超聲引導(dǎo)下成功實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的一例報(bào)道

周書宇 南勇善

【摘 要】目的：傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉是以手觸診骨性解剖標(biāo)志作為定位手段，觀察到有腦脊液流出作為判斷而進(jìn)行的盲探性操作[1]。但是在高齡，肥胖，脊柱畸形等患者中失敗率較高[2]。目前，超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)麻醉外周神經(jīng)阻滯以及外周血管穿刺置管已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，但超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)麻醉的發(fā)展還處于早期發(fā)展階段。本文報(bào)道1例肥胖患者，車禍傷導(dǎo)致的全身多處骨折，張口困難，在超聲引導(dǎo)下成功實(shí)施的椎管內(nèi)麻醉的一例病例。

【關(guān)鍵詞】超聲;椎管內(nèi)麻醉;L4-L5間隙;骨折內(nèi)固定手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R614.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）02-0-01

1 病例報(bào)告

患者，男性，21歲，身高170cm，體重110kg， BMI38。因“車禍傷致全身多處軟組織損傷及骨折2日”入院。擬行右側(cè)股骨及雙側(cè)髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病、心梗、腦梗等相關(guān)病史，無過敏史及手術(shù)史。

患者頜面部CT顯示：右側(cè)下頜骨橫行骨折，右側(cè)蝶骨裂縫骨折，左側(cè)下頜骨斜行骨折伴顳頜關(guān)節(jié)脫位;雙側(cè)下肢活動(dòng)受限，X線顯示：右側(cè)股骨斜形骨折，右側(cè)髕骨粉碎性骨折合并半脫位，左側(cè)髕骨粉碎性骨折;顱腦CT、MRI、胸片以及心電圖等其他檢查未見明顯異常。

常規(guī)進(jìn)行術(shù)前訪視，患者意識(shí)清晰，顏面部多處腫脹明顯，張口度1指，脊柱無骨折及畸形，腰背部無皮膚組織損傷，考慮患者無法進(jìn)行全麻誘導(dǎo)下氣管插管。患者下肢活動(dòng)受限，無法配合理想椎管內(nèi)麻醉的標(biāo)準(zhǔn)體位，棘突不明顯，不能準(zhǔn)確觸及棘突及椎間隙位置。在告知患者及家屬麻醉的選擇之后，患者堅(jiān)持優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉，并了解椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥。

患者入室后常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路及有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測，各項(xiàng)監(jiān)護(hù)顯示患者生命體征平穩(wěn)。在麻醉醫(yī)師的幫助下使患者取左側(cè)臥位，選擇合適的腰麻穿刺包，進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾，優(yōu)先選用2～5MHz凸陣探頭，用無菌腔鏡套包裹，采用矢狀位連續(xù)掃查，適當(dāng)調(diào)整探頭的角度，超聲穿過椎間隙的骨組織阻礙了超聲波的傳播[3]，在每個(gè)椎板后面有一聲影。這種超聲影像的表現(xiàn)類似于馬的頭部和頸部，所以將其定義為“馬頭標(biāo)志”。穿過椎間隙之后，可見兩條高回聲帶。其中淺部回聲帶由黃韌帶、硬膜外腔及后面的硬脊膜構(gòu)成，統(tǒng)稱為“后復(fù)合體”。深部回聲帶由前方的硬脊膜、腰椎椎體的后部和后縱韌帶構(gòu)成，統(tǒng)稱為“前復(fù)合體”。自尾骨開始向頭側(cè)緩慢移動(dòng)，一次鑒別出L5-S1間隙、L4-L5間隙、L3-L4間隙。根據(jù)患者情況選擇穿刺點(diǎn)為L4-L5間隙，固定探頭位置，在探頭尾側(cè)0.5cm處緩慢進(jìn)針，向探頭的頭側(cè)穿刺，在超聲的引導(dǎo)下，逐層進(jìn)入皮膚、皮下筋膜、肌肉層直至后復(fù)合體，此時(shí)拔出硬膜外針的針芯兒，外接含有5ml生理鹽水的玻璃注射器，給予適量的壓力，在超聲引導(dǎo)下繼續(xù)緩慢進(jìn)針，穿透脊間韌帶和黃韌帶后，有明顯的落空感以后回抽無腦脊液或血液。此時(shí)緩慢注入2ml 生理鹽水，超聲下可見硬脊膜明顯的呈“金字塔”樣向腹側(cè)擴(kuò)散。取下玻璃注射器，刺入腰麻針，待腰麻針穿出硬膜外針時(shí)，超聲下可見硬膜稍向腹側(cè)隆起，腰麻針繼續(xù)向前刺破硬脊膜，拔出腰麻針芯后可見腦脊液緩慢流出，固定腰麻針，向蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入濃度為0.5%的布比卡因2.5ml，注藥過程中患者主訴臀部及足部有發(fā)熱感。此時(shí)打開彩色多普勒，可見蛛網(wǎng)膜下腔有彩色混雜信號(hào)。退出腰麻針，向硬膜外腔注入3ml生理鹽水，超聲下可見“水分離”現(xiàn)象。此時(shí)緩慢置入硬膜外導(dǎo)管，置入合理深度后，給予3ml利多卡因，超聲下可見硬膜向腹側(cè)推移，藥填充暗區(qū)變寬，轉(zhuǎn)為平臥位，經(jīng)測試此時(shí)麻醉平面達(dá)到T10。根據(jù)術(shù)中需要，硬膜外共5次追加0.5%的羅派卡因，總量為25毫升，麻醉效果滿意。手術(shù)共歷時(shí)約9個(gè)小時(shí)，術(shù)中各項(xiàng)生命體征較為平穩(wěn)。術(shù)畢一周后，下肢傷口愈合良好，未見明顯并發(fā)癥。

2 討論

在大部分患者中，棘突可以作為一個(gè)比較可靠的體表解剖結(jié)構(gòu)，但是對(duì)于肥胖、水腫、有脊柱畸形可能、有背部手術(shù)史的患者的棘突并不易于識(shí)別或者說其并不是一個(gè)可靠的體表標(biāo)記。換句話說，臨床估測椎間隙可能會(huì)導(dǎo)致穿刺針的進(jìn)針位置高于目測位置1或2個(gè)脊髓水平[4]。

本例患者使用傳統(tǒng)方法進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，定位估測有很多的不確定性，固決定于超聲引導(dǎo)下行腰硬聯(lián)合麻醉。用超聲定位可以顯示出骨性標(biāo)志之間的空間關(guān)系，有利于估計(jì)正確的體表位置以及進(jìn)針深度。骨科手術(shù)時(shí)間較長，利用腰硬聯(lián)合麻醉方式既保留了脊麻起效快、鎮(zhèn)痛與肌松完善的優(yōu)點(diǎn)，也便于調(diào)節(jié)麻醉平面，防止麻醉平面過高而引起低血壓的發(fā)生率。

目前，超聲引導(dǎo)下椎管內(nèi)麻醉技術(shù)仍處于早期發(fā)展階段，對(duì)于大部分患者，傳統(tǒng)方法是簡單，安全，有效的。我們?cè)O(shè)想著隨著超聲技術(shù)不斷提高，更多的麻醉醫(yī)師愿意利用超聲使其成為椎管內(nèi)麻醉的一個(gè)必要技能，使其成為一個(gè)治療的標(biāo)準(zhǔn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 耿姣， 李民. 超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)麻醉用于椎板切除內(nèi)固定術(shù)后 1例報(bào)道[J].北京， 北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2016， 4：036

[2] Ruzman T， Gulam D， Harsanji Drenjancevic I， et al. Factors associated with difficult neuraxial blockade[J]. Local Reg Anesth， 2014（ 7） ： 47 - 52.

[3] Chin KJ， Karmakar MK， Peng P. Ultrasonography of the adult thoracic and lumbar spine for central neuraxial blockade[J]. Anesthesiology， 2011， 114（ 6） ： 1459 - 1485.

[4] Admir Hadzic.外周神經(jīng)阻滯與超聲介入解剖[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社， 2016.6：353 — 365.