新時(shí)期下社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)及防范初探

許鳳霞 包翠榮

摘 要：古往今來醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)無法回避的問題，無論什么時(shí)候，道德風(fēng)險(xiǎn)總會(huì)使醫(yī)療費(fèi)用即快速又非常不合理地增長，過度消耗著有限的資源，給社會(huì)造成了極大的浪費(fèi)。本文對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)及其表現(xiàn)，道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因等方面進(jìn)行了論述，分析了醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)及其約束機(jī)制并提出了防范措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);掛床;道德風(fēng)險(xiǎn)

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的含義

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保障制度，是一項(xiàng)具有普惠性質(zhì)的社會(huì)福利，事關(guān)公眾的健康和生命，對(duì)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定擔(dān)負(fù)著巨大作用，因而世界上很多數(shù)國家都非常重視。在理想的情況下，保險(xiǎn)當(dāng)事人的行為不應(yīng)該影響保險(xiǎn)事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費(fèi)用的支出。但是，在現(xiàn)實(shí)生活中，這一條件是很難滿足的。特別是最近網(wǎng)上熱議的有那么一些規(guī)模還不算太小的醫(yī)院在明目張膽的騙保，這就使得在醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)療費(fèi)用并不是完全由個(gè)體所患疾病來決定的，它還受個(gè)體對(duì)醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等因素的影響。大量的事實(shí)表明，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的提供，它為患者提供了過度利用醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)機(jī)和激勵(lì)機(jī)制，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度供給創(chuàng)造了更多機(jī)會(huì)和條件。如何杜絕“病人是演的、診斷是假的、病房是空的……”這種不正常的社會(huì)風(fēng)氣的蔓延。很值得我們認(rèn)真去研究與探討。

二、道德風(fēng)險(xiǎn)及表現(xiàn)形式

在保險(xiǎn)領(lǐng)域里，道德風(fēng)險(xiǎn)是任何一個(gè)保險(xiǎn)人都必須面對(duì)的一個(gè)無法回避的風(fēng)險(xiǎn)。我國的基本社會(huì)醫(yī)療制度推出時(shí)間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)在我國就更為嚴(yán)重，具體表現(xiàn)為一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為，其表現(xiàn)形式如下：

（一）事前道德風(fēng)險(xiǎn)。事前道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。法律還無法對(duì)其加以控制，只能通過制定相應(yīng)的規(guī)章制度對(duì)其具體行動(dòng)進(jìn)行約束，還需要通過加強(qiáng)監(jiān)督和管理來減少心理風(fēng)險(xiǎn)。

（二）事后道德風(fēng)險(xiǎn)。由于這種形式的道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，事后道德風(fēng)險(xiǎn)的防范就顯得尤為重要。由于道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與疾病費(fèi)用的價(jià)格彈性有關(guān)，價(jià)格彈性大的醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生更大的道德風(fēng)險(xiǎn)。在這種道德風(fēng)險(xiǎn)的作用下，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相對(duì)較高的個(gè)人可以靠玩弄道德風(fēng)險(xiǎn)來解決不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)分析

醫(yī)療服務(wù)具有專業(yè)性及準(zhǔn)公共性的特點(diǎn)，決定了其在提供服務(wù)價(jià)格和數(shù)量時(shí)，可能偏離市場的實(shí)際需求水平，造成醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，健康不僅僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會(huì)幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，醫(yī)療服務(wù)又具有高度專業(yè)性，這導(dǎo)致消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間的信息嚴(yán)重不對(duì)稱。信息不對(duì)稱使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求，必然使醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其初衷在于分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，減少因醫(yī)療費(fèi)用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，客觀上提高了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在其實(shí)施過程中，不可避免的造成了消費(fèi)者的道德風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使得人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過度消費(fèi)，進(jìn)而導(dǎo)致全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用開支不合理的過快上漲。醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會(huì)盡量維護(hù)自己的利益，相互之間就形成了一個(gè)微妙的博弈關(guān)系，于是，道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。

四、道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

道德風(fēng)險(xiǎn)給多方帶來了利益的損失，這是由于各方主體為了追求自身利益最大化以及制度約束方面的不完備而導(dǎo)致的一些不符合社會(huì)道德和法規(guī)的社會(huì)現(xiàn)象，應(yīng)該從以下幾方面加以防范。

（一）進(jìn)一步完善法律法規(guī)，加強(qiáng)監(jiān)管，確保常態(tài)化監(jiān)管不能缺位。

2011年7月，我國社保法正式實(shí)施。作為行政法律法規(guī)，社保法明確了騙保行為的行政責(zé)任，這并不意味著騙保只承擔(dān)行政責(zé)任，社保法第94條規(guī)定，“違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任”。騙保屬刑法第266條規(guī)定的詐騙罪。2014年4月全國人大常委會(huì)對(duì)刑法第266條作出解釋，“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為”，詐騙罪行嚴(yán)重的可判處十年以上有期徒刑。至此，我國法律對(duì)騙保行為形成了一套從追究行政責(zé)任到追究刑事責(zé)任完整的法律責(zé)任體系。有了這些法律規(guī)定明確，就可以阻止有人以身試法了。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全民覆蓋。我國應(yīng)取消二元社會(huì)，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會(huì)管治，通過戶籍管理制度強(qiáng)化社會(huì)等級(jí)身份等歧視性的制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，真正實(shí)現(xiàn)廣覆蓋。國家應(yīng)強(qiáng)制無論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不允許“想保就保，不想保就不保”的現(xiàn)象。

（三）提高全民的衛(wèi)生保健意識(shí)。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，參保人認(rèn)為自己擁有保險(xiǎn)，患病不需自己付醫(yī)藥費(fèi)或只需支付其中很少的一部分，往往會(huì)放松對(duì)自己的衛(wèi)生保健工作。針對(duì)此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對(duì)很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費(fèi)體檢等方法作為一種獎(jiǎng)勵(lì)。鼓勵(lì)大家加強(qiáng)自我保健，增強(qiáng)體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。

（四）改革醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理部門。當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)關(guān)是各級(jí)衛(wèi)生部門，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”者，沒有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應(yīng)對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療體制進(jìn)行改革，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)交給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相互之間業(yè)務(wù)往來關(guān)系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)上的指導(dǎo)。行使對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要定期對(duì)病人的付費(fèi)單據(jù)對(duì)照病歷、處方等進(jìn)行核對(duì)檢查。要建立和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)審和鑒定制度。

（五）切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取招標(biāo)采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價(jià)格嚴(yán)重偏離成本;另一方面，可以借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點(diǎn)藥店購買藥品。

醫(yī)保乃民生之本，管好醫(yī)保資金，用好醫(yī)保資金，關(guān)系國計(jì)民生，關(guān)系到我們每一個(gè)人。如何治好騙保的病，不單單僅針對(duì)涉事醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)，更要深挖監(jiān)管部門監(jiān)管人員失職瀆職行為、徇私枉法的情節(jié)及其它問題，給予重責(zé)處理，讓全國的醫(yī)保監(jiān)管部門清晰認(rèn)識(shí)到出現(xiàn)問題后所承擔(dān)責(zé)任的嚴(yán)肅性，迫使工作動(dòng)起來，認(rèn)真履職。只有這樣，才能夠有效管控、防范風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

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