牢全心全意為患者服務(wù)的意識。 2 組護(hù)生均由本人授課，使用的教材為2012 年孫麗芳、張志斌主編的東南大學(xué)出版社出版的《護(hù)理倫理學(xué)》。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)法講解護(hù)理倫理的基礎(chǔ)理論、原則、規(guī)范、范疇及護(hù)理倫理決策的模式、原則等知識。輔以案例研討教學(xué)法，具體過程如下。 （1）案例分析研討準(zhǔn)備：建立討論小組，按照宿舍將其劃分為9 個小組，每組5～6 名護(hù)生。 提前1周將案例布置給五年制高職護(hù)生，要求其查閱相關(guān)資料、對案例中的問題進(jìn)行原因分析并提出解決方案。 （2）案例研討：各個小組推選組長對案例的觀點、結(jié)論進(jìn)行闡述，每組發(fā)言時間5 min，發(fā)言完畢該組接受其他小組的提問并解答。然后教師提出意見比較集中的問題和解決方案，組織各個小組進(jìn)行重點討論， 將其引導(dǎo)到案例的合理解決方案上來。（3）總結(jié)評價：教師則對討論情況進(jìn)行分析及總結(jié)評價。 課程安排見表1。

表1 傳統(tǒng)教學(xué)法的課程安排

1.2.3 干預(yù)組 采用情境模擬案例教學(xué)法在“護(hù)理倫理” 課程教學(xué)過程中對五年制高職護(hù)生的倫理決策能力進(jìn)行培養(yǎng)。具體過程如下（五年制高職護(hù)生簡稱護(hù)生）。 （1）案例選擇：為方便排練，將每個班級的護(hù)生以宿舍為單位劃分為9 個小組，每組5～6 名護(hù)生。案例的選擇標(biāo)準(zhǔn)是：緊扣教學(xué)內(nèi)容、貼近臨床，并依據(jù)兩難法則能夠體現(xiàn)倫理困境。 護(hù)生根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)自主查找案例，課前1 周將案例提交教師，由教師進(jìn)行審核，護(hù)生一共選擇了9 個案例，所選案例主題見表2。（2）情境創(chuàng)設(shè)：由于所采集的案例常常面臨難以覆蓋要講授的知識點，案例細(xì)節(jié)缺失等問題，因此需要對案例缺失部分進(jìn)行情境創(chuàng)設(shè)。 以案例4 為例創(chuàng)設(shè)的情境如下：患者醫(yī)療自費；入院后醫(yī)院內(nèi)科無空床而留急診室搶救和治療；采用高級昂貴的抗生素、輸血清白蛋白等搶救治療措施；患者有一兒一女，均已退休，退休金每月2 500 元左右；補(bǔ)充急診科醫(yī)護(hù)人員服裝、病歷、藥物、輸液裝置等細(xì)節(jié)。通過案例選擇和情景創(chuàng)設(shè)環(huán)節(jié)引導(dǎo)護(hù)生掌握護(hù)理倫理決策基本程序的首要步驟：收集資料，掌握情景。 （3）任務(wù)設(shè)定：根據(jù)目標(biāo)任務(wù)要明確具體、 任務(wù)設(shè)定必須圍繞要講授的核心知識與技能進(jìn)行、 任務(wù)必須要真實的三大準(zhǔn)則，設(shè)定任務(wù)，驅(qū)動護(hù)生思考倫理困境解決方案。以案例4 為例， 該案例涉及生命神圣論、 生命質(zhì)量論、人道論、功利論等護(hù)理倫理理論；涉及自主原則、不傷害原則等護(hù)理倫理原則等相關(guān)知識。 引導(dǎo)護(hù)生查找、學(xué)習(xí)相關(guān)知識，加以引用、內(nèi)化，明晰進(jìn)行護(hù)理倫理決策的基礎(chǔ)及依據(jù)，歸納出倫理決策四要素。通過任務(wù)設(shè)定環(huán)節(jié)引導(dǎo)護(hù)生掌握護(hù)理倫理決策基本程序的第2、第3 步：分析事實、理性判斷；選擇方案，確定決策。 （4）角色扮演：首先確定每個五年制高職護(hù)生所扮演的角色，主要包括護(hù)士、醫(yī)生、護(hù)士長、患者、患者家屬及旁白。 角色分工均由其自主確定，接下來再通過交流討論、分析研判，形成詳細(xì)的計劃和方案。最后是實施階段：在課堂中進(jìn)行展示。（5）過程控制：護(hù)生是主體，教師進(jìn)行引導(dǎo)和啟發(fā)。 不設(shè)立組長，每位護(hù)生參與的機(jī)會均等，每組情境模擬的時間控制在6 min 之內(nèi)。教師應(yīng)扮演好控制者的角色，當(dāng)護(hù)生在模擬過程中出現(xiàn)笑場、跑題、秩序混亂等情況時，及時糾正。通過角色扮演和過程控制環(huán)節(jié)引護(hù)生掌握護(hù)理倫理決策基本程序的第4 步：遵循決策、采取行動。 （6）點評講解：首先小組內(nèi)部進(jìn)行交流、討論，分析存在的問題，提出改進(jìn)建議。 接下來小組間交流討論，開闊分析和解決問題的思路，最后教師總結(jié)和評價。評價的內(nèi)容包括對案例主題的把握度、情境設(shè)計的完整度、團(tuán)隊配合度、語言表達(dá)能力、創(chuàng)新度、解決倫理困境的方法技巧等情況。點評時強(qiáng)調(diào)可以改進(jìn)提高的細(xì)節(jié)即可操作性，忌模棱兩可的點評。如在案例4 中護(hù)生小王扮演患者時，帶上了假發(fā)、胡子，痛苦面容等細(xì)節(jié)，但是面色紅潤，沒有化妝成重病患者的蠟黃面容； 解決醫(yī)療費困難的難題時考慮到了轉(zhuǎn)到收費更低的普通病房、二級醫(yī)院、使用價格相對較低的抗菌藥物等方法，但是不夠全面，沒有考慮到向社會呼吁“眾籌”、“水滴捐”等現(xiàn)代化的捐贈平臺。 通過點評講解環(huán)節(jié)引導(dǎo)護(hù)生掌握護(hù)理倫理決策基本程序的最后一步：評價結(jié)果，積極改進(jìn)。 課程安排見表2。

表2 情境模擬案例教學(xué)法的課程安排

1.3 評價指標(biāo) 采用護(hù)理倫理決策能力問卷（Judgment About Nursing Decision，JAND）評估護(hù)生的護(hù)理倫理決策能力。 該問卷是目前國際針對護(hù)理人員測量護(hù)理倫理決策能力最具權(quán)威性的問卷[12]，廣泛應(yīng)用于護(hù)士與護(hù)生[13-17]。問卷由Ketefian 教授于1981 年設(shè)計，并于2007 年進(jìn)行修訂，問卷Cronbach α系數(shù)為0.700，2011 年由朱磊等[18]進(jìn)行了漢化形成中文版護(hù)理倫理決策能力問卷，2019 年用于評價五年制高職護(hù)生，問卷Cronbach α 系數(shù)為0.901，折半信度為0.778。問卷由護(hù)士發(fā)現(xiàn)自己處于倫理困境中的6 個故事和2 個場景組成， 每個倫理困境及場景下有5 至7 個條目。 問卷包括倫理理論（48 個條目）和倫理行動維度（48 個條目），共2 個維度96 個條目。采用Likert 5 級計分，從“非常同意”至“強(qiáng)烈反對”分別賦值5～1 分， 正向型條目按5、4、3、2、1 計分，負(fù)向型條目按1、2、3、4、5 計分，中立條目不計分。總分80～400 分，總分越高，代表護(hù)理倫理決策能力越高。 其中總分≥320 分為護(hù)理倫理決策能力高水平，240～319 分為中等水平，<240 分為低水平。

1.4 資料收集方法 在知情同意的情況下，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向五年制高職護(hù)生說明問卷填寫注意事項，采用無記名方式，五年制高職護(hù)生在25～30 min內(nèi)獨立完成問卷。 所有問卷當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場回收。 干預(yù)前共發(fā)放273 份問卷，2 份問卷因缺失值>15%無效，最終回收有效問卷271 份，回收有效率為99.3%。 干預(yù)后共發(fā)放273 份問卷，5 份問卷因缺失值>15%無效，最終回收有效問卷268 份，回收有效率為98.2%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用百分比描述；計量資料均符合正態(tài)分布，采用描述。 組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

五年制高職護(hù)生的護(hù)理倫理決策能力多處于中等水平。干預(yù)后，干預(yù)組與對照組護(hù)生的倫理理論和倫理決策總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；倫理行為得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 詳見表3。

表3 五年制高職護(hù)生干預(yù)前、后護(hù)理倫理決策能力的得分比較（，分）

表3 五年制高職護(hù)生干預(yù)前、后護(hù)理倫理決策能力的得分比較（，分）

項目干預(yù)前干預(yù)組對照組n 倫理理論倫理行動倫理決策總分127 144 tP 155.75±14.71 154.11±15.76 0.880 0.380 147.17±15.59 145.92±16.49 0.635 0.526 302.91±23.77 300.03±27.77 0.910 0.363干預(yù)后干預(yù)組對照組126 142 tP 161.06±14.92 156.32±13.50 2.731 0.007 152.90±16.24 151.32±16.06 0.799 0.425 313.96±24.07 307.64±23.89 2.154 0.032

3 討論

3.1 五年制高職護(hù)生的護(hù)理倫理決策能力處于中等水平 與費雯雯[13]的研究結(jié)果一致。 分析原因為：（1）五年制高職護(hù)生有著起點低、年齡小、受教育時間短、基礎(chǔ)文化素質(zhì)偏低的特點，從而影響其護(hù)理倫理決策能力水平。 研究表明[13]，學(xué)歷與護(hù)生的護(hù)理倫理決策能力成正比。 （2）學(xué)校方面：與職業(yè)教育本身重技能、 對五年制高職護(hù)生倫理決策能力培養(yǎng)力度不夠、教學(xué)時間相對較短（護(hù)理倫理決策能力的培養(yǎng)僅占課程總量的3.7%）等有關(guān)。 國外倫理決策能力的培養(yǎng)貫穿于整個醫(yī)學(xué)教育、 垂直整合入各臨床學(xué)科中[3]。 《高職護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)培訓(xùn)方案》強(qiáng)調(diào)的是護(hù)理專業(yè)學(xué)生的基本理論知識、 專業(yè)技能和職業(yè)道德素質(zhì)的培養(yǎng)，但對“護(hù)理倫理決策能力”的培養(yǎng)沒有明確目標(biāo)及規(guī)劃，與國際發(fā)達(dá)國家的要求相比，有著明顯的差別。 提示教育工作者應(yīng)加大對五年制高職護(hù)生護(hù)理倫理決策能力重要性的認(rèn)識， 增加護(hù)理倫理學(xué)課程的比重及學(xué)時、 加大對其護(hù)理倫理決策能力的培養(yǎng)力度， 將護(hù)理倫理決策能力的培養(yǎng)貫穿于整個教育過程、垂直整合入各學(xué)科中。

3.2 情境模擬案例教學(xué)法對護(hù)生護(hù)理倫理決策能力的影響

3.2.1 情境模擬案例教學(xué)法對護(hù)生護(hù)理倫理行動的影響不明顯 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)后2 組護(hù)生倫理行動維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.799，P＞0.05），分析原因為倫理理論可以通過短期的護(hù)理倫理教育得到提升， 但是倫理行動更需要經(jīng)過長時間的臨床實踐， 在實踐中加以運用， 才能進(jìn)一步提升、完善，這與時忠麗等[10]研究表明臨床實踐能夠提高護(hù)生的倫理行動不太一致。

3.2.2 情境模擬案例教學(xué)法能夠提高護(hù)生護(hù)理倫理理論水平及決策能力 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)組護(hù)生倫理理論維度得分高于對照組。 分析原因為護(hù)生在查閱文獻(xiàn)資料、 同時采用角色扮演的方式將理論知識進(jìn)一步內(nèi)化、展現(xiàn)出來，提高了對護(hù)理倫理理論知識的掌握程度， 加深了對護(hù)理倫理理論的理解和認(rèn)知。 對實際可能發(fā)生的護(hù)理倫理事件有了一定程度的心理準(zhǔn)備和內(nèi)心考量。 通過情境模擬案例教學(xué)法的6 個環(huán)節(jié)引導(dǎo)護(hù)生掌握進(jìn)行護(hù)理倫理決策的基本理論、原則、影響因素及基本程序。 通過案例選擇環(huán)節(jié)引導(dǎo)護(hù)生自主查找、學(xué)習(xí)相關(guān)知識，加以引用、內(nèi)化，明晰進(jìn)行護(hù)理倫理決策的基礎(chǔ)及依據(jù)，引導(dǎo)護(hù)生掌握護(hù)理倫理決策基本程序的首要步驟： 收集資料，掌握情境。護(hù)生在查閱文獻(xiàn)資料的過程提高了對倫理理論知識的掌握程度， 加深了對倫理理論的理解和認(rèn)知。通過情境創(chuàng)設(shè)環(huán)節(jié)引導(dǎo)護(hù)生整理、歸納出護(hù)理倫理決策的影響因素：專業(yè)倫理的理論、規(guī)范及原則；相關(guān)的法律法規(guī)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)、組織的有關(guān)政策及規(guī)章制度；價值觀等，引導(dǎo)護(hù)生掌握護(hù)理倫理決策基本程序的第2 步：分析事實、理性判斷。 該過程促使護(hù)生對所使用的倫理理論進(jìn)行梳理和融會貫通。通過任務(wù)設(shè)定環(huán)節(jié)引導(dǎo)護(hù)生自主學(xué)習(xí)生命神圣論、生命質(zhì)量論、功利論等護(hù)理倫理理論以及自主原則、不傷害原則等護(hù)理倫理原則， 促使護(hù)生在原有的倫理理論基礎(chǔ)上進(jìn)行自我構(gòu)建， 引導(dǎo)護(hù)生掌握護(hù)理倫理決策基本程序的第3 步：選擇方案，確定決策。

通過角色扮演和過程控制環(huán)節(jié)引導(dǎo)護(hù)生自主學(xué)習(xí)并總結(jié)出由相關(guān)背景、患者要求、生命質(zhì)量、醫(yī)學(xué)指征組成的“四盒子”護(hù)理倫理決策方式及患者利益最大化等護(hù)理倫理決策原則， 加深了護(hù)生對倫理理論知識的掌握， 對實際可能發(fā)生的護(hù)理倫理事件有了一定程度的心理準(zhǔn)備和內(nèi)心考量， 對護(hù)理倫理決策也有了更深層次的認(rèn)知， 引導(dǎo)護(hù)生掌握護(hù)理倫理決策基本程序的第4 步：遵循決策、采取行動。

通過點評講解環(huán)節(jié)引導(dǎo)護(hù)生及時評價行動后產(chǎn)生的結(jié)果，對倫理理論知識進(jìn)行梳理、總結(jié)和回顧，幫助護(hù)生站在不同的角度思考倫理事件的孰是孰非，培養(yǎng)護(hù)生的同理心，以理論為指導(dǎo)，使其面對類似的倫理困境時能夠做出正確的決策， 引導(dǎo)護(hù)生掌握護(hù)理倫理決策基本程序的最后一步：評價結(jié)果，積極改進(jìn)。

護(hù)理學(xué)是一門以愛的倫理為核心的專門學(xué)科，護(hù)理倫理學(xué)教學(xué)的核心內(nèi)容就是要讓學(xué)生知道什么是愛、為什么要愛、作為一名護(hù)士如何愛以及在遭遇利益或各種沖突時懂得如何選擇和評價行動方案。傳統(tǒng)的案例教學(xué)方式傾向于單方面的輸出， 從而在實際操作中缺乏對知識的內(nèi)化外顯。 而情境模擬案例教學(xué)法使護(hù)生設(shè)身處地地了解臨床工作中可能會遇到的各類倫理困境，迫使其主動謀求解決方案，促進(jìn)其自覺查找資料，不斷提高其對倫理理論的思考、理解、 和運用護(hù)理倫理決策相關(guān)知識對案例進(jìn)行分析討論、規(guī)劃決策的能力。 再通過護(hù)生的角色扮演，借助劇情、演員的表情、動作、語言和神態(tài)以及服裝道具等，針對可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行演示分析，將教材中抽象的理論知識通過情境模擬以直觀感性的劇情表演呈現(xiàn)在其他同學(xué)面前， 可以巧妙引導(dǎo)護(hù)生參與其中并去分析思考問題， 進(jìn)一步促進(jìn)其將倫理理論進(jìn)行梳理、總結(jié)和提煉。 同時，護(hù)生還可以從護(hù)士和患者的雙重角度進(jìn)行情境模擬表演， 從患者的角度提出問題，再從護(hù)士的角度進(jìn)行回答，幫助護(hù)生站在不同的角度思考倫理問題的孰是孰非， 將對護(hù)理倫理理論的表淺的感性認(rèn)識上升為理性認(rèn)識， 增強(qiáng)護(hù)生參與教學(xué)活動的主動性和積極性， 從而將知識內(nèi)化于心、外化于行、自我教育、自覺反思、互相啟發(fā)，逐步提高護(hù)生的護(hù)理倫理決策能力。