12例TVT‐O術(shù)后并發(fā)吊帶侵襲膀胱的診療分析

劉南斌，吳 剛，卞崔冬

1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科，上海 200065；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，上海 200065

尿失禁（urinary incontinence，UI）即膀胱內(nèi)的尿不受控制而自行流出，其中最為常見(jiàn)的壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指咳嗽或噴嚏等腹壓增加時(shí)出現(xiàn)尿液不自主由尿道外口流出。SUI在成年女性中發(fā)病率高達(dá)18.9%，50～59歲發(fā)病率最高，約28%［1］。反復(fù)尿路感染，盆腔手術(shù)史，便秘史，多次陰道分娩，憋尿習(xí)慣均為本病的危險(xiǎn)因素?；颊叱Ｒ?qū)擂蔚仍虿辉妇驮\，導(dǎo)致病情延誤，嚴(yán)重影響中老年女性的生活質(zhì)量。SUI的治療以手術(shù)為主，從第1例陰道前壁修補(bǔ)術(shù)至今已有100余年歷史。經(jīng)閉孔無(wú)張力陰道吊帶術(shù)（TVT-O）具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，目前臨床上將其作為首選術(shù)式［2］。但隨著該術(shù)式的大量開(kāi)展，手術(shù)并發(fā)癥也變得較為常見(jiàn)。本文通過(guò)回顧性分析收治的12例TVT-O術(shù)后侵襲膀胱患者病例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2019年1月同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科收治的因TVT-O術(shù)后并發(fā)膀胱侵襲的12例患者臨床資料?；颊咂骄挲g（62±4.9）歲；實(shí)施TVT-O術(shù)至發(fā)病平均時(shí)間（6.3±12.8）d。12例患者均有下腹部疼痛不適，3例有不同程度發(fā)熱，8例患者有肉眼血尿病史。病程中平均夜尿次數(shù)（5.22±1.32）次；平均 24 h排尿次數(shù)（12.23±3.31）次；平均24 h尿急次數(shù)（6.8±1.52）次。12例患者中5例同時(shí)伴有高血壓、糖尿病，9例伴有高血壓，7例伴有糖尿病。入院后查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，僅1例患者觸及充盈漲大膀胱，考慮急性尿潴留。所有患者行尿常規(guī)檢查提示：11例患者白細(xì)胞不同程度升高；CT檢查提示：8例患者合并泌尿系結(jié)石；磁共振成像檢查提示膀胱見(jiàn)不規(guī)則團(tuán)塊影侵犯；平均尿流率（15.35±2.87）mL/s（圖1）。

圖1 盆腔磁共振成像檢查：膀胱后壁見(jiàn)一15 mm大小不規(guī)則團(tuán)塊影侵犯膀胱頸Fig.1 Pelvic magnetic resonance imaging examination：a 15 mm irregular mass invading the bladder neck on the posterior wall of the bladder

1.2 診療方法

所有患者入院完善相關(guān)檢查后，行膀胱鏡探查及鏡下異物切除術(shù)?；颊呷楹?，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。自尿道口置入膀胱鏡先探查膀胱，見(jiàn)膀胱內(nèi)壁有不同程度破損，破口處有大小不等的藍(lán)色網(wǎng)片暴露（圖2），5例患者見(jiàn)膀胱內(nèi)有結(jié)石。合并結(jié)石患者先用激光自邊緣逐漸碎石，將結(jié)石碎成小于3 mm的碎塊后，沖洗取出。然后處理侵入的網(wǎng)片，均順利在膀胱鏡下剪除網(wǎng)片及周?chē)つそM織（圖 3），大小約 0.1 cm×0.1 cm×0.1 cm～0.3 cm×0.3 cm×0.3 cm不等，切除后行膀胱修補(bǔ)術(shù)，以防發(fā)生膀胱陰道瘺。再次檢查確認(rèn)無(wú)異常后沖洗膀胱，確認(rèn)無(wú)出血后，退出膀胱鏡，留置導(dǎo)尿管。

圖2 侵襲入膀胱的網(wǎng)片F(xiàn)ig.2 Invasion into the bladder

2 結(jié)果

12例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（62.4±21.32）min；術(shù)中出血均較少，平均出血（26.5±6.34）mL。所有患者術(shù)后均無(wú)發(fā)熱、感染等不良事件發(fā)生，生命體征平穩(wěn)，導(dǎo)尿管通暢，尿色清，量正常。術(shù)后行美藍(lán)試驗(yàn)證明膀胱縫合完整無(wú)漏液，復(fù)查CT示無(wú)膀胱陰道瘺形成。術(shù)后導(dǎo)尿管留置平均時(shí)間（4.2±1.4）d，術(shù)后癥狀明顯改善，平均夜尿次數(shù)（1.54±0.62）次；平均24 h排尿次數(shù)（4.2±1.76）次；平均24 h尿急次數(shù)（1.24±0.43）次。術(shù)后復(fù)查尿流率（28.44±7.64）mL/s。所有患者術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后，無(wú)異常，予以出院，平均住院時(shí)間（3.74±1.25）d。

2個(gè)月后隨訪，2例患者表示尿失禁癥狀再次出現(xiàn)，其余患者無(wú)腰酸、尿頻、尿急、排尿困難等不適。

表1 12例患者術(shù)前、術(shù)后相關(guān)癥狀對(duì)比Tab.1 Comparison of relevant symptoms before and after operation in 12 patients

圖3 膀胱鏡下切除侵蝕的網(wǎng)片及周?chē)螂尊つig.3 Cystoscopy to remove eroded mesh and surrounding bladder mucosa

3 討論

SUI常見(jiàn)于中老年女性。雖不能危及生命，但已嚴(yán)重影響中老年女性生活健康，是公共衛(wèi)生領(lǐng)域又一重要問(wèn)題［2-3］。SUI發(fā)病與多種因素有關(guān)，其中體質(zhì)指數(shù)過(guò)大、年齡和多次分娩是主要影響因素，然而最近研究表明糖尿病等慢性疾病也是壓力性尿失禁的危險(xiǎn)因素之一，其可能機(jī)制是糖尿病引發(fā)微小血管病變，類(lèi)似于糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病［4］。隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，學(xué)界對(duì)其可能發(fā)病機(jī)制已有較多論述，從20世紀(jì)60年代提出的“壓力傳導(dǎo)理論”［5］，到 1990 年提出的“盆底整體理論”，再到 1994年提出的“吊床理論”［6］。目前學(xué)界對(duì)“吊床理論”較為認(rèn)可，并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)造了尿道中段懸吊術(shù)。根據(jù)手術(shù)入路的不同，可分為經(jīng)恥骨后路徑和經(jīng)閉孔路徑。隨著接受這一手術(shù)的患者增多，其相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道已是層出不窮，主要有膀胱損傷、排尿障礙、尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染、吊帶暴露和侵蝕等［7］。經(jīng)恥骨后路徑尿道中段懸吊術(shù)由于其入路為恥骨后，接近膀胱，易出現(xiàn)誤穿入膀胱造成膀胱穿孔、恥骨后血腫等并發(fā)癥［8］。而經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)由于其入路為閉孔，穿刺針置入的是坐骨直腸窩一個(gè)富含脂肪的區(qū)域，并不進(jìn)入盆腔，所以其損傷膀胱、直腸、閉孔動(dòng)脈的可能性明顯降低，但患者術(shù)后下肢疼痛與不適可能性較大，可能與術(shù)中壓迫相關(guān)神經(jīng)有關(guān)。綜合兩種術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)比較，經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)由于其術(shù)后療效與經(jīng)恥骨后無(wú)差異，但明顯降低膀胱穿孔等并發(fā)癥，所以成為目前臨床上的首選術(shù)式。

吊帶侵襲是指置入吊帶通過(guò)對(duì)周?chē)M織的擠壓等作用引起自身暴露、突出、侵入組織的一種相對(duì)少見(jiàn)的并發(fā)癥，但隨著SUI患者增多，相關(guān)報(bào)道也屢見(jiàn)不鮮。根據(jù)其侵入部位的不同，可分為膀胱侵襲、尿道侵襲、陰道侵襲。Kokanali等［9］回顧性分析了1 349例因壓力性尿失禁接受尿道中段懸吊術(shù)患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)其術(shù)后吊帶侵襲的發(fā)生率約4.2%。

導(dǎo)致吊帶侵襲的原因可能有以下幾點(diǎn)。（1）吊帶自身材料相關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道人工合成材料（如聚丙烯）所制成的吊帶發(fā)生侵襲的概率是生物材料（自體或異體）所制成吊帶的15倍［10］，此外吊帶本身的硬度、厚度、長(zhǎng)度以及可塑性都與侵襲發(fā)生有關(guān)。（2）術(shù)中操作不當(dāng)相關(guān)，如術(shù)中選擇穿刺路徑過(guò)高，吊帶懸吊角度較小，張力增大，導(dǎo)致膀胱、尿道長(zhǎng)期反復(fù)損傷；此外吊帶牽拉過(guò)緊，也是導(dǎo)致?lián)p傷的原因之一；低年資醫(yī)師由于相對(duì)缺少經(jīng)驗(yàn)，陰道前壁切口太大，誤傷尿道，也為術(shù)后吊帶沿傷口侵襲尿道留下隱患。（3）術(shù)后局部感染、組織缺乏血供、繼發(fā)性擴(kuò)張為吊帶侵襲提供了可能［11］。（4）患者自身原因，如陰道萎縮、瘢痕、先天性解剖異常也是術(shù)后吊帶侵襲的常見(jiàn)原因。過(guò)早、過(guò)度的性生活可能導(dǎo)致吊帶發(fā)生陰道侵襲［12］。

術(shù)后尿道侵襲，癥狀不具有特異性，最常見(jiàn)的癥狀有排尿困難、尿潴留、尿失禁復(fù)發(fā)等，其他常見(jiàn)癥狀包括尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，合并感染后可能伴隨發(fā)熱等全身癥狀。因此凡是尿道中段懸吊術(shù)后，患者出現(xiàn)上述癥狀，均應(yīng)當(dāng)考慮是否合并吊帶侵襲膀胱。此類(lèi)患者查體常無(wú)特異性體征，僅在合并尿潴留時(shí)，可觸及充盈漲大膀胱。入院后行尿動(dòng)力學(xué)檢查有助于診斷膀胱侵襲，部分患者可在超聲下發(fā)現(xiàn)侵入的吊帶，Velemir等［13］對(duì)8例術(shù)后尿道侵襲患者行超聲檢查，有5例在超聲下明確診斷尿道侵襲，說(shuō)明超聲檢查對(duì)診斷侵襲有一定意義。膀胱鏡是診斷泌尿系統(tǒng)疾患的常規(guī)手段，所有可疑尿道侵襲患者，行膀胱鏡檢查，見(jiàn)到膀胱內(nèi)有突出的網(wǎng)帶，即可明確診斷［1］。

一旦明確診斷吊帶侵襲膀胱，均應(yīng)行手術(shù)治療，切除侵襲的吊帶。治療吊帶侵襲的手術(shù)方式有多種，腹腔鏡、腎鏡、膀胱鏡都曾用于治療這類(lèi)患者。Sch?tz等［14］報(bào)道1例腹腔鏡下行吊帶切除術(shù)，并修補(bǔ)破口治療尿道侵襲患者，術(shù)后患者癥狀消失，隨訪無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。也有文獻(xiàn)報(bào)道利用腎鏡直視下剪除侵入的吊帶［15］。

目前臨床上常首選的術(shù)式是經(jīng)尿道膀胱鏡直視下剪除侵襲的吊帶，相較于其他術(shù)式，該術(shù)式具有對(duì)膀胱壁損傷最小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為臨床一線術(shù)式［16］。

吊帶侵襲是少見(jiàn)的尿道中段懸吊術(shù)并發(fā)癥。有效的措施能夠明顯降低該并發(fā)癥的發(fā)生率。

根據(jù)以往術(shù)后總結(jié)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，我們發(fā)現(xiàn)網(wǎng)孔直徑較大（75 μm）、硬度較低、生物相容性好的吊帶能降低吊帶暴露及侵蝕的發(fā)生率。聚丙烯吊帶對(duì)尿道有良好的支撐作用，且生物相容性較好，能隨組織生長(zhǎng)而延長(zhǎng)，其中間部分可水解，已得到了同行的普遍認(rèn)可［17-18］。

正確的術(shù)中操作是規(guī)避術(shù)后侵襲的關(guān)鍵。根據(jù)既往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，筆者認(rèn)為手術(shù)應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)。（1）穿刺路徑高度合理，建議高于尿道口水平2 cm作一直線，將該線與大腿皺褶外2 cm處作為出針點(diǎn)［19］。穿刺時(shí)應(yīng)緊貼恥骨支內(nèi)后側(cè)，穿刺針進(jìn)入后，對(duì)側(cè)手指可置入陰道內(nèi)引導(dǎo)穿刺方向，避免穿孔。（2）陰道前壁切口不可離陰道過(guò)近，以1 cm為準(zhǔn)。（3）仔細(xì)解剖尿道周?chē)M織，避免穿入錯(cuò)誤的解剖平面。（4）調(diào)整吊帶張力時(shí)，必須堅(jiān)持無(wú)張力原則，以吊帶與尿道壁之間保持1 cm×1 cm間隙為標(biāo)準(zhǔn)。（5）術(shù)中輕柔操作，防止誤傷，如發(fā)現(xiàn)有膀胱、尿道等組織損傷，則應(yīng)停止手術(shù)修補(bǔ)膀胱、尿道，擇期再行陰道吊帶術(shù)。

術(shù)前可預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后常規(guī)使用抗生素，以防止感染所導(dǎo)致的侵襲。術(shù)后應(yīng)注意休息，避免搬重物等增加腹壓的活動(dòng)。定期隨訪，有利于預(yù)防侵襲的發(fā)生。