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    頸動(dòng)脈狹窄患者支架置入手術(shù)后的血管超聲影像研究

    2018-10-26 03:55:02祝雪芳魏曉智
    關(guān)鍵詞:貼壁偏心頸動(dòng)脈

    祝雪芳,魏曉智

    頸動(dòng)脈狹窄是一種常見的心血管疾病,是血液通過心臟通向腦和頭部的頸動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄的癥狀。該病的發(fā)病原因頸動(dòng)脈的粥樣斑塊導(dǎo)致頸動(dòng)脈管腔狹窄[1-2]。為此臨床上多通過利用數(shù)字減影血管造影(DSA)、頸動(dòng)脈造影術(shù)(CA)、核磁共振血管成像等一些影像醫(yī)學(xué)來對頸動(dòng)脈進(jìn)行檢查。上述幾種技術(shù)在對頸動(dòng)脈進(jìn)行檢查時(shí)各有優(yōu)劣之處,在以往的臨床實(shí)踐中大多使用DSA定量檢測其狹窄程度,較少關(guān)注頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性,不能顯示管壁的病變[2]。血管超聲影像(IVUS)是近20年發(fā)展起來的新的影像醫(yī)學(xué)技術(shù),臨床經(jīng)驗(yàn)表明該方法具有直接、準(zhǔn)確的特點(diǎn),已經(jīng)在實(shí)踐中廣泛應(yīng)用。本研究就頸動(dòng)脈狹窄患者支架置入手術(shù)后DSA與IVUS的檢查結(jié)果進(jìn)行對比,來探究血管超聲對頸動(dòng)脈狹窄的治療意義?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2015年10月到2016年10月于浙江省衢州市第三醫(yī)院接受治療的頸動(dòng)脈狹窄患者14例為研究對象,其中男9例,女5例;患者65~78歲,平均(72.5±5.24)歲;14例頸動(dòng)脈狹窄患者中短暫性腦缺血發(fā)作8例,腦梗死5例;伴有高血壓7例,伴有糖尿病5例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)頸動(dòng)脈狹窄患者,經(jīng)檢查狹窄度為50%~90%,在本院接受支架置入手術(shù);(2)符合動(dòng)脈粥樣硬化改變,其診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國顱外頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈病管理指南;(4)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對碘對比劑過敏者;(2)腎功能有缺陷者:(3)患者年齡大于80周歲以上的;(4)患者有嚴(yán)重出血現(xiàn)象或者凝血功能有問題的。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

    1.2 儀器設(shè)備與方法

    1.2.1 DSA DSA設(shè)備使用德國西門子公司的單C臂介入X光系統(tǒng),一般先進(jìn)行主動(dòng)脈弓上造影,再對雙側(cè)和全腦進(jìn)行檢測。該儀器可以提供即時(shí)的數(shù)字影像處理功能并對數(shù)字進(jìn)行分析,C型臂能清晰處理0.01~2 mm的微小血管內(nèi)壁。

    1.2.2 IVUS IVUS檢查采用美國Volcano公司產(chǎn)Eagle Eye Gold型IVUS診斷儀,超聲探頭為電子多晶體超聲探頭,頻率30MHz,直徑2.9F??梢垣@得360°全方位的血管影像,軸向分辨率達(dá)到150 m,橫向分辨率達(dá)到250m。設(shè)備計(jì)算機(jī)不間斷的輸出血管軸向和橫向的影像于三維技術(shù)分析。

    1.2.3 檢測方法 8F引導(dǎo)管至于頸動(dòng)脈中部,將IVUS引導(dǎo)管越過狹窄病變,達(dá)到目標(biāo)血管遠(yuǎn)端,邊緩慢撤回邊獲得超聲影像,IVUS計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)錄入成像所測得的血管圖像。撤出超聲導(dǎo)管以后,沿保護(hù)傘導(dǎo)絲送入頸動(dòng)脈自膨支架,完成支架置入以后,再次將IVUS探頭送入遠(yuǎn)端正常血管,以0.05 mm/s的速度自動(dòng)撤回,觀察支架的置入情況,如不理想則行球囊后擴(kuò)張。

    1.2.4 術(shù)后處理 患者接受手術(shù)以后應(yīng)對患者進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù),包括血壓、心電圖等,使之保持在正常的范圍內(nèi);終身服用阿司匹林,每次300 mg,1次/d;并服用4~6周氯吡格雷片,每次75mg,1次/d。術(shù)后依照醫(yī)囑,在1、3、6個(gè)月以及1年后進(jìn)行血管超聲影像的檢查。

    1.3 評價(jià)指標(biāo) DSA測量術(shù)后病變處血管最窄處直徑。參照血管平均直徑=(病變近端血管腔內(nèi)徑+病變遠(yuǎn)端血管腔內(nèi)徑/2;頸動(dòng)脈直徑狹窄率=(參照血管平均直徑-病變血管最窄處直徑)/參照血管平均直徑×100%。

    IVUS選擇狹窄程度最大的切面,儀器自動(dòng)算出斑塊的狹窄率。血管平均徑=血管總截面或管腔的(最大徑+最小徑)/2,面積狹窄率=[(總截面平均徑-管腔平均徑)/總截面平均徑]×100%。

    1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 DSA與IVUS對偏心型狹窄的檢出率 IVUS對偏心性狹窄的檢出率高于 DSA,對向心性狹窄的檢出低于DSA,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.35、5.38,均 P < 0.05)。見表 1。

    2.2 支架置入手術(shù)后DSA和IVUS檢測狹窄率的比較 支架置入手術(shù)后,DSA檢測出的血管狹窄率為(13.34±4.18)%,IVUS檢測出的面積狹窄率為(20.75±5.27)%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.63,P < 0.05)。

    2.3 DSA和IVUS對頸動(dòng)脈狹窄患者支架置入術(shù)后的效果評價(jià) 14例患者的頸動(dòng)脈支架置入手術(shù)均成功,并且沒有并發(fā)癥出現(xiàn)。其中8例患者支架置入后殘余狹窄>30%,IVUS檢查均顯示展開不良,沒有完全貼壁;其他6例患者殘余狹窄<30%,IVUS檢查存在不同程度的貼壁欠佳的情況,無對稱不良者。

    經(jīng)過術(shù)后的1~12個(gè)月的回訪檢測,沒有出現(xiàn)昏厥及腦梗死等現(xiàn)象的發(fā)生,并發(fā)癥糖尿病、高血壓得到了一定的緩解,腦缺血的癥狀有明顯改善。所有病例復(fù)診時(shí)未發(fā)現(xiàn)再狹窄。見封四彩圖5~6。

    圖5 支架手術(shù)前頸動(dòng)脈狹窄與術(shù)后血管內(nèi)超聲顯示貼壁良好,狹窄解除

    圖6 支架手術(shù)后DSA顯示有殘余狹窄,IVUS顯示支架展開不良,對稱性不好

    表1 DSA和IVUS對偏心型狹窄檢出率比較 (例/%)

    3 討論

    頸動(dòng)脈狹窄是造成腦血管發(fā)病的主要原因。在頸動(dòng)脈狹窄患者的治療中,支架置入是有效的手段,技術(shù)也相對成熟。在前些年的臨床經(jīng)驗(yàn)中,DSA是確定頸動(dòng)脈狹窄的有效的手段,但是該手段也存在著一定的問題,DSA反應(yīng)的是血管管腔的直徑,但是粥樣硬化斑大多是不規(guī)則形狀,會(huì)出現(xiàn)偏心性狹窄的情況,從不同角度顯影會(huì)有不同的形態(tài),這樣就會(huì)對偏心性狹窄存在檢測不準(zhǔn)確的現(xiàn)象[3]。IVUS是通過三維圖像來顯示血管內(nèi)壁的情況,它檢測出的是血管橫截面的面積狹窄度,不會(huì)存在因角度不同而出現(xiàn)的形態(tài)不同的情況,同時(shí)IVUS可以觀察到血管內(nèi)壁的情況,對于偏心性狹窄的檢測準(zhǔn)確度明顯提高[4-5]。

    在本文的研究中可以發(fā)現(xiàn),DSA與IVUS兩種技術(shù)在判斷偏心性狹窄以及狹窄率方面存在偏差。IVUS對偏心型狹窄的檢出率要高于DSA,對于狹窄率的檢測IVUS也高于DSA的檢出。其原因就是上述DSA與IVUS在性能上的差別,IVUS可以360度的檢測血管內(nèi)壁的情況,具有重要的臨床意義[6]。DSA對頸動(dòng)脈狹窄的低估主要原因有:(1)斑塊的存在多為偏心性,而且多數(shù)處于兩者重疊的形態(tài),DSA設(shè)備難以檢測出血管分叉出層疊的內(nèi)部情況;(2)DSA測量的管徑可能不是最小的管徑,因?yàn)檠懿皇菆A形的,偏心型的斑塊也會(huì)存在于管壁中[7-8]。有研究顯示粥樣硬化的過程中,隨著斑塊面積增加血管面積會(huì)擴(kuò)大,形態(tài)也會(huì)發(fā)生改變,這些不穩(wěn)定的斑塊有明顯的重疊和擠壓的現(xiàn)象[9]。通過IVUS檢測發(fā)現(xiàn)有7例狹窄血管總面積參照血管面積增大了15%左右,IVUS為進(jìn)一步診斷提供了依據(jù)。

    在本次試驗(yàn)中,患者接受支架置入手術(shù)后,14例患者的頸動(dòng)脈支架置入手術(shù)均成功,并且沒有并發(fā)癥出現(xiàn)。其中8例患者支架置入后殘余狹窄>30%,IVUS檢查均顯示展開不良,沒有完全貼壁;其他 6例患者殘余狹窄< 30%,IVUS檢查存在不同程度的貼壁欠佳的情況,無對稱不良者。并且DSA顯示狹窄較大者均存在IVUS檢測支架展開性不好、對稱性不好的現(xiàn)象。IVUS檢測中術(shù)后理想狀態(tài)為:(1)整個(gè)支架與血管壁完全貼合,不存在縫隙;(2)支架充分的膨脹、擴(kuò)張;(3)支架充分展開,并完全覆蓋病變部位。支架的狀態(tài)與支架的柔韌度,患者的身體狀況等原因都有關(guān),在本次治療中有6例患者存在貼壁欠佳的狀況,這也是IVUS檢測的局限性[10]。

    從目前研究來看,IVUS檢測是安全的,并且可以提供粥樣硬化和斑塊大小形態(tài)的各種信息,為頸動(dòng)脈支架置入術(shù)提供了指導(dǎo)。IVUS指導(dǎo)支架置入手術(shù)與DSA指導(dǎo)支架植入手術(shù)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,所以可以證明其安全性,目前在診斷中也廣泛應(yīng)用[11]。當(dāng)然從臨床經(jīng)驗(yàn)來看,IVUS也存在一定的局限性:(1)當(dāng)血管內(nèi)壁鈣化嚴(yán)重時(shí),IVUS深度穿透會(huì)導(dǎo)致圖像模糊不平,使測得的數(shù)據(jù)有偏差;(2)其超聲會(huì)有0.01mm的限制,所以對于頸動(dòng)脈狹窄非常嚴(yán)重的患者,比如狹窄度>90%的患者,IVUS不能準(zhǔn)確檢測;(3)IVUS目前的儀器設(shè)備是從國外進(jìn)口的,國內(nèi)技術(shù)有限,所以費(fèi)用較高[12]。

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