冠心病患者后醫(yī)療服務(wù)模式的建立與實(shí)施

盧巍 石書(shū)宇 宋奕

【摘 要】目的： 通過(guò)實(shí)施后醫(yī)療服務(wù)，使冠心病患者在出院后能夠得到優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的健康保健、用藥、活動(dòng)、救助指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。方法： 搭建后醫(yī)療服務(wù)信息管理平臺(tái)，建立健康檔案，制定個(gè)性化健康指導(dǎo)計(jì)劃，通過(guò)回訪、微信互動(dòng)、短信關(guān)懷、家庭訪視等方法進(jìn)行疾病知識(shí)的健康教育、用藥指導(dǎo)等。結(jié)果： 92%的冠心病患者能夠掌握疾病相關(guān)保健知識(shí);90%的患者能夠按要求服藥和活動(dòng)，并定期復(fù)查;5%的患者遵循救助提醒，挽救了生命，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論：后醫(yī)療服務(wù)模式的建立與實(shí)施，提高了患者滿意度，提升了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)榮譽(yù)感，構(gòu)建了和諧的醫(yī)患關(guān)系，收到了良好的社會(huì)效益。

【關(guān)鍵詞】 冠心病;患者;后醫(yī)療服務(wù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B ? ?【文章編號(hào)】1002-8714（2020）07-0085-01

2018年1月，國(guó)家心血管病中心發(fā)布了《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》，《報(bào)告》指出，2017年，我國(guó)心血管病患病人數(shù)已達(dá)2.9億，冠心病已成為全球死亡率最高的疾病之一。如何有效防治冠心病，降低死亡率，非常重要。臨床和流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠心病的發(fā)生與年齡、性別、職業(yè)、氣候、遺傳等因素有關(guān)，尤其是膳食、生活方式的影響占冠心病發(fā)病率的60--70%〔1〕，高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等疾病，都是導(dǎo)致冠心病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素〔2〕。大多數(shù)患者出院后，缺少醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)和幫助，忽視了后續(xù)治療，影響了康復(fù)，甚至出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥。為此，我院于2013年建立了冠心病患者的后醫(yī)療服務(wù)模式并實(shí)施。

1 后醫(yī)療服務(wù)模式的建立

（1）搭建后醫(yī)療服務(wù)信息平臺(tái)。我院是寶石花醫(yī)療集團(tuán)系統(tǒng)內(nèi)的大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，從2013年開(kāi)始，成立了客戶管理中心，自主研發(fā)了HCRM（客戶服務(wù)系統(tǒng)）軟件，搭建了后醫(yī)療服務(wù)信息平臺(tái)，通過(guò)HIS系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)連接，實(shí)現(xiàn)了跨系統(tǒng)的聯(lián)動(dòng)〔3〕，支持電話呼叫中心、短信平臺(tái)、內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)等多種訪問(wèn)

方式。

（2）配備疾病管理師。我院心內(nèi)科有三個(gè)病區(qū)，每個(gè)病區(qū)配備一名疾病管理師。疾病管理師為工作20年以上的主管護(hù)師，平均年齡41.5歲，經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)精湛，溝通能力強(qiáng)，取得全國(guó)健康管理師資質(zhì)。上崗前組織培訓(xùn)，包括工作流程和后醫(yī)療服務(wù)〔4〕內(nèi)容。

（3）建立健康檔案。疾病管理師深入病區(qū)，參加交接班，了解患者病情及生活方式，建立健康檔案，包括身高體重、飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、吸煙飲酒情況、生活及工作壓力、既往史及用藥情況、主要聯(lián)系方式等，錄入HCRM系統(tǒng)。

（4）制定個(gè)性化健康指導(dǎo)計(jì)劃并進(jìn)行系統(tǒng)健康教育。病人出院前，疾病管理師制定個(gè)性化的健康指導(dǎo)計(jì)劃，詳細(xì)告知病人出院后從生活起居、服藥、情緒調(diào)整、活動(dòng)等方面的注意事項(xiàng)，并為其提供24小時(shí)救助電話，隨時(shí)提供咨詢解答、綠色通道服務(wù)。

（5）電話回訪。病人出院后，疾病管理師按1周、1個(gè)月、3

個(gè)月、6個(gè)月、1年等不同時(shí)段進(jìn)行回訪。了解病情，是否按時(shí)服藥，飲食及運(yùn)動(dòng)是否要求執(zhí)行;針對(duì)病人情況給予相應(yīng)指導(dǎo)，并給予關(guān)懷和支持。

（6）微信互動(dòng)及短信關(guān)懷。疾病管理師與患者建立微信互動(dòng)平臺(tái)，包括主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、執(zhí)業(yè)藥師等，及時(shí)答疑解惑，并發(fā)布科普知識(shí)及義診服務(wù)、專(zhuān)家推介等。通過(guò)短信平臺(tái)，送上節(jié)日祝福和溫馨提示。

（7）家庭訪視。對(duì)于特殊及康復(fù)效果不理想的病人進(jìn)行家庭訪視，通過(guò)面對(duì)面的交流，增加病人對(duì)治療的信心，提高治療依從性。

2 后醫(yī)療服務(wù)實(shí)施的內(nèi)容

（1）合理科學(xué)飲食。指導(dǎo)患者飲食應(yīng)以低脂肪、低鹽為原則，

盡量避免食用動(dòng)物脂肪，如牛油、肥肉等;飲食應(yīng)規(guī)律，宜食蔬菜水果，少食多餐，每餐不要過(guò)飽;避免過(guò)咸;禁用刺激心臟及血管的物質(zhì)。

（2）適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)病人根據(jù)心臟功能和體力情況安排適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，如步行、體操、太極拳等，避免劇烈活動(dòng)。每次活動(dòng)量不可過(guò)大，一般以10-20分鐘為宜，身體微微出汗即可。不可提重物，不要深蹲，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。

（3）用藥指導(dǎo)。嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，避免濫用藥物。如有不適，疾病管理師將通過(guò)信息平臺(tái)對(duì)接病區(qū)的主治醫(yī)師，進(jìn)行用藥調(diào)整及解答疑問(wèn)，或?yàn)椴∪祟A(yù)約復(fù)診時(shí)間及醫(yī)生。

（4）規(guī)律生活，調(diào)整情緒。指導(dǎo)病人起居要規(guī)律，不熬夜;保持情緒穩(wěn)定，避免大喜大悲。保持大便通暢，避免排便用力，必要時(shí)可外用緩泄藥。根據(jù)季節(jié)情況增減衣物，避免感冒。定期復(fù)查血壓、血糖、血脂等，預(yù)防并發(fā)癥。

（5）緊急救助提醒。指導(dǎo)病人當(dāng)出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短，以及不明原因的惡心、嘔吐、出冷汗時(shí)，應(yīng)停止一切活動(dòng)，立即臥床休息，舌下含服搶救藥（硝酸甘油），呼叫120送醫(yī)院急診。外出時(shí)要隨身攜帶搶救藥。搶救藥應(yīng)放在易取之處，用后放回原處，家屬也應(yīng)知道藥的位置。

（6）對(duì)家屬進(jìn)行基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。每月進(jìn)行集中培訓(xùn)并演示，制作成培訓(xùn)課件，方便家屬學(xué)習(xí)及演練。

3 實(shí)施結(jié)果

自2014年3月建立了冠心病患者的后醫(yī)療服務(wù)模式并實(shí)施，共回訪病例1000例，92%的冠心病患者能掌握疾病相關(guān)保健知識(shí);90%患者能按要求服藥及活動(dòng)，并定期復(fù)診;5%的患者在出現(xiàn)嚴(yán)重病情變化時(shí)能夠遵循救助提醒，挽救了生命，提高了生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

后醫(yī)療服務(wù)的建立與實(shí)施，提高了冠心病患者的滿意度，提升了醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)榮譽(yù)感，構(gòu)建了和諧的醫(yī)患關(guān)系，收到了良好的社會(huì)效益，值得推廣和實(shí)施。

參考文獻(xiàn)

[1] 王隴德，白書(shū)忠，陳君石，高潤(rùn)霖，郭清，健康管理師基礎(chǔ)知識(shí)，北京，人民衛(wèi)生出版社，2018：6-7.

[2] 李靜，冠心病患者的危險(xiǎn)因素調(diào)查分析，Review綜述CHINAHEALTHINDUSTRY，2016，35，181-183.

〔3〕 鄭成林，孫曉弘.搭建后醫(yī)療服務(wù)信息平臺(tái)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，2（22）107-108.

〔4〕 蒲敏，戢美英，楊清虹，乳腺癌根治術(shù)患者的后醫(yī)療服務(wù)模式的建立與實(shí)施，當(dāng)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，8（16）：83-84.