腦卒中患者康復入院護理評估表的設計及其應用效果研究

雷賽，余可斐，鹿蓓，郭懷蘭

[1.湖北醫(yī)藥學院a.護理學院；b.南水北調(diào)水源區(qū)環(huán)境與健康研究中心；c.公共衛(wèi)生與管理學院，湖北 十堰442000；2.十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院） 護理部，湖北 十堰442000]

腦卒中的康復需要多學科團隊來進行， 且針對不同功能障礙，需采取不同康復治療方法[1]。 護士是患者入院首次接觸的工作人員， 護理評估是護士實施護理程序的第一步， 也是貫穿患者住院護理全過程的重要步驟。 對患者進行全面、準確的功能評估，不僅可以為醫(yī)生、康復治療師提供治療、康復鍛煉的依據(jù)，而且有助于護士發(fā)現(xiàn)問題，從而采取針對性的護理措施，是保證護理質(zhì)量的有效措施。在此評估過程中，評估工具和方法的選擇顯得尤為重要。 由于腦卒中患者多存在運動障礙、感覺障礙、意識障礙等損害，患者發(fā)生跌倒、壓瘡、深靜脈血栓等風險更大[2]，因此通用入院護理評估表缺乏?？漆槍π栽u估，并不能準確識別患者潛在風險。 近年來，腦卒中的發(fā)病率不斷升高，患病人數(shù)大幅增加，且我院所在的華中地區(qū)，是腦卒中的高發(fā)地區(qū)，患病人數(shù)較多[3]。 缺乏有效的入院評估，將為患者安全留下巨大隱患。 本研究設計了腦卒中患者康復入院護理評估表， 針對腦卒中患者常見癥狀進行全面評估， 并在臨床工作中應用。 經(jīng)臨床應用效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 腦卒中患者康復入院護理評估表的設計及使用方法

1.1 評估表的形成 通過查閱文獻、系統(tǒng)回顧、設計訪談提綱、進行半結(jié)構訪談，形成初始評估表；再經(jīng)過2 輪專家函詢，不斷修改完善，最終確定評估表的內(nèi)容。函詢的專家由現(xiàn)就職于湖北省6 所三級甲等綜合性醫(yī)院的康復護理資深管理專家2 名、康復?？谱o士4 名、康復醫(yī)師3 名、康復治療師2 名組成。

1.2 評估表的內(nèi)容 腦卒中患者康復入院護理評估表（表1），內(nèi)容主要包括：（1）患者的基本信息，主要包括患者的科室、姓名、床號、住院號、年齡、診斷；（2）康復?？企w征評估：包括運動能力、淺感覺功能、吞咽功能、平衡功能、睡眠情況、營養(yǎng)風險篩查和交流能力。

1.3 使用方法 所有患者入院時均需建立康復護理評估表， 由初次接診護士在患者入院后24 h 內(nèi)完成。 康復科護士接受統(tǒng)一培訓，按照統(tǒng)一的培訓標準進行考核，考核合格后，護士按照評定標準逐一對患者的功能狀況進行評估，并在相應“□”內(nèi)打“√”。如有言語障礙、認知障礙、聽力障礙等無法評定時，必須注明無法評定的原因。 表格填寫注意事項包括：（1）進行肌力評估時，護士首先評估患者有無肌力評估的禁忌證； 其次需注意左右肢體對比，先健側(cè)后患側(cè)；最后當2 個肌群的肌力并不能反映患者的全面情況時，護士可根據(jù)患者的疾病及功能障礙情況，完成其他肌群的肌力評估。（2）進行關節(jié)活動異常部位評定時，護士通過兩側(cè)關節(jié)對比或參照關節(jié)正常參考值，評估各關節(jié)在活動范圍是否正常，并在護理記錄單中記錄評定結(jié)果。（3）步態(tài)評估時，要確?；颊哂信阕o在旁，避免跌倒等意外事件的發(fā)生。 （4）感覺功能檢查時，選擇安靜、溫濕度適宜的室內(nèi)環(huán)境，患者必須意識清晰，認知狀況良好，保持放松、舒適的體位，檢查部位充分暴露。遮蔽患者雙眼，檢查部位要先健側(cè)后患側(cè)。 給予感覺刺激時，間隔時間隨機。 如遇異常皮膚如增厚、疤痕、老繭，該部位的感覺有所下降，檢查中應注意區(qū)別。檢查者對患者提問時，忌用暗示性提問。 檢查中注意左、右側(cè)和遠、近部分的對比。（5）吞咽功能評定時，護士給患者充足的時間回憶近1 周吞咽食物和/或水的感覺，正常者無須進一步評估。有言語障礙、認知障礙、聽力障礙等患者無法進行評定時通過詢問或讓患者自己查看量表進行打“√”，然后計算出分值，得分≥3 分，需進一步行洼田飲水試驗或吞咽造影相關檢查。（6）平衡功能評定時，首先評估患者能否保持靜態(tài)平衡。 只有保持靜態(tài)平衡，才能進行動態(tài)平衡評定；在評估動態(tài)平衡時，先進行坐位平衡評估再進行站位平衡評估，并按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級逐項評估。Ⅲ級坐位平衡不能或下肢肌力在Ⅲ級以下可不評估站位平衡。使用輔助用具站立的患者要加以說明。評估時要有保護措施，保證患者安全，預防意外。 最后，對評估結(jié)果異常的患者提供針對性的?？谱o理措施，進行預見性護理，減少患者意外傷害事件的發(fā)生。

2 效果評價

2.1 應用對象及方法 采用便利抽樣法，選取2017年1 月—2018 年12 月入住十堰市太和醫(yī)院神經(jīng)康復科的腦卒中患者為研究對象。其中，2017 年1—12月的患者作為對照組，2018 年1—12 月的患者作為實驗組。納入標準：（1）經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查，臨床診斷為腦卒中（包括腦出血及腦梗死），符合1995 年全國第4 次腦血管病學術會議制訂的腦血管病診斷標準[4]；（2）病情穩(wěn)定者。 排除標準：（1）認知障礙患者、植物人狀態(tài)、昏迷患者；（2）伴有精神行為異常不配合者。 實驗組患者及照護者自愿參加并簽署知情同意書，2 組患者的一般資料均衡可比（P＞0.05），見表2。在患者首次入院時，對照組患者由責任護士使用全院通用的入院護理首次評估表進行入院評估， 實驗組在責任護士使用全院通用入院護理評估表的基礎上， 再使用腦卒中患者康復護理評估表進行入院評估。 評估結(jié)束后，將對照組通用入院護理首次評估表、 觀察組腦卒中康復護理評估表的陽性結(jié)果， 采用專門的成熟量表進行下一步的評估，如壓瘡、跌倒、誤吸等。 將最后評估得到的陽性結(jié)果告知醫(yī)生，采取相應措施。 采用歷史同期對照的方法比較腦卒中患者康復入院護理評估表應用效果。

表1 腦卒中患者康復護理首次評估表

表2 2 組患者一般資料比較（例）

2.2 評價指標

2.2.1 高風險患者識別率 高風險患者識別率是指具有跌倒/墜床、壓瘡、深靜脈血栓、誤吸等風險患者的識別率。 計算方式為：已評估的高風險患者人數(shù)/存在高風險的患者總?cè)藬?shù)×100%，其中“已評估的高風險患者人數(shù)”是指由責任護士在患者入院時，評估得出的高風險患者人數(shù)，“存在高風險的患者總?cè)藬?shù)” 是由護士長在每周質(zhì)控日進行質(zhì)控得出的高風險患者總?cè)藬?shù)。本研究制定了“高風險患者每日登記表”，用于數(shù)據(jù)的收集。

2.2.2 護理問題符合率 護理問題符合率即為責任護士提出的高風險患者護理問題與高風險患者的實際護理問題之間的比值。計算方式為：責任護士護理問題與患者實際護理問題相符的例數(shù)/高風險患者實際護理問題總數(shù)×100%。 由科室護士長每天查閱護理文件書寫記錄和床邊查看、詢問患者情況，并統(tǒng)計高風險患者未識別例數(shù)、 護理問題與實際病情不符例數(shù)之后，計算得出。

2.2.3 不良事件發(fā)生率 不良事件發(fā)生率主要包括：患者跌倒/墜床、壓瘡、深靜脈血栓、誤吸、燙傷等護理不良事件的發(fā)生率。 筆者設計了“不良事件發(fā)生統(tǒng)計表”， 可直接從護理不良事件系統(tǒng)中提取數(shù)據(jù)。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料統(tǒng)計描述采用頻數(shù)、百分比，統(tǒng)計分析采用χ2檢驗。 計量資料統(tǒng)計描述采用，統(tǒng)計分析采用獨立樣本t 檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 高風險患者識別率、護理問題符合率比較 見表3。

表3 2 組患者高風險患者識別率、護理問題符合率比較（例，%）

從表3 可見： 腦卒中患者康復入院護理評估表使用后，高風險患者識別率、護理問題符合率明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.2 護理不良事件發(fā)生率比較 見表4。

表4 2 組患者護理不良事件發(fā)生率比較（例，%）

從表4 可見：康復護理評估表使用后，護理不良事件的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4 討論

4.1 腦卒中康復入院護理評估表彌補了醫(yī)院通用首次護理評估單未體現(xiàn)疾病?？铺攸c的不足 入院首次護理評估作為護士為患者實施護理程序的第一步，其收集的信息是護士制定個性化護理措施的主要依據(jù)，準確客觀的護理評估將決定患者在住院期間的護理質(zhì)量和護理措施的正確性；同時入院護理評估也是護患關系建立的第一步，精準的護理評估及措施可提高住院患者滿意度[5]。 腦卒中因其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率對全民健康造成嚴重威脅， 約70%～80%的腦卒中患者在漫長的恢復期遺留功能障礙，其生活質(zhì)量嚴重下降，同時腦卒中所造成的疾病負擔也在不斷增長[6-7]。早期、科學、合理的康復護理評估，可以為護理人員制定全面有效的康復護理方案提供參考依據(jù)，促進患者早日康復。

通用首次護理評估單僅針對普通患者的功能狀態(tài)進行評估， 但康復入院的腦卒中患者不同于普通住院患者。 一方面，運動、感覺等功能障礙導致患者活動受限，另一方面，康復醫(yī)學強調(diào)患者的主動參與， 通過患者主動參與康復鍛煉使其最大限度地發(fā)揮殘存功能。 因此，具有康復?？铺厣娜朐涸u估， 可彌補醫(yī)院通用首次護理評估單未體現(xiàn)疾病?？铺攸c的不足， 為患者制定合適的康復護理目標和計劃提供依據(jù)， 既能避免患者過度鍛煉帶來的安全隱患， 又能最大限度達到康復治療的目標。

4.2 腦卒中康復入院護理評估表使患者潛在的風險檢出率提高 表3 顯示應用腦卒中患者康復入院護理評估表后， 高風險患者識別率和護理問題符合率有所提高。 因為腦卒中患者與普通患者相比，存在更多潛在的風險，用普通患者首次入院護理評估表可能遺漏一部分潛在風險， 護士在制定護理計劃時所提出的護理問題也會有相應的缺失。 當前針對腦卒中患者的護理評估及干預多為單一系統(tǒng)的研究， 缺乏腦卒中康復入院的?？菩匀嬖u估。 施惠芳等[8]將Caprini 評估表應用于腦卒中患者深靜脈血栓的評估及預防，劉芳等[9]主要針對腦卒中患者的肢體運動情況及生活自理能力進行初步評估。 劉海燕等[10]、 廖喜林等[11]的研究主要評估吞咽功能， 采用標準吞咽功能評估（SSA），針對吞咽異?；颊?，提出針對性護理。 筆者設計的腦卒中患者康復入院護理評估表操作簡單， 主要針對腦卒中患者常見癥狀的功能狀態(tài)評估， 與普通的入院患者首次護理評估單相比更具?？菩?，且在全面評估之后， 針對陽性結(jié)果采用特定癥狀評估表進一步評估， 有利于責任護士對患者病情的掌握。

4.3 腦卒中康復入院護理評估表提高了腦卒中?？谱o理質(zhì)量 表4 顯示， 腦卒中患者康復入院護理評估表使用后，護理不良事件發(fā)生率低于應用前，主要原因在于護士運用康復護理評估單對患者進行具有?？铺厣娜嬖u估， 促使護士提出更準確的護理問題，增強護士的風險意識和責任意識，從而積極宣教指導，并進行具有預見性的護理和精細化針對性護理。因此該評估表降低了護理不良事件發(fā)生率,保證了患者安全。 目前已有的腦卒中?？圃u估表，如奧馬哈問題分類表[12]，從生理、心理、環(huán)境、健康相關行為等方面全面地評估腦卒中患者，但部分腦卒中患者的癥狀與該分類表不吻合，且該評估表內(nèi)容繁多，增加了護士的工作負擔，臨床實用性大打折扣。目前已有的壓瘡、跌倒、吞咽障礙評估量表僅針對特定癥狀進行評估，若將各量表綜合進行全面評估，則大大增加了護士工作量。研究表明，護士的工作量影響護理評估的完整性與準確性[13]。 當下我國護理人力資源缺乏、能力不足，患者不配合，評估工具不合理等因素[14]，導致入院護理評估質(zhì)量波動較大，最終影響護理質(zhì)量。 此外，該評估表也及時提示醫(yī)生關注疾病風險因素，有效地提高了醫(yī)療護理質(zhì)量。

5 結(jié)論

腦卒中患者康復入院護理評估表是一種針對腦卒中患者常見癥狀的功能狀態(tài)簡單、 易行且全面的入院評估表。此評估表在臨床中的應用，能夠提高高風險患者識別率和護理問題符合率， 且降低護理不良事件發(fā)生率。 但本研究是單中心、小樣本的抽樣，僅評估腦卒中患者康復入院護理評估表在我院的使用效果，接下來可在其他醫(yī)院推廣使用，使得腦卒中的護理評估更完善。