磁共振3D血管成像技術在頸動脈狹窄診斷中的應用

劉海博 黃 興 姜 微

吉林省人民醫(yī)院放射科，長春 130021

頭頸部動脈血管狹窄是引起腦血管缺血和梗死的重要因素，腦血管疾病是導致患者死亡的重要原因之一[1-2]。長期以來，數(shù)字剪影血管造影（digital silhouette angiography, DSA）一直是診斷頸部血管狹窄的“金標準”，其定位準確、顯示率高，長期以來一直受到臨床醫(yī)師的青睞，但其有創(chuàng)性和輻射性限制了它的發(fā)展[3]。隨著磁共振血管成像（magnetic resonance angiography, MRA）技術的迅速發(fā)展，其已經成為評估血管疾病的一種可靠的檢查方法。磁共振血管檢查因具有較高的分辨率和三維成像系統(tǒng)迅速得到普及，三維時間飛躍法（three-dimensional time of fl ight, 3D TOF）、對比增強法（contrast enhanced,CE）是目前最常用的頸部血管成像法，磁共振對比增強血管三維成像技術（3D CE-MRA）因具有無創(chuàng)傷性、無放射性或等優(yōu)勢，已逐漸成為血管疾病檢查的重要手段[4-5]。本文通過對50例患者的3D CE-MRA和2D-TOF-MRA檢查進行對比分析，評價核磁檢查在頸動脈狹窄診斷中的應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2015年5月至2017年3月臨床疑診為頸動脈狹窄的50例患者的臨床資料，其中男性32例，女性18例。年齡32～71歲，中位年齡（38.6±4.7）歲。病程最短10 d，最長24個月，平均（6.5±3.4）個月。臨床主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛，惡心、嘔吐等中樞神經系統(tǒng)體征，以及失眠、嗜睡、乏力等全身癥狀。16例患者自覺癥狀不明顯，于體檢時超聲篩查異?；驒z查其他疾病時發(fā)現(xiàn)異常。

1.2納入及排除標準

納入標準：患者對本次研究知情并簽署手術同意書，且病歷資料完整并經本院倫理委員會通過；經臨床疑診為頸動脈狹窄患者，初步排除其他原因引起的頭暈、頭痛，惡心、嘔吐等癥狀患者；不伴有其他惡性腫瘤者。排除標準：患者不同意簽署手術同意書者，病歷資料不全；存在其他凝血功能障礙的血液系統(tǒng)疾病者；存在其他惡性腫瘤者；存在或曾患有精神疾病者。

1.3檢查方法

50例患者均先行2D-TOF-MRA檢查，之后3 d內行3D CE-MRA檢查，儀器采用GE Signa HD1.5T MR掃描儀。患者仰臥位行常規(guī)2D-TOF-MRA快速掃描，獲得靶血管的定位掃描，根據(jù)測得的血循環(huán)時間，確定延遲掃描時間，并獲得相應數(shù)據(jù)。對比劑為扎噴酸葡胺（Gd-DTPA）0.2 mmol/kg經肘靜脈注射，注射流率2～3 ml/s；3D CE-MRA采用3D小角度快速激發(fā)快速梯度回波序列，首先行冠狀位掃描，TE、TR分別為1.20 ms、3.24 ms，掃描視野(FOV)設置為450 mm，層厚為1.3 mm，矩陣為（385×404）mm，72層/S1ab。對比劑劑量約28 ml，并用10 ml 0.9 Nacl溶液沖洗。分別對2D-TOF-MRA及3D CE-MRA增強前后的圖像進行數(shù)字減影，利用最大強度投影（maximum intensity projection, MIP）技術和多層面重建（mutiplanar reconstruction, MPR）技術，得到靶血管不同位置的后處理圖像[6]。所有患者MR檢查之后1周內行DSA檢查，采用股動脈捅管法，行雙側頸動脈、椎動脈、顱內血管造影，并將DSA結果與3D CE-MRA和2D-TOFMRA檢查結果進行對比并記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，運用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3D CE-MRA與DSA結果對比

DSA結果顯示50例（100支血管）患者共診斷無狹窄（陰性）19支，輕度狹窄（＜30%）41支，中度狹窄（30%～69%）32支，重度狹窄（70%～99%）8支；3D CE-MRA共診斷無狹窄（陰性）18支，輕度狹窄（＜30%）43支，中度狹窄（30%～69%）31支，重度狹窄（70%～99%）8支，未見頸動脈閉塞。3D CE-MRA陽性檢出率82.0%（82/100）與DSA陽性檢出率81.0%(81/100)對比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.426，P＞0.05）。與DSA結果比較，3D CE-MRA高估1例無狹窄（診斷為輕度狹窄），低估1例中度狹窄（診斷為輕度狹窄）。3D CE-MRA檢查97.0%患者獲得了滿意的圖像，經MIP及MPR重建后，對頸動脈狹窄的大小、部位、程度均能清晰顯示，余3.0%患者由于存在呼吸偽像，圖像質量稍差，但不影響診斷。

2.2 3D CE-MRA與2D-TOF-MRA、DSA結果對比

3D CE-MRA檢查排除了4例2D-TOF-MRA診斷為狹窄的病例，5例2D-TOF-MRA顯示為正常的病例，經3D CE-MRA檢查顯示為輕度狹窄。兩種檢查方法檢查結果對比見表1。2D-TOF-MRA陽性檢出率81.0%（82/100）與DSA陽性檢出率81.0%（81/100）一致，但高估了4例，低估了5例患者。

表1 同組患者2D-TOF-MRA和3D CE-MRA頸動脈成像診斷結果比較

3 討論

頸動脈為心臟向頭部延續(xù)的重要血管，粥樣斑塊（鈣化斑塊、脂類斑塊等）可造成動脈管腔不同程度的狹窄，嚴重者甚至會發(fā)展為管腔完全閉塞[7-9]。頸動脈狹窄主要臨床表現(xiàn)為頭暈頭痛、失眠、嗜睡、乏力等，狹窄程度較輕者可因臨床癥狀不明顯而延誤診治。頸動脈狹窄與缺血性腦卒中關系密切，據(jù)其他相關文獻統(tǒng)計，目前腦卒中已成為繼心梗和惡性腫瘤之外的的第三大致死性疾病，也是致殘主要因素，臨床預后兇險[10-11]。因此，對于本病及時診斷、盡早治療是臨床工作的重中之重。

目前頸動脈狹窄應用于臨床的影像學檢查手段有很多，雖然DSA的空間分辨率比較高且為動態(tài)直觀圖像，但是仍然因為各方面因素限制導致其無法成為一種常規(guī)檢查手段[12-15]。隨著計算機技術的不斷改進，MRA設備也隨之迅速發(fā)展，通過不斷的更新?lián)Q代，已經逐漸成為評估血管疾病的一種行之有效的檢查方法。其中2D-TOFMRA是利用血液中的流動質子群的縱向磁化矢量，使血流與周圍靜止組織形成對比，經過計算處理后顯示血管形態(tài)及血流特征[16-17]。3D CE-MRA是一種三維立體成像，其通過順磁性對比劑的短T1WI，獲得理想的血管與周圍組織的對比，所得圖像通過多個層面獲取，具有良好的時間分辨率和空間分辨率，合適的層厚和矩陣可以提高圖像的空間分辨率，使血管顯示更清晰。通過靜脈注射造影劑，減短血液的縱向流動時間，利用梯度回波進行快速掃描，進而獲得最佳的血管掃描圖像。高空間頻率作為空間周邊，并決定圖像的細節(jié)，低空間頻率采樣作為空間的中心，決定圖像的對比度[18]。MRA的數(shù)字剪影技術可有效減少信號噪音，增加血管和背景的對比度，即使細小血管亦能清晰顯示。對剪影技術上存在可疑病變時，通過綜合剪影和原始圖像進行對比觀察，能進一步提高診斷準確率。如何獲得滿意的3D CE-MRA圖像一直是影像科醫(yī)技人員關注的重點，以下幾個因素至關重要。⑴確定最佳的延遲掃描時間：結合本次研究，筆者采用testbolus技術，確定最佳的延遲掃描時間，根據(jù)經驗顯示，由于血液循環(huán)速度較快，采集時間過晚會造成回流靜脈顯影，造成靜脈偽像，影響圖像質量。為獲得滿意的圖像效果，將造影劑峰值時間減1/4的采集時間設為最佳延遲掃描時間，這樣就大大減少了靜脈顯影和重疊；⑵注重注藥流速和總量：通過高壓注射器團注，劑量0.2 mmol/kg，流率2～3 ml/s，高壓注射器的使用可快速注射對比劑以利血藥濃度快速達到高峰，提高血管成像質量。因3D CE-MRA的圖像質量與靶血管內造影劑濃度有關，因此造影劑濃度越高，圖像質量越好；⑶合理設置MRA掃描參數(shù)：MRA掃描參數(shù)的設置亦是影響圖像質量關鍵。3D CE-MRA采用的是快速回波梯度序列，在極短的TR與TE情況下，組織的縱向磁化很小，血管內的磁性對比劑可使靶血管與周圍組織形成鮮明的對比，使圖像達到良好的效果。將本組50例（100支）頸動脈狹窄患者的3D CE-MRA與DSA結果進行比較，發(fā)現(xiàn)3D CE-MRA僅分別高估、低估2例，其余病例檢查結果均與DSA一致，兩者陽性檢出率對比無明顯差異，臨床預期滿意。雖然2D-TOF-MRA陽性檢出率與DSA一致，但存在高估或低估9例，檢出準確性明顯不及3D CE-MRA。同時，對于頸動脈狹窄程度的判斷，3D CE-MRA要明顯優(yōu)于2D-TOF-MRA，圖像質量也佳。

綜上，3D CE-MRA掃描時間快，圖像分辨率高且無輻射性，是檢查頸動脈狹窄的最佳檢查手段，但其對移動非常敏感，易出現(xiàn)運動偽像。因此操作者應熟練掌握3D CE-MRA的成像方法和檢查技巧，以獲得滿意的掃描圖像。