“門衛(wèi)”導(dǎo)絲技術(shù)在慢性完全閉塞病變正向介入治療中的應(yīng)用研究

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冠狀動脈慢性完全閉塞(chronic total occlusions，CTO)病變是指在冠狀動脈嚴重狹窄或急性閉塞基礎(chǔ)上血栓形成、纖維化和鈣化逐漸演變而成，而炎癥介質(zhì)釋放、膠原及鈣鹽沉積等使閉塞部分進一步延長及變得堅硬。CTO病變致使的長期心肌缺血可引起心絞痛、缺血性心肌病變、心功能不全及心室重構(gòu)、室壁瘤形成等情況[1-2]。CTO病變治療方法除藥物治療外主要有介入治療、外科搭橋治療及冷激光-準分子激光冠狀動脈斑塊消融術(shù)，而介入治療因為創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點仍是CTO病變的主要治療方式[3]。CTO病變的介入治療失敗原因包括導(dǎo)絲不能通過病變、球囊不能通過病變及球囊通過不能擴張，其中導(dǎo)絲不能通過病變是失敗的主要原因?！伴T衛(wèi)”導(dǎo)絲技術(shù)(Guard Wire Technology，GWT)是在治療冠狀動脈開口病變或開口相關(guān)病變時為預(yù)防減少冠狀動脈開口損傷而提出的，因?qū)Ыz起到了“門衛(wèi)”保護作用而稱為“門衛(wèi)”導(dǎo)絲技術(shù)。在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，“門衛(wèi)”導(dǎo)絲可以較有效改善指引導(dǎo)管的穩(wěn)定性和同軸性，提高導(dǎo)絲通過率[4-5]。因此，本研究探討“門衛(wèi)”導(dǎo)絲技術(shù)應(yīng)用于CTO病變正向介入治療研究中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取平頂山市第二人民醫(yī)院2015年7月—2017年3月行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的CTO病人61例，其中男41例，女20例，年齡41～75(62.8±6.1)歲，隨機分為“門衛(wèi)”導(dǎo)絲組(31例)和常規(guī)組(30例)。入選標準：①冠狀動脈造影提示冠狀動脈主支血管完全閉塞，閉塞血管的直徑≥2.25 mm，供血范圍較大，存在明顯側(cè)支循環(huán)；②CTO 病人病史>3個月，閉塞時間估算根據(jù)既往心肌梗死史、臨床癥狀或既往冠狀動脈 CT血管成像(CTA)、冠狀動脈造影(CAG)等；③病人存在不穩(wěn)定型心絞痛癥狀或其他臨床檢查證實存在明顯缺血證據(jù)；④病人均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①開口閉塞病變者；②CTO遠端血管直徑<2 mm者；③CTO閉塞病變長、迂曲、成角且合并嚴重鈣化，并發(fā)癥發(fā)生可能較高者；④年齡>80歲，心、肺功能較差，合并嚴重肝腎功能不全、腫瘤等影響預(yù)期壽命的疾病者。

1.2 藥物治療 術(shù)前按擇期 PCI 準備，長期醫(yī)囑給予口服阿司匹林100 mg，每日 1 次；氯吡格雷 75 mg，每日 1 次；阿托伐他汀 20 mg，每日 1 次；術(shù)中按常規(guī)在動脈內(nèi)注射普通肝素 100 U/kg 達到肝素化，開通 CTO 后于靜脈應(yīng)用替羅非班，維持48 h，按常規(guī)繼續(xù)口服阿司匹林100 mg，每日 1 次；氯吡格雷 75 mg，每日 1 次；阿托伐他汀 20 mg，每日 1 次，無禁忌者均應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯藥，常規(guī)給予其他對癥藥物。

1.3 介入治療及相關(guān)手術(shù)方法 “門衛(wèi)”導(dǎo)絲技術(shù)具體方法：在治療右冠狀動脈開口病變時，除主導(dǎo)絲外，第二根導(dǎo)絲(“門衛(wèi)”導(dǎo)絲)穿過指引導(dǎo)管后置于右主動脈竇內(nèi)或右冠狀動脈病變近端分支；同樣，左主干病變時，“門衛(wèi)”導(dǎo)絲置于左主動脈竇內(nèi)；前降支口部病變時，將“門衛(wèi)”導(dǎo)絲置于回旋支內(nèi)或前降支病變近端分支；回旋支口部病變時將“門衛(wèi)”導(dǎo)絲置于前降支內(nèi)或回旋支病變近端分支。“門衛(wèi)”導(dǎo)絲技術(shù)可以有效提高指引導(dǎo)管的支撐性和同軸性，有效保護開口病變，使主導(dǎo)絲更順利通過病變，從而完成介入治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

在治療CTO病變時，采用正向介入治療策略，分別經(jīng)右側(cè)股動脈和右側(cè)橈動脈送入鞘管行 CTO 對側(cè)造影和雙側(cè)造影。常規(guī)組選擇普通工作導(dǎo)絲或硬導(dǎo)絲、微導(dǎo)管等介入器材行介入治療；“門衛(wèi)”導(dǎo)絲組在常規(guī)器械材料應(yīng)用外，根據(jù)病變及血管解剖特點，按照上述“門衛(wèi)”導(dǎo)絲技術(shù)方法在合適位置放置“門衛(wèi)”導(dǎo)絲行介入治療。導(dǎo)絲通過 CTO 經(jīng)對側(cè)造影或雙側(cè)造影和多體位投照證實進入血管真腔后,常規(guī)進行球囊預(yù)擴張并置入支架。PCI成功標準是指CTO 病變血管開通、成功置入支架，TIMI血流≥Ⅱ級，殘余狹窄<30%，無急性心肌梗死、心包填塞、外科冠脈搭橋等并發(fā)癥。

1.4 相關(guān)指標及方法 比較兩組病人年齡、性別、合并癥、吸煙、左室射血分數(shù)(LVEF)、肌酐、穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、既往PCI史、冠狀動脈造影特征及J-CTO積分等資料。比較兩組間X線曝光時間、PCI總時間、對比劑用量、導(dǎo)絲通過率、PCI成功率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、30 d主要心血管不良事件(MACE)和次要終點事件發(fā)生率、射血分數(shù)、6 min步行距離等手術(shù)及術(shù)后有關(guān)指標。J-CTO積分包括既往PCI手術(shù)失敗史、閉塞病變的形態(tài)、鈣化、迂曲及閉塞病變長度大于20 mm等因素，各因素均賦予1分。PCI總時間指從指引導(dǎo)管進入動脈竇至末次造影結(jié)束時間。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥指兩組病人發(fā)生惡性心律失常、冠狀動脈夾層、冠狀動脈穿孔、心包壓塞等情況。MACE包括死亡、心肌梗死、卒中、主要出血、靶血管再次血運重建等。次要終點心血管事件包括急性心力衰竭、休克、再發(fā)心絞痛等。記錄術(shù)前、術(shù)后 30 d 心功能指標，包括LVEF、6 min 步行距離。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人基線資料比較 兩組病人年齡、性別、合并癥、吸煙、LVEF、肌酐、穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死、既往PCI史等情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

2.2 兩組病人血管造影特征比較 兩組病人冠狀動脈血管造影特征及積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人血管造影特征比較

注：病變血管指冠狀動脈造影結(jié)果顯示主要冠狀動脈(包括前降支、回旋支、右冠狀動脈及左主干)狹窄程度≥50%的病變血管

2.3 兩組病人手術(shù)相關(guān)指標比較 兩組X線曝光時間、PCI總時間、對比劑用量、導(dǎo)絲通過率等比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；PCI成功率、手術(shù)并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?！伴T衛(wèi)”導(dǎo)絲組中1例導(dǎo)絲未通過的1個月后嘗試使用逆向?qū)Ыz技術(shù)未成功，采取保守治療，2例PCI失敗的1個月后嘗試逆向技術(shù)1例成功置入支架，1例未成功保守治療。常規(guī)組中7例導(dǎo)絲未通過的1個月后嘗試使用逆向?qū)Ыz技術(shù)PCI成功5例，1例PCI失敗的1個月后使用逆向技術(shù)成功置入支架。手術(shù)并發(fā)癥比較中，“門衛(wèi)”導(dǎo)絲組出現(xiàn)惡性心律失常、冠狀動脈夾層各1例，常規(guī)組出現(xiàn)惡性心律失常2例，冠狀動脈夾層2例，冠狀動脈穿孔1例，并發(fā)癥經(jīng)過積極治療均得到有效控制，兩組病人并發(fā)癥整體發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但“門衛(wèi)”導(dǎo)絲組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組。詳見表3。

表3 兩組病人手術(shù)相關(guān)指標比較

2.4 兩組病人術(shù)后30 d不良事件、心功能情況比較 兩組病人觀察30 d MACE事件、次要終點事件比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但整體不良事件比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人LVEF、6 min 步行距離比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人術(shù)后30 d不良事件、心功能情況比較

3 討 論

對CTO病變進行成功的冠狀動脈介入治療后，可以減少心絞痛發(fā)作次數(shù)及緩解心絞痛癥狀[6-7]；改善左心室功能、提高活動耐量、改善生存質(zhì)量[8-10]；降低心律失常發(fā)生、減少心血管事件的發(fā)生、提高生存率[11-12]。因此，對于CTO病人，成功開通閉塞血管獲益巨大，可有效改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究表明[13-15]，鈣化病變、扭曲病變、病變長度、齊頭病變、開口處病變、有自身橋側(cè)支、閉塞近端有分支發(fā)出等病變本身特點是CTO病變能否成功開通的影響因素，其次，術(shù)者經(jīng)驗及技術(shù)水平也是影響CTO病變能否成功行PCI治療的重要影響因素。在CTO病變介入治療過程中，導(dǎo)絲無法通過CTO病變兩端或近端形成致密較硬的纖維帽病變是常見情況，所以導(dǎo)絲技術(shù)是CTO介入治療的關(guān)鍵技術(shù)水平，造成CTO病變PCI失敗最常見的原因就是導(dǎo)絲無法通過閉塞病變[16]?！伴T衛(wèi)”導(dǎo)絲技術(shù)可以有效改善導(dǎo)絲的通過率，在CTO病變正向介入治療中應(yīng)用該技術(shù)，有可能會對CTO病變的工作導(dǎo)絲起到一定的輔助作用。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，“門衛(wèi)”導(dǎo)絲組在X線曝光時間、PCI總時間、導(dǎo)絲通過率、對比劑用量方面優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但“門衛(wèi)”導(dǎo)絲組病人整體并發(fā)癥發(fā)生率較低。在手術(shù)過程中，選擇放置“門衛(wèi)”導(dǎo)絲，可以改善導(dǎo)絲的操控性、提高導(dǎo)絲通過性，也可以使球囊、支架更容易通過病變，從而提高PCI成功率。而在指引導(dǎo)管到位不滿意(容易使整套血管成形術(shù)材料脫位)或因血管解剖等關(guān)系使導(dǎo)管較容易發(fā)生深插時，提前放置“門衛(wèi)”導(dǎo)絲在合適分支，可以有效改善這類情況。導(dǎo)管、導(dǎo)絲操控性、穩(wěn)定性的改善，也利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。在手術(shù)過程中若能使導(dǎo)絲較快通過病變，可節(jié)省操作時間和X線曝光時間，使整體PCI總時間降低，對比劑用量也相應(yīng)減少，減輕了對醫(yī)患雙方的傷害、降低了病人腎功能負擔。兩組病人術(shù)后30 d整體不良事件及心功能恢復(fù)情況(包括LVEF、6 min步行距離)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?！伴T衛(wèi)”導(dǎo)絲組病人不良事件、心功能改善優(yōu)于常規(guī)組，可能原因包括：導(dǎo)絲、球囊、支架等相對更順利通過病變，減輕了對病變血管內(nèi)膜的損傷；指引導(dǎo)管支撐性改善、穩(wěn)定性提高，可以降低整套血管成形術(shù)材料因心臟收縮、血流動力等生理因素產(chǎn)生的“擺動”，一方面可以減輕對病變部位血管及非病變部位血管內(nèi)膜的損傷；另一方面可以使球囊擴張更加順利、支架置入情況更加滿意，減少術(shù)后不良事件的發(fā)生；放入分支的“門衛(wèi)”導(dǎo)絲可以預(yù)防分支血管的閉塞，分支的保護以及整體血管內(nèi)膜損傷的減少也保護了心肌細胞及組織，有利于心功能后期更好的恢復(fù)；對比劑用量的降低減輕了對心、腎、血管等組織的損害。

在CTO病變介入治療過程中，“門衛(wèi)”導(dǎo)絲也可以有更靈活的應(yīng)用，可以在導(dǎo)絲、球囊通過病變不順暢的情況下暫時撤出原有位置置入病變血管中形成伙伴導(dǎo)絲技術(shù)輔助導(dǎo)絲、球囊通過病變；也可以在球囊不易通過病變時置入病變血管中形成多導(dǎo)絲擠壓斑塊技術(shù)、撬杠技術(shù)(crowbar skill)等以輔助球囊通過病變?？傊?，在處理CTO病變時，應(yīng)事先仔細閱讀血管病變特點，做好全面評估，擬定手術(shù)策略及器械，做好困難準備，導(dǎo)絲技術(shù)的選擇也不能局限于一種，本研究做了新的嘗試，導(dǎo)絲技術(shù)操作難度較小，較容易嘗試開展，可以與其他導(dǎo)絲技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，希望為介入醫(yī)生治療CTO病變時提供多一種選擇。