融合功能訓(xùn)練在大齡人群斜視矯正術(shù)后療效的評(píng)價(jià)

劉全保 陳海松 武哲明 陳 韻

愛(ài)爾眼科集團(tuán) 廣州愛(ài)爾眼科醫(yī)院 (廣州 510028)

研究表明，視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期在9歲之前，視覺(jué)可以恢復(fù)和重建，錯(cuò)過(guò)了發(fā)育關(guān)鍵期，雙眼視存在不可逆的喪失[1]。在以往的大齡人群中各類型斜視手術(shù)治療中大多數(shù)人以糾正眼位改善外觀為主，一般不考慮雙眼視功能的重建，由于存在融合功能的差異，部分斜視患者出現(xiàn)視物重影，視覺(jué)疲勞，斜視的復(fù)發(fā)等，影響斜視術(shù)后效果。目前針對(duì)斜視術(shù)后視功能重建多基于年齡偏小，訓(xùn)練效果明顯，大齡人群因錯(cuò)過(guò)了視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期而被忽略，也有大齡人群在被醫(yī)生告知雙眼視覺(jué)重建的可能性比較低，只要求外觀能維持眼位正而放棄了術(shù)后雙眼視覺(jué)的繼續(xù)治療。趙靜[2]、黎宗漢[3]等研究結(jié)果表明斜視術(shù)后年齡越大，雙眼單視功能恢復(fù)越差；而胡卜丹[4]等的研究表明融合訓(xùn)練在成人共同性斜視矯正術(shù)后能減少眼位的回退率，促進(jìn)立體視覺(jué)的恢復(fù)。因此回顧在我院進(jìn)行斜視手術(shù)的大齡人群雙眼三級(jí)視功能即同時(shí)視、融合功能、立體視的重建和融合功能擴(kuò)大的訓(xùn)練，觀察融合訓(xùn)練對(duì)斜視手術(shù)鞏固的效果以及術(shù)后視功能恢復(fù)的情況?，F(xiàn)將自2008年10月—2016年12月期間因共同性斜視在廣州愛(ài)爾眼科醫(yī)院手術(shù)治療且資料完整的患者174例作研究，為臨床提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2008年10月—2016年12月在廣州愛(ài)爾眼科醫(yī)院因共同性斜視行手術(shù)治療的大齡患者174例，男性96例(55.2%)，女性78例(44.8%)，年齡15～63歲，平均年齡(28.57±11.05)歲，共同性內(nèi)斜視42例，共同性外斜視68例，間歇性外斜視64例，其中雙眼最佳矯正視力相差>2行52例。所有患者手術(shù)均由同一手術(shù)者實(shí)施，該治療方案所有患者本人均知曉，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)并登記備案。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前進(jìn)行裸眼視力檢查、電腦驗(yàn)光、小瞳下綜合驗(yàn)光， YZ2313同視機(jī)(六六視覺(jué)科技股份有限公司，蘇州)檢查并記錄雙眼三級(jí)視功能，即同時(shí)視、融合功能及立體視功能的范圍，散瞳后綜合驗(yàn)光、三棱鏡檢查斜視度，左氧氟沙星滴眼液(qid)(參天制藥株式會(huì)社，日本)常規(guī)滴術(shù)眼3 d。

1.2.2 手術(shù)方法 所有斜視患者均由同一手術(shù)者在基礎(chǔ)麻醉+表面麻醉下進(jìn)行手術(shù)矯正眼位，術(shù)后眼位正位率100%。

1.2.3 術(shù)后訓(xùn)練方法 手術(shù)后第7天開(kāi)始用同視機(jī)訓(xùn)練，屈光不正患者均屈光矯正，所有患者采用每日訓(xùn)練一次，每次訓(xùn)練時(shí)間為30 min。單眼抑制及交叉抑制者第一步進(jìn)行脫抑制訓(xùn)練，即抑制單眼閃爍10次，在交叉抑制點(diǎn)處再進(jìn)行訓(xùn)練至雙眼Ⅰ級(jí)功能畫圓具有重合點(diǎn)；第二步進(jìn)行追捕訓(xùn)練及側(cè)方運(yùn)動(dòng)至雙眼建立小范圍的融合功能；第三步行擴(kuò)大融合范圍訓(xùn)練，先擴(kuò)大正前方融合范圍至30°，再擴(kuò)大雙側(cè)后融合范圍至8°，再以同樣的方法行立體視訓(xùn)練，訓(xùn)練畫片由大到小。間歇性外斜視患者多數(shù)具有較小的融合范圍，術(shù)后直接從擴(kuò)大融合開(kāi)始訓(xùn)練，一般擴(kuò)大訓(xùn)練時(shí)，雙側(cè)手柄各推二分之一度，令患者注視畫片1～2 min循序漸進(jìn)，至融像被打破成為二個(gè)圖像即停止，休息5 min再重復(fù)上述步驟訓(xùn)練，每次訓(xùn)練10 min，休息5 min，重復(fù)3次為每次訓(xùn)練一個(gè)周期，10個(gè)周期為1個(gè)療程。所有訓(xùn)練1個(gè)療程后分別進(jìn)行一次同視機(jī)三級(jí)功能檢查。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①術(shù)前進(jìn)行裸眼視力、電腦驗(yàn)光、小瞳下綜合驗(yàn)光、散瞳后綜合驗(yàn)光，存在屈光不正者均戴鏡屈光矯正。②術(shù)前、術(shù)后7天、訓(xùn)練1療程后均用同視機(jī)行三級(jí)功能檢查。同時(shí)視判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常范圍在-3°～﹢3°之間，異常者超出此范圍；融合范圍：范圍正常值是+25°～+30°，分開(kāi)范圍正常值是-4°～-6°異常者不在此區(qū)間；遠(yuǎn)立體視判斷結(jié)果為“有”或“無(wú)”。③術(shù)后眼位均在5°以內(nèi)，外觀得到明顯改善為治愈。④術(shù)后三級(jí)視功能經(jīng)訓(xùn)練后檢查恢復(fù)至正常范圍視為治療有效，否則視為無(wú)效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)所有患者進(jìn)行融合訓(xùn)練后的有效率采用SPSS 23.0進(jìn)行卡方檢驗(yàn)方法進(jìn)行檢驗(yàn)，相關(guān)關(guān)系分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

174例斜視矯正術(shù)中128例術(shù)后建立了正常的融合范圍，其中間歇性外斜視和雙眼最佳矯正視力之差≤2行者為122例，均恢復(fù)了正常的融合范圍，前方達(dá)30°以上，側(cè)后方達(dá)8°以上(見(jiàn)表1、表2)。

表1 不同類型斜視術(shù)前、術(shù)后訓(xùn)練效果列表

表2 最佳矯正視力相差2行術(shù)前、術(shù)后 訓(xùn)練效果列表

共同性外斜視和共同性內(nèi)斜視術(shù)后訓(xùn)練后融合有效率χ2=0.174，P=0.677>0.05。

共同性外斜視和間歇性外斜視術(shù)后訓(xùn)練后融合有效率χ2=66.451，P<0.000 1。

共同性內(nèi)斜視和間歇性外斜視術(shù)后訓(xùn)練后融合有效率χ2=63.759，P<0.000 1。

雙眼最佳矯正視力相差>2行與≤2行訓(xùn)練后融合有效率χ2=146.708，P<0.000 1。

研究結(jié)果說(shuō)明成人外斜視、內(nèi)斜視進(jìn)行融合訓(xùn)練時(shí)，訓(xùn)練效果并無(wú)差異；間歇性外斜視和雙眼最佳矯正視力相差≤2行與外斜視、內(nèi)斜視及雙眼最佳矯正視力視力相差>2行之間有明顯的差異。說(shuō)明即使成人雖然出現(xiàn)斜視，對(duì)雙眼視功能有一定的影響，經(jīng)手術(shù)矯正后進(jìn)行視覺(jué)訓(xùn)練，不僅可以達(dá)到外觀上的恢復(fù)，而且也可以得到神經(jīng)功能上的痊愈。

3 討 論

雙眼視覺(jué)是指一個(gè)外界物體影像分別落在雙眼視網(wǎng)膜黃斑部同時(shí)產(chǎn)生沖動(dòng)并傳導(dǎo)至大腦視覺(jué)中樞，大腦將雙眼分別接受的物像綜合成一個(gè)單一完整具有深度和立體感的物像[5]。隨著對(duì)雙眼視功能的關(guān)注，我們對(duì)15歲以上的成年人斜視矯正術(shù)后，雙眼視功能的訓(xùn)練做了嘗試，并取得了比較滿意的效果。恒定性斜視包括共同性內(nèi)斜視和共同性外斜視，患者多數(shù)是單眼抑制，因斜視出現(xiàn)，兩眼視網(wǎng)膜黃斑中心接受了不同的影像，視網(wǎng)膜異常對(duì)應(yīng)，必然會(huì)出現(xiàn)復(fù)視；為避免復(fù)視，大腦主動(dòng)對(duì)斜視眼進(jìn)行抑制，出現(xiàn)單眼視和弱視[6]。間歇性外斜視的患者，早期因可控制眼位，往往就診時(shí)間較晚且說(shuō)不出具體的發(fā)病時(shí)間。此病的發(fā)生可使已經(jīng)形成的雙眼視覺(jué)功能遭到破壞，立體視、融合功能、雙眼單視功能逐漸喪失[7]，導(dǎo)致形成恒定性外斜視。間歇性外斜視手術(shù)后通過(guò)同視機(jī)的訓(xùn)練，融合功能的恢復(fù)率高[8-9]，且斜視術(shù)后眼位穩(wěn)定，回退率低[10]。術(shù)前進(jìn)行融合功能的檢查及術(shù)后進(jìn)行融合功能的訓(xùn)練，有助于對(duì)間歇性外斜視手術(shù)效果進(jìn)行快速的評(píng)價(jià)以及功能性治愈[11]。

以往認(rèn)為大齡患者單眼抑制時(shí)間太長(zhǎng)，不太可能再建立雙眼視，而斜視矯正術(shù)的主要目的為改善外觀。我們的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)成年患者雙眼最佳矯正視力相差≤2行者手術(shù)后進(jìn)行融合訓(xùn)練，基本上可以通過(guò)同視機(jī)訓(xùn)練獲得滿意的雙眼視功能，對(duì)防止斜視復(fù)發(fā)、從事精細(xì)工作及駕駛等都起到了良好的效果。而兩眼最佳矯正視力相差>2行時(shí)，融合的恢復(fù)率低下，所以當(dāng)雙眼最佳矯正視力出現(xiàn)差異時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行融合訓(xùn)練，避免因雙眼視力差異加之斜視對(duì)視功能破壞，最終引起不可逆轉(zhuǎn)的視覺(jué)損害。

大齡斜視患者部分人群可通過(guò)同視機(jī)訓(xùn)練重新建立雙眼視功能，術(shù)后存在視疲勞人群也必須關(guān)注有無(wú)融合功能和融合功能不足的現(xiàn)象，融合不足可通過(guò)同視機(jī)訓(xùn)練擴(kuò)大融合范圍，提高敏捷度[12]，消除視疲勞。

總之，融合功能訓(xùn)練在大齡人群斜視術(shù)后的應(yīng)用，有助于手術(shù)效果的穩(wěn)定，緩解視疲勞，建立正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)有著重要的意義。但對(duì)于深度單眼抑制，特別是雙眼最佳矯正視力相差較大、內(nèi)斜視、病程較長(zhǎng)的患者效果并不理想[13]。當(dāng)出現(xiàn)間歇性外斜視時(shí)，及時(shí)地進(jìn)行融合功能的訓(xùn)練，有助于視功能的穩(wěn)定，當(dāng)發(fā)展成為恒定斜視后，融合功能的恢復(fù)就相當(dāng)?shù)睦щy。所以，建議成人斜視矯正術(shù)后，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行融合功能的訓(xùn)練。