慢性肺源性心臟病合并肺血栓栓塞癥的發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展

區(qū)思毅?羅維貴

摘要：慢性肺源性心臟病合并肺血栓栓塞癥屬于臨床上較為特殊的一種呼吸系統(tǒng)疾病，目前臨床對導(dǎo)致其發(fā)病的具體機(jī)制還不是十分明確，缺乏早期評估的手段，因此在對該病進(jìn)行診斷的過程中，漏診和誤診等事件發(fā)生的可能性較大。本文主要從概念、發(fā)病機(jī)制等方面入手，對慢性肺源性心臟病合并肺血栓栓塞癥發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：慢性肺源性心臟病;肺血栓栓塞癥;概念;發(fā)病機(jī)制;綜述

【中圖分類號】R541.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）09--01

一、概念

慢性肺源性心臟?。–hronic pulmonary heart disease，CPHD）是我國呼吸系統(tǒng)常見病，其原發(fā)病以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）最為多見，約占80%～90%，由于支氣管痙攣或支氣管狹窄及黏液、滲出物阻塞而引起喘息，導(dǎo)致患者缺氧和二氧化碳潴留，反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致肺血管收縮及肺血管結(jié)構(gòu)重建，絕大多數(shù)患者血液呈高凝或血栓前狀態(tài)，易形成細(xì)小動脈血栓發(fā)生伴肺動脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病[1]。肺血栓栓塞癥（PTE）是靜脈系統(tǒng)或右心腔內(nèi)的血栓子脫落，流入肺循環(huán)，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。而肺栓塞一旦發(fā)生，可致加重右心負(fù)荷，呼吸功能的衰竭，加速肺源性心臟病病情的發(fā)展，病死率較高。

二、臨床表現(xiàn)及相關(guān)診斷

1.臨床表現(xiàn)

該類患者癥狀表現(xiàn)具有不典型性，多伴隨出現(xiàn)呼吸困難、心悸、呼吸急促等，但并不能因患者存在以上癥狀、黃濃痰或炎癥指標(biāo)異常急性定性診斷。有學(xué)者指出[2]，在CPHD合并PTE患者中，患者伴隨呼吸性堿中毒及低碳酸血癥的幾率更高。

2.診斷

受該病缺乏特異性及臨床表現(xiàn)不典型等因素影響，且CPHD合并PTE同單純PTE具有一定相似性，故對合并癥定性診斷需綜合考慮多因素。當(dāng)前較為常用的為VTE風(fēng)險評估模型，如Well評分、Caprini風(fēng)險模型等，另外Padua VET模型評分是當(dāng)前美國胸科醫(yī)師協(xié)會認(rèn)定的首選評分系統(tǒng)[3]。其次為輔助進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查，如快速定量ELISA法測定D-2聚體水平（陰性可直接排除），或CT肺動脈造影配合核素靜脈造影檢查進(jìn)一步明確診斷。

三、發(fā)病機(jī)制（國內(nèi)外研究進(jìn)展情況）

CPHD患者在因缺氧、高碳酸血癥、血流動力學(xué)改變和凝血與溶血平衡失調(diào)等多因素的影響作用，血管內(nèi)皮激活、血小板聚集、容易引起肺微小動脈內(nèi)形成原位血栓[4]。

1.紅細(xì)胞增多、血小板聚集、活化致使血液粘稠度增加

長期處于慢性缺氧時，可引起繼發(fā)性紅細(xì)胞數(shù)增多和紅細(xì)胞變異性降低，再加上慢性炎癥導(dǎo)致免疫球蛋白、纖維蛋白增高，白蛋白減少，導(dǎo)致血液成分的改變，血液黏度的增加，同時血管內(nèi)皮細(xì)胞的受損，血管內(nèi)皮細(xì)胞是調(diào)節(jié)血管張力，在機(jī)體抗血管內(nèi)血栓形成的病理生理過程起重要作用[5]。國外研究表明：紅細(xì)胞可能通過血小板邊緣化導(dǎo)致近壁血小板濃度、血液黏度、凝血酶生成和血小板活化等機(jī)制促進(jìn)止血和血栓形成，Klatt等人報道血小板表面的Fas配體FasL與其紅細(xì)胞表面的同源受體FasR結(jié)合可增加體外凝血酶生成和小鼠模型中的血栓形成，這代表了紅細(xì)胞參與血栓形成的新機(jī)制[6]。研究顯示：紅細(xì)胞（RBC）影響流變學(xué)，并釋放ADP、ATP和一氧化氮，提示RBC在止血和血栓形成中起作用，數(shù)據(jù)揭示了紅細(xì)胞通過FasL/FasR途徑對血栓形成的重要作用[7]。紅細(xì)胞還參與血小板驅(qū)動的凝塊和血栓收縮，導(dǎo)致形成緊密排列的多面體紅細(xì)胞，或多面體紅細(xì)胞[8]。血液黏度增加，紅細(xì)胞增加，加重了血液黏度增加，血栓風(fēng)險進(jìn)一步加大，形成惡性循環(huán)[9]。同時，國內(nèi)研究顯示：血小板功能亢進(jìn)：在肺心病急性加重期血小板被激活，其粘附、聚集、釋放等功能明顯增強(qiáng)[10]。粘附功能增強(qiáng)：研究證實(shí)肺心病患者在急性加重期和緩解期血小板粘附率（PAdT）均明顯升高[11]。聚集功能增強(qiáng)：研究顯示慢支所致肺氣腫、肺心病患者的血小板最大聚集率（AGG）顯著增高[12-14]。國外研究顯示：慢性肺心病患者體內(nèi)確實(shí)存在血小板活化，增加血栓形成風(fēng)險[15]。綜上所述，慢性肺源性心臟病患者，紅細(xì)胞增多、分布寬度增加，血小板亢進(jìn)、活化致使血液粘稠度增加，導(dǎo)致血栓形成。

2.慢性炎癥、缺氧、高碳酸血癥損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血栓形成

慢性炎癥、長期香煙煙霧影響或長期吸入有害氣體粉塵顆粒等因素引起集體氧化-抗氧化能力的失衡，機(jī)體氧化-抗氧化功能紊亂也是血管內(nèi)皮功能紊亂的主要原因。大量受體和血管活性物質(zhì)存在于肺血管內(nèi)皮上，在受到氧化應(yīng)激反應(yīng)以及炎性介質(zhì)的激活、大量炎性介質(zhì)的釋放、多種炎性細(xì)胞（中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等）、炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子（IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、C-反應(yīng)蛋白等）均參與了加重氣道炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致功能紊亂[16]。內(nèi)膜下組織因子被暴露及血小板的凝聚是內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起，抗凝因子產(chǎn)生增加繼而抗凝因子的產(chǎn)生增加，破壞血管內(nèi)環(huán)境的平衡，引起凝血和纖溶系統(tǒng)的失衡[17]。研究顯示：慢性炎癥、肺動脈高壓導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞中多種細(xì)胞信號通路的激活，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞、肺動脈平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的不受控制的增殖，并最終導(dǎo)致血管重塑和肺血管阻塞[18]。慢性缺氧增加促炎因子，損傷血管內(nèi)皮，內(nèi)皮損傷引起深靜脈血栓形成[19]。另外，細(xì)胞內(nèi)酸中毒損傷血管內(nèi)皮功能，高碳酸血癥加重氣道阻力，氧合下降，血管阻力增加，加重肺動脈高壓的風(fēng)險，加重血管內(nèi)皮損傷，加重血栓的風(fēng)險。

3.血液淤滯

CPHD患者多為老年人，通常合并肺功能及心功能的受損，患者活動耐力嚴(yán)重受影響，患者有活動受限活動量嚴(yán)重減少、甚至長期臥床，再加上右心衰所引起的體循環(huán)障礙、導(dǎo)致雙下肢靜脈血液回流受限不暢、靜脈血流緩慢，進(jìn)一步加重靜脈系統(tǒng)血液瘀滯，增加了靜脈系統(tǒng)血栓形成的危險因素[20]。

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