大面積腦梗死內(nèi)科治療2周的臨床特征分析

匡巍

【摘 要】目的：探討大面積腦梗死單純內(nèi)科治療2周病情特點(diǎn)及病情惡化因素。方法：回顧性分析90例單純內(nèi)科治療大面積腦梗死患者發(fā)病2周內(nèi)病情加重因素，常見并發(fā)癥，患者分為病情惡化組（n=41），病情穩(wěn)定組（n=49）。結(jié)果：大面積腦梗死患者多表現(xiàn)為偏側(cè)為主的神經(jīng)功能缺損，常伴意識(shí)減退，腦水腫、腦疝形成是大面積腦梗死早期病情惡化的主要原因，肺部感染是最常見并發(fā)癥，基底節(jié)區(qū)受累、早期癲癇、糖尿病是造成病情病情惡化率增加的因素（p<0.05）。結(jié)論：大面積腦梗死單純內(nèi)科治療惡化率高，早期評估及針對性治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】大面積腦梗死;臨床特征;腦疝

【中圖分類號(hào)】R743.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2020）10--01

大面積腦梗死主要定位于前循環(huán)系統(tǒng)，由于頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞所致，其發(fā)病率約占所有缺血性腦卒中的10%，致殘率、致死率都非常高。前循環(huán)系統(tǒng)由頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支組成，供應(yīng)大腦半球前部約3/5的血液，灌注區(qū)域覆蓋額葉、顳葉、頂葉、枕葉、內(nèi)囊以及基底核，涉及多種功能區(qū)，因此大面積腦梗死可出現(xiàn)為偏側(cè)為主多種神經(jīng)功能障礙，因受累面積廣泛，發(fā)病短期內(nèi)即可出現(xiàn)病情惡化?，F(xiàn)將我院2018年1月～2020年2月于我院神經(jīng)內(nèi)科治療的90例非溶栓治療的大面積腦梗死患者作為研究對象，觀察發(fā)病2周內(nèi)采用單純內(nèi)科治療病情變化并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)如下：

1 臨床資料及方法

1.1 一般資料：根據(jù)診斷大面積腦梗死國內(nèi)常用標(biāo)準(zhǔn)[1]：①影像學(xué)檢查符合腦梗死標(biāo)準(zhǔn)且排除因腦靜脈血栓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷、大腦彌漫性缺血缺氧、腫瘤所致卒中;②影像學(xué)檢查提示梗塞灶累及2個(gè)腦葉以上且梗塞直徑>5cm。所納入患者平均年齡（76.1±8.69）歲，33例男性平均年齡（75.12±9.31）歲， 57例女性平均年齡（76.6±8.35）歲;病史：45例房顫，其中8例有風(fēng)心病病史;63例有高血壓病史;20例有糖尿病病史;60例活動(dòng)時(shí)起病，28例睡眠中起病，2例進(jìn)展性卒中;發(fā)病24小時(shí)后頭顱CT或MRI檢查：左側(cè)腦梗死42例，右側(cè)腦梗死48例，45例累及內(nèi)囊、尾狀核、殼核、蒼白球等基底節(jié)區(qū)腦組織，非所有患者完善顱內(nèi)血管檢查;并發(fā)癥：8例1周內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，2例以癲癇為首發(fā)癥狀;54例并發(fā)肺部感染;7例并發(fā)腦出血轉(zhuǎn)化，13例并發(fā)上消化道出血，31例出現(xiàn)瞳孔不等大;轉(zhuǎn)歸：41例2周內(nèi)因出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙，生命體征不穩(wěn)定（GCS<5分），導(dǎo)致患者死亡或家屬放棄治療;49例2周病情穩(wěn)定。

1.2 治療措施：所有患者未溶栓治療，但早期均予以缺血性卒中二級預(yù)防及使用甘露醇或聯(lián)合甘油果糖、利尿藥物降顱壓治療，其余治療方案根據(jù)并發(fā)癥或合并癥予以對癥支持。

1.3 方法：比較相關(guān)病史、并發(fā)癥、梗死范圍等因素對患者病情影響，統(tǒng)計(jì)方法采用spss19軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料百分比表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

基底節(jié)區(qū)受累，糖尿病病史，早期癲癇發(fā)作，瞳孔不等大，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），見表1。

3 討論

大面積腦梗死的病因主要為高血壓動(dòng)脈粥樣硬化或心源性栓塞，本研究中約70%患者有高血壓病史，多數(shù)患者完善彩超、MRA等血管檢查提示動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)，45例房顫患者發(fā)病前均未正規(guī)抗凝治療。患者起病常表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、凝視麻痹、失語、空間忽視、小便障礙等，偏側(cè)多種異常體征同時(shí)出現(xiàn)，神經(jīng)功能障礙迅速加重，可伴隨頭疼、嘔吐、高熱，并出現(xiàn)意識(shí)水平改變。發(fā)病后2至5天內(nèi)可出現(xiàn)腦水腫，伴隨顱內(nèi)壓升高及腦灌注壓不足造成腦缺血加重，使病灶進(jìn)一步擴(kuò)大，陷入惡性循環(huán);局灶性腦移位，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙惡化，意識(shí)障礙加深，瞳孔不等大，心動(dòng)過緩，血壓升高，呼吸抑制，至病情惡化甚至死亡[2]。

大面積腦梗死腦水腫的發(fā)展主要取決于血管閉塞的部位、側(cè)支循環(huán)以及腦細(xì)胞對缺血缺氧耐受[3]。完全性大腦中動(dòng)脈梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈和近端大腦中動(dòng)脈主干閉塞所致，易造成惡性梗塞，而基底節(jié)和內(nèi)囊血供主要由Willis環(huán)和MCA近端（M1）段的穿支動(dòng)脈提供[4]，當(dāng)基底節(jié)區(qū)受累，可提示相關(guān)主干血管閉塞及Willis環(huán)完整性受損，本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)大面積腦梗死累及基底節(jié)區(qū)患者病情惡化率增加（P<0.05）。側(cè)支循環(huán)是維持缺血半暗帶血流灌注的重要因素，研究表明年齡、解剖差異、血壓等多種因素對側(cè)支循環(huán)建立有影響，不良的側(cè)支循環(huán)與梗塞范圍更快擴(kuò)大及不良預(yù)后有關(guān)[5]。本研究發(fā)現(xiàn)相同部位動(dòng)脈閉塞患者病情轉(zhuǎn)歸存在差異，由于缺乏相關(guān)資料，故未比較研究。腦組織對缺血缺氧的耐受程度也影響大面積腦梗死的進(jìn)展，研究發(fā)現(xiàn)長期高血糖可降低腦細(xì)胞對缺氧耐受，加速腦細(xì)胞水腫形成[6]，本研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病患者卒中后病情惡化率較高（P<0.05）。

高滲脫水治療是大面積腦梗死重要的治療措施。高滲脫水劑主要通過讓自由水從正常腦組織沿滲透壓梯度擴(kuò)散至血液，從而降低顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓減少的程度取決于剩余正常腦組織的體積、血腦屏障的完整性和所用脫水藥物的劑量。然而高滲脫水治療大面積腦梗死的療效仍不確定，目前已證明在血腦屏障被破壞的區(qū)域，高滲脫水劑會(huì)加重腦水腫[7]，本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)出現(xiàn)瞳孔不等大為特征的小腦幕切跡疝時(shí)，單純脫水治療效果差（P<0.05）。

肺部感染是前循環(huán)大面積腦梗死的最常見的并發(fā)癥，研究表明由于腦梗死后白淋細(xì)胞比例失調(diào)，炎性介質(zhì)異常分泌引起免疫抑制以及患者誤吸、吞咽障礙、意識(shí)下降、臥床、咳嗽無力等因素導(dǎo)致肺炎的發(fā)生[8]。本研究患者肺部感染率達(dá)60%，但由于肺炎高?；颊咴诳赡馨l(fā)生感染前病情迅速惡化以及部分患者得到有效的抗感染及輔助呼吸治療，肺部感染對早期病情惡化率影響較小。繼發(fā)性癲癇是大面積腦梗死常見并發(fā)癥，研究內(nèi)發(fā)生率約為9%，由于癲癇發(fā)作加重組織缺氧、增加腦水腫和導(dǎo)致繼發(fā)性損傷[9]，早期癲癇發(fā)作可增加病情惡化率（P<0.05）。本研究中發(fā)現(xiàn)腦出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為8%，主要通過CT隨訪檢查發(fā)現(xiàn)，均為小片狀出血，無顯著占位效應(yīng)。上消化道出血發(fā)生率約為14%，患者多通過胃管檢查發(fā)現(xiàn)，大量嘔血少見，經(jīng)抑酸等治療多可緩解。

綜上所述，腦水腫、腦疝形成是造成大面積腦梗死病情惡化的主要原因，大面積腦梗死的早期治療以緩解腦水腫、改善腦灌注為主，并積極控制并發(fā)癥。早期對大面積腦梗死病情評估，采用針對性治療方案或選擇外科干預(yù)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，有待進(jìn)一步研究?；坠?jié)區(qū)受累可為前循環(huán)大面積腦梗死病情評估提供一定依據(jù)。

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