腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合與T管引流對比研究

王德利

【摘 要】目的：文章主要針對腹腔鏡下膽總管切開一期縫合與放置T管引流對手術(shù)操作及術(shù)后并發(fā)癥的影響進(jìn)行研究。方法：選取2016年10月～2018年9月兩年時間我院診斷為膽總管結(jié)石并行LCBD的106例患者進(jìn)行回顧性分析，其中患者男女比例為57∶49，年齡范圍為29～62歲，平均（46.32±5.92）歲。所選入的106例患者中有43例行一期縫合，稱為一期組;63例行傳統(tǒng)的T管引流，為T管組。分析比較患者圍手術(shù)期情況、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況等指標(biāo)。結(jié)果：兩組患者在術(shù)前指標(biāo)、手術(shù)用時、術(shù)中出血、腹腔引流量和術(shù)后通氣時間等指標(biāo)無明顯差異，而腸胃恢復(fù)時間、膽管炎、腹瀉、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后住院時間和治療總花費(fèi)六項指標(biāo)中，一期縫合組指標(biāo)分別為（2.7±0.44）d、（0，0%）、（1，2.3%）、7（16.2%）、（4.9±1.60）d、（1.48±0.362）萬元都比T管組（5.6±1.49）d、（6，9.5%）、（8，12.7%）、23（36.5%）、（7.3±2.24）d、（1.80±0.263）萬元有統(tǒng)計學(xué)差異（t=3.621、x2=7.492、x2=8.271、x2=6.952、t=4.783、t=5.911P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡膽總管切開一期縫合在圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)和醫(yī)療花費(fèi)較T管引流有明顯優(yōu)勢，對于腹腔鏡操作技術(shù)過關(guān)的醫(yī)師來說，如患者病情無明顯禁忌推薦一期縫合。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽總管切開取石;膽管結(jié)石;一期縫合;T管引流;圍手術(shù)期;對比研究

【中圖分類號】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）02-00-02

引言

膽囊結(jié)石是一種常見的膽道疾病，在我國有8%～20%膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石，且易導(dǎo)致急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎。隨著腹腔鏡、膽道鏡等微創(chuàng)技術(shù)的日益完善，臨床工作者越來越趨向于使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行膽總管切開探查取石手術(shù)，而探查術(shù)后膽總管相關(guān)處理方案的選擇—一期縫合或T管引流，仍然存在較大分歧。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2018年9月兩年時間我院診斷為膽總管結(jié)石并行LCBD的106例患者進(jìn)行回顧性分析，其中患者男女比例為57∶49，年齡范圍為29～62歲，平均（46.32±5.92）歲。所選入的106例患者中有43例行一期縫合，稱為一期組;63例行傳統(tǒng)的T管引流，為T管組，兩組一般情況如表1所示。兩組術(shù)前體征相似，均有上腹痛、壓痛、食欲消退，無化膿梗阻型膽管炎、泥沙樣結(jié)石和膽源性胰腺炎表現(xiàn)，另均進(jìn)行實(shí)驗室檢查及腹部超聲、MRI、MRCP等輔助影像學(xué)檢查。

1.2方法

兩組術(shù)前均完善必要檢查，明確指征，排除禁忌證，同時積極控制炎癥，加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療，待條件允許，擇期予以腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，合并膽囊結(jié)石者同期行膽囊切除或保膽取石，常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)器械：德國STORZ腹腔鏡全套，日本奧林巴斯纖維膽道鏡（4.8mm），取石網(wǎng)籃。手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)四孔法，患者術(shù)中仰臥位，全身麻醉，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，臍下緣作1cm切口為觀察孔，常規(guī)建立人工氣腹，置入腹腔鏡，劍突下作1cm主操作孔，右腋前線、右側(cè)肋緣鎖骨中線分別作0.5cm輔助孔，常規(guī)置入手術(shù)器械。鏡下探查并解剖膽囊三角，顯露膽總管，于其前壁中下段適當(dāng)位置作縱行切口，具體長度依結(jié)石大小及數(shù)量而定，置入膽道鏡探查結(jié)石并以取石網(wǎng)籃取出，必要者膽道沖洗，防止泥沙樣結(jié)石殘留。內(nèi)鏡下再次探查，確認(rèn)無結(jié)石殘余后，實(shí)驗組患者以可吸收縫線對膽總管切口進(jìn)行I期間斷縫合，常規(guī)清潔術(shù)區(qū)，確認(rèn)無膽汁流出、無活動性出血后，腹腔置管引流，常規(guī)退出器械，縫合腹壁切口。對照組患者膽總管內(nèi)放置T型管，以可吸收線間斷縫合，T型管內(nèi)注水觀察無滲漏，自肋緣下切口引出T型管，腹腔沖洗，同時常規(guī)放置腹腔引流管。兩組術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素，觀察引流量少且無膽汁引出后，拔除腹腔引流管，對照組術(shù)后復(fù)查，觀察無膽結(jié)石相關(guān)癥狀和體征，大便顏色正常，引流量減少，膽汁澄清，膽道造影正常，下端通暢后，試夾T管1～2d，觀察無異常即予以拔除，患者帶管2～6周。

2 結(jié)果

2.1比較兩組圍手術(shù)期情況

本文將圍手術(shù)期定義為患者入院至術(shù)后一月，以手術(shù)分為前后兩部分。兩組患者術(shù)前指標(biāo)均未見明顯差異;手術(shù)用時和術(shù)中出血一期縫合組與T管組相較并無明顯差異;術(shù)后兩組在腹腔引流量和術(shù)后通氣時間無明顯差異，而腸胃恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間和治療總花費(fèi)三項中，一期縫合組都比T管組有明顯優(yōu)勢。

2.2預(yù)后隨訪

兩組患者出院后均接受了至少兩月的電話或微信隨訪，兩組患者均無結(jié)石再生，也未出現(xiàn)膽道狹窄和梗阻。

3 討論

隨著臨床腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的精進(jìn)以及縫合材料的改進(jìn)，LCBDE+膽總管一期縫合成為可能。術(shù)中嚴(yán)密細(xì)致的縫合以及4-0單向倒刺線的閉合作用可減少膽漏發(fā)生;而術(shù)后倒刺線的被吸收，也明顯降低再生結(jié)石和膽道狹窄的發(fā)生概率。綜上所述，腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合，采用直接一期縫合、鼻膽管引流、J管引流或C管引流均具明顯優(yōu)勢，安全有效。其具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)患者自身情況，嚴(yán)格遵循適應(yīng)證，選擇適合患者特點(diǎn)的術(shù)式。

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