懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練配合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后Pusher 綜合征療效分析

胡 川，楊 曉，顧 瑩，劉 敏，王 欣

山東省立第三醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250031

腦卒中作為一種發(fā)病率較高的疾病，具有高致殘性的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著患者的健康與生命，其中有近23%的腦卒中患者伴有傾斜綜合征，即Pusher綜合征［1-4］。該病是某些腦卒中患者所表現(xiàn)出來(lái)的一種特殊的行為模式，即患者在任何體位下都向偏癱側(cè)進(jìn)行強(qiáng)力地傾斜，并抵抗使身體向中線或越過(guò)中線向非癱瘓側(cè)移動(dòng)的校正［5］。有研究表明，在意識(shí)障礙、步行能力和日常生活能力等方面，Pusher 綜合征患者顯著低于沒(méi)有Pusher 綜合征的腦卒中患者［4］。由于Pusher 綜合征患者難以維持正常的坐位平衡與立位平衡，所以一般認(rèn)為是康復(fù)訓(xùn)練中的重癥，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法難以取得明顯效果，嚴(yán)重影響其康復(fù)進(jìn)程［6-7］。 目前 Pusher 綜合征患者的治療多以視覺(jué)強(qiáng)化訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練、鏡像神經(jīng)元訓(xùn)練等為主［4-10］，懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練配合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療Pusher 綜合征的研究還未見(jiàn)報(bào)道。 本研究擬探討懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練配合rTMS 治療對(duì)腦卒中后Pusher 綜合征患者的療效，以達(dá)到提高Pusher 綜合征患者康復(fù)效果，縮短康復(fù)療程的目的。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995 年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)［8］；② 經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實(shí)，結(jié)合臨床癥狀確診為腦出血或腦梗死，且為首次發(fā)病，病程≤6 個(gè)月；③ 對(duì)側(cè)傾斜量表（scale for contraversive pushing，SCP）評(píng)分≥3 分［9］；④ 視力正常，無(wú)偏盲；⑤ 簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（mini—mental state examination，MMSE）評(píng)分≥20 分，無(wú)明顯認(rèn)知功能障礙，可以理解并配合治療；⑥患者簽署知情同意書(shū)，可接受本臨床試驗(yàn)觀察。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①生命體征不穩(wěn)定；②具有心、腎等功能不全和惡性高血壓等其他限制活動(dòng)的并發(fā)癥；③聽(tīng)理解欠佳及治療不能配合；④ 其他因素不適合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 一般資料

選擇2018 年6 月—2019 年6 月在山東省立第三醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療的38 例腦卒中后Pusher 綜合征患者，其中男 25 例，女 13 例；年齡 53～72 歲，平均（60.74±7.21）歲。本研究經(jīng)山東省立第三醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（審批號(hào)：KYLL-2020023）。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各19 例。 2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2 組一般資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

2 研究方法

2.1 治療方法

2 組均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、床上翻身訓(xùn)練、床邊起坐訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。

2.1.1 對(duì)照組 進(jìn)行懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，具體包括：①應(yīng)用繩帶，構(gòu)建肢體減重狀態(tài)，誘發(fā)患者分離動(dòng)作。 包括仰臥位下髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展訓(xùn)練，側(cè)臥位下髖關(guān)節(jié)前屈后伸訓(xùn)練等，每個(gè)動(dòng)作10～15 次。② 腰背控制訓(xùn)練：患者取仰臥位，囑患者做搭橋訓(xùn)練，做15 次，每次維持5～10 s，通過(guò)對(duì)懸吊帶、支撐點(diǎn)個(gè)數(shù)、力臂、支撐面穩(wěn)定性等的調(diào)整，逐漸改變患者訓(xùn)練的難度，循序漸進(jìn)地增強(qiáng)患者腰背肌穩(wěn)定性。 ③腹部核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練：囑患者取俯臥位，分別在胸、髖、膝3 個(gè)部位用懸吊繩吊起，利用雙上肢進(jìn)行支撐，使身體離開(kāi)床面，要求患者做收腹抱膝的動(dòng)作，5 個(gè) 1 組，做 3 組，每組之間休息15 s，以達(dá)到增強(qiáng)患者腹內(nèi)外斜肌和腹橫肌力量的目的。④髖后伸肌群的抗阻訓(xùn)練：囑患者取仰臥位，用彈力繩將患者遠(yuǎn)端吊起，根據(jù)患者的耐受情況，適當(dāng)選擇彈力為30 kg 或者50 kg 的彈力繩，囑患者保持下肢伸直狀態(tài)，做髖關(guān)節(jié)后伸練習(xí)，10 個(gè)1 組，做 3 組，強(qiáng)化臀大肌的力量。 進(jìn)階時(shí)，可囑患者做后伸的同時(shí)做髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練，并在特定位置進(jìn)行維持訓(xùn)練，維持時(shí)間 10～15 s，然后放松，如此做 3～5 次。 懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練每次30 min，每日1 次，每周6 d。

2.1.2 治療組 在懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，進(jìn)行rTMS治療，設(shè)備使用依瑞德磁場(chǎng)刺激儀，型號(hào)YRD-CCY-I，模式采用標(biāo)準(zhǔn)模式，刺激部位選擇患側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)（M1），具體為“8”字線圈的兩線圈相交中點(diǎn)與患者受刺激半球M1 區(qū)附近顱骨表面相切，強(qiáng)度為25%，閾值為30%～70%，頻率10 Hz，刺激時(shí)間1.5 s，間歇時(shí)間 10 s，每次 20 min，每日 1 次，每周 6 d。

對(duì)照組僅將刺激線圈放于患側(cè)M1，但不進(jìn)行刺激。 入院當(dāng)天即對(duì)患者進(jìn)行功能評(píng)估，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分組，治療師及主管醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行告知，完善相關(guān)臨床檢查，并簽署知情同意書(shū)；入院第2 天開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)治療。 分別于治療4 周和8 周后對(duì)患者再進(jìn)行1 次功能評(píng)估，與初入院時(shí)比較，同時(shí)進(jìn)行治療組與對(duì)照組2 組之間的比較。

2.2 注意事項(xiàng)

治療過(guò)程中對(duì)患者基本生命體征進(jìn)行密切關(guān)注，如血壓、心率變化等，防止大量出汗，避免疲勞。關(guān)注患者精神狀況，特別是做完經(jīng)顱磁刺激后，是否有頭痛、惡心等其他不適癥狀。 如果患者不能耐受，需及時(shí)調(diào)整強(qiáng)度或暫停治療，保證患者安全。

2.3 評(píng)定方法

分別于治療前、治療4 周和治療8 周后，軀干控制能力采用軀干控制測(cè)試（trunk control test，TCT）進(jìn)行評(píng)定，滿分100 分，分值越高表示軀干控制功能越好［11］；平衡功能采用 Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）進(jìn)行評(píng)定，滿分 56 分，分值越高表示患者平衡功能越好［12］；日常生活能力評(píng)定采用改良 Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI），滿分為100 分，分值越高表示患者日常生活能力越好［12］；患者傾斜的程度采用SCP 量表評(píng)定，滿分6 分，分值越高表示患者傾斜的程度越嚴(yán)重［9］。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料服從正態(tài)分布用（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用成組t 檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后TCT 得分比較

見(jiàn)表2。

表 2 2 組治療前后 TCT 得分比較（） 分Table 2 Comparison of TCT scores before and after treatment between two groups （）Scores

表 2 2 組治療前后 TCT 得分比較（） 分Table 2 Comparison of TCT scores before and after treatment between two groups （）Scores

注：1）治療4 周后與治療前比較；2）治療8 周后與治療4 周后比較。Note: 1) Comparison before and after 4 weeks of treatment; 2) Comparison between 4 weeks and 8 weeks after treatment.

組別對(duì)照組治療組F 值P 值n 19 19治療前25.73±8.13 25.66±7.17 0.461 0.623治療4 周后33.92±9.63 42.37±9.26 6.356＜0.001治療8 周后57.24±8.16 71.61±8.83 12.014＜0.001 t 值 1）-5.973-14.565 P 值 1）＜0.001＜0.001 t 值 2）21.319 27.643 P 值 2）＜0.001＜0.001

3.2 2 組治療前后BBS 得分比較

見(jiàn)表3。

表 3 2 組治療前后 BBS 得分比較（） 分Table 3 Comparison of BBS scores before and after treatment between two groups （）Scores

表 3 2 組治療前后 BBS 得分比較（） 分Table 3 Comparison of BBS scores before and after treatment between two groups （）Scores

注：1）治療4 周后與治療前比較；2）治療8 周后與治療4 周后比較。Note: 1) Comparison before and after 4 weeks of treatment; 2) Comparison between 4 weeks and 8 weeks after treatment.

組別對(duì)照組治療組F 值P 值n 19 19治療前11.65±7.29 12.31±5.84 0.696 0.183治療4 周后17.35±6.17 22.18±6.47 5.294＜0.001治療8 周后28.35±9.75 36.24±8.79 7.604＜0.001 t 值 1）-5.645-9.763 P 值 1）＜0.001＜0.001 t 值 2）-10.381-14.109 P 值 2）＜0.001＜0.001

3.3 2 組治療前后MBI 得分比較

見(jiàn)表4。

表 4 2 組治療前后 MBI 得分比較（） 分Table 4 Comparison of MBI scores before and after treatment between two groups （）Scores

表 4 2 組治療前后 MBI 得分比較（） 分Table 4 Comparison of MBI scores before and after treatment between two groups （）Scores

注：1）治療4 周后與治療前比較；2）治療8 周后與治療4 周后比較。Note: 1) Comparison before and after 4 weeks of treatment; 2) Comparison between 4 weeks and 8 weeks after treatment.

組別對(duì)照組治療組F 值P 值n 19 19治療前30.38±7.62 32.13±5.53 1.061 0.137治療4 周后53.46±9.57 56.13±8.59 1.308 0.081治療8 周后62.32±7.58 70.74±9.14 6.864＜0.001 t 值 1）-19.925-21.074 P 值 1）＜0.001＜0.001 t 值 2）-27.053-32.048 P 值 2）＜0.001＜0.001

3.4 2 組治療前后SCP 量表得分比較

見(jiàn)表5。

表 5 2 組治療前后 SCP 量表得分比較（） 分Table 5 Comparison of SCP scores before and after treatment between two groups （）Scores

表 5 2 組治療前后 SCP 量表得分比較（） 分Table 5 Comparison of SCP scores before and after treatment between two groups （）Scores

注：1）治療4 周后與治療前比較；2）治療8 周后與治療4 周后比較。Note: 1) Comparison before and after 4 weeks of treatment; 2) Comparison between 4 weeks and 8 weeks after treatment.

組別對(duì)照組治療組F 值P 值n 19 19治療前4.86±1.37 4.79±1.87 0.817 0.206治療4 周后3.94±1.68 3.09±1.35 8.356＜0.001治療8 周后2.69±1.32 1.74±1.07 11.572＜0.001 t 值 1）11.206 17.948 P 值 1）＜0.001＜0.001 t 值 2）14.503 15.682 P 值 2）＜0.001＜0.001

4 討 論

腦卒中后Pusher 綜合征患者往往表現(xiàn)為較為嚴(yán)重的體位控制障礙，尤其是老年患者，由于年齡的增長(zhǎng)不僅有腦卒中后的癥狀，更表現(xiàn)為全身運(yùn)動(dòng)功能和控制能力的下降。 不僅額、頂、顳及枕葉等參與身體垂直控制的皮質(zhì)區(qū)受累會(huì)導(dǎo)致Pusher 綜合征的發(fā)生，分布在島葉后部、頂下小葉、顳上回的視覺(jué)-前庭系統(tǒng)也與Pusher 綜合征的發(fā)生密切相關(guān)，這些部位的損傷都會(huì)引發(fā)軀體垂直姿勢(shì)控制障礙［10］。有研究表明，運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力恢復(fù)的基礎(chǔ)與關(guān)鍵是軀干平衡控制的恢復(fù)［13］。KREWER 等［14］研究也證實(shí)，腦卒中后Pusher 綜合征患者的運(yùn)動(dòng)能力和日常生活能力是與其軀干控制能力密切相關(guān)的。因此，治療腦卒中后Pusher 綜合征的關(guān)鍵是恢復(fù)軀干的平衡控制能力。

改善軀干控制能力的關(guān)鍵是提高核心穩(wěn)定性，因?yàn)橹w正常運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)就是核心穩(wěn)定性，其對(duì)人體穩(wěn)定姿勢(shì)、站立、行走、平衡、協(xié)調(diào)功能具有重要的調(diào)節(jié)作用［15］。 經(jīng)常應(yīng)用的視覺(jué)強(qiáng)化訓(xùn)練、任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練、鏡像神經(jīng)元訓(xùn)練等往往只是增強(qiáng)了患者的感覺(jué)輸入，想通過(guò)患者認(rèn)識(shí)到自己的異常而進(jìn)行主動(dòng)的自我姿勢(shì)修正，卻忽略了患者需要穩(wěn)定的核心才能完成站立、行走等功能。 懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)“弱鏈”測(cè)試，測(cè)定薄弱環(huán)節(jié)，可以對(duì)患者的核心穩(wěn)定性進(jìn)行針對(duì)性的改善訓(xùn)練，如囑患者取仰臥位，腰椎保持中立位，進(jìn)行維持訓(xùn)練，可有效提高患者多裂肌的穩(wěn)定功能；取側(cè)臥位，保持腰椎中立位可進(jìn)行臀中肌和腰方肌的穩(wěn)定性訓(xùn)練；針對(duì)患側(cè)下肢支撐和軀干骨盆控制能力的提高，可在仰臥位下進(jìn)行骨盆上抬訓(xùn)練。 在懸吊系統(tǒng)上對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練，可使力量的產(chǎn)生、傳導(dǎo)和控制能夠達(dá)到最佳化，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)肌肉的控制水平，從而提高身體的核心穩(wěn)定性，促進(jìn)本體感覺(jué)恢復(fù)［16］。 本研究結(jié)果顯示，通過(guò)懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，Pusher綜合征患者的TCT、BBS 的得分明顯提高，SCP 得分明顯減少，說(shuō)明患者的軀干控制能力、平衡功能得到提高，傾斜程度得到明顯改善，這可能與懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后患者的近端穩(wěn)定性得到有效加強(qiáng)有關(guān)。

rTMS 是指利用時(shí)變磁場(chǎng)的作用對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生感應(yīng)電流來(lái)改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，從而影響神經(jīng)電活動(dòng)和腦代謝的一項(xiàng)生物刺激技術(shù)［17］。rTMS 能進(jìn)行局部刺激，操作簡(jiǎn)便、安全有效，整個(gè)過(guò)程無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、衰減少［18］。 本研究顯示：治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行rTMS，對(duì)患者的治療效果更加明顯，與對(duì)照組比較TCT、BBS、MBI 的得分明顯提高，SCP 得分明顯減少。 這是因?yàn)閞TMS 能通過(guò)提高受累側(cè)M1 區(qū)興奮性，募集更多的神經(jīng)細(xì)胞參與活動(dòng)，加強(qiáng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合來(lái)改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能［19］。rTMS 刺激大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)可直接促進(jìn)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞興奮，也可刺激皮質(zhì)脊髓束抑制肌肉等的整個(gè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)興奮；rTMS 對(duì)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路有易化作用，能促進(jìn)突觸生成和皮質(zhì)功能重建，從而達(dá)到運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的目的［20］。 本研究中接受 rTMS 治療的18 例患者無(wú)1 例出現(xiàn)癲癇、頭痛等并發(fā)癥，說(shuō)明參數(shù)的選擇是比較安全的。 經(jīng)過(guò)rTMS 治療的患者在軀干控制能力、平衡功能、傾斜程度方面改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，這可能與rTMS 能直接刺激受累大腦皮質(zhì)區(qū)，促進(jìn)腦功能恢復(fù)有關(guān)。

綜上所述，本研究將懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和rTMS 應(yīng)用到Pusher 綜合征的治療，既有對(duì)中樞神經(jīng)的刺激，又有對(duì)軀體核心穩(wěn)定性的訓(xùn)練，兩者有效結(jié)合，加強(qiáng)了中樞整合能力和軀體控制能力，可有效提高Pusher 綜合征患者軀干的核心穩(wěn)定性，糾正其傾斜狀態(tài)，改善其平衡功能，提高患者的日常生活能力，使其能夠早日回歸家庭。 但本次研究樣本量相對(duì)較少，研究結(jié)果可能存在偏差，需要收集更多的臨床病例繼續(xù)研究，以探討更加有效且合理的治療方法。