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    停用瑞舒伐他汀對(duì)頸動(dòng)脈易損斑塊影響的臨床研究

    2020-10-20 08:44:00中國(guó)人民解放軍91388部隊(duì)醫(yī)院524022劉元德弓三東
    首都食品與醫(yī)藥 2020年3期
    關(guān)鍵詞:易損瑞舒伐腦梗塞

    中國(guó)人民解放軍91388部隊(duì)醫(yī)院(524022)劉元德 弓三東

    南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院(524005)曾鮮艷

    頸動(dòng)脈易損斑塊容易出現(xiàn)破裂、潰瘍或出血,進(jìn)而引起血小板的聚集、血栓形成,導(dǎo)致缺血性的腦卒中發(fā)生[1],因此及時(shí)對(duì)頸動(dòng)脈易損斑塊的識(shí)別和干預(yù),對(duì)預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生具有積極的意義。目前臨床上常用他汀類藥物和抗血小板凝聚藥物來(lái)對(duì)頸動(dòng)脈易損斑塊進(jìn)行治療[2],但許多患者由于健康意識(shí)、經(jīng)濟(jì)條件、藥物的依從性等原因,自行停用某一種或全部藥物,直接影響到了臨床療效。筆者對(duì)采用瑞舒伐他汀和阿司匹林治療頸動(dòng)脈易損斑塊的患者中,選取自行停用瑞舒伐他汀的患者進(jìn)行了探討研究,旨在指導(dǎo)頸動(dòng)脈易損斑塊的治療,有效預(yù)防缺血腦卒中的發(fā)生。

    附表1 兩組患者血脂水平變化比較(±s)

    附表1 兩組患者血脂水平變化比較(±s)

    注:aP<0.05,與0月比較;bP<0.05,與6月比較。

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    附表2 兩組患者頸動(dòng)脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分比較(±s)

    附表2 兩組患者頸動(dòng)脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分比較(±s)

    注:aP<0.05,與0月比較;bP<0.05,與6月比較。

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    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 選取2016年5月~2018年5月在我院健康體檢和門診就診的老年頸動(dòng)脈易損斑塊患者138例,男91例,女47例,年齡63~83(73.5±5.4)歲。所有病例均經(jīng)彩色超聲檢查頸動(dòng)脈顯示存在易損斑塊,且符合多普勒超聲下的頸動(dòng)脈斑塊分類條件[3][4]。觀察組66例,男/女為43/23,平均年齡(73.5±5.4)歲;對(duì)照組72例,男/女為48/24,平均年齡(73.5±5.4)歲;兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。排除條件:①患有腫瘤或自身免疫性疾病者;②有甲狀腺功能低下者;③有心、腎、肝功能嚴(yán)重障礙者;④不能保證在試驗(yàn)期間完成隨訪檢查者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且患者本人或家屬知情同意。

    1.2 研究方法

    1.2.1 分組及治療 在治療其基礎(chǔ)疾病的同時(shí)均服用瑞舒伐他汀和阿司匹林對(duì)頸動(dòng)脈易損斑塊進(jìn)行干預(yù),瑞舒伐他汀每次10mg口服,一天一次;阿司匹林腸溶片每次100mg口服,一天一次,一直堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥的患者72例,作為對(duì)照組;由于各種原因不愿服用或自行停止服用瑞舒伐他,僅服用阿司匹林患者66例,作為觀察組。

    1.2.2 收集記錄病例資料 制作統(tǒng)一的登記表,記錄患者的基本信息,包括姓名、性別、年齡、吸煙、飲酒、基礎(chǔ)疾病,以及血壓、血脂、血糖和彩色超聲對(duì)頸動(dòng)脈檢查情況、藥物治療的起止時(shí)間和用法用量。

    1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血脂指標(biāo)在患者用藥前和用藥后6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行檢測(cè),由于各種原因自行停藥的患者,要求其在停藥時(shí)、停藥后6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行抽血檢測(cè)。

    1.2.4 彩色超聲檢查 由具有彩色超聲經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師進(jìn)行檢查,依次檢查頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)膜、中膜、外膜改變情況,注意管腔有無(wú)粥樣斑塊,記錄斑塊形態(tài)、數(shù)目及內(nèi)部特征,測(cè)量?jī)?nèi)膜中層厚度(IMT)和管腔內(nèi)徑,分別測(cè)量3次,取平均值[4]。以IMT≥1.3mm視為存在斑塊,斑塊符合下列3項(xiàng)中的1項(xiàng)視為易損斑塊[5]:①超聲呈低回聲或伴有少量強(qiáng)回聲的混合回聲暗區(qū);②表面不光滑,頂部似火山口樣,內(nèi)部有血流信號(hào)(提示斑塊潰瘍或斑塊內(nèi)出血)。本研究中斑塊面積的計(jì)算方法:對(duì)每個(gè)斑塊進(jìn)行3次測(cè)量直徑,取最長(zhǎng)的兩條徑線的數(shù)值相乘即為該斑塊的面積;斑塊積分的方法采用Crouse法:不計(jì)斑塊的長(zhǎng)度,只考慮每一個(gè)斑塊的厚度,分別對(duì)同一側(cè)頸動(dòng)脈的各個(gè)孤立的粥樣斑塊的最大厚度進(jìn)行測(cè)量并相加,即為該側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分,將兩側(cè)頸動(dòng)脈積分相加所得總積分稱為該患者的斑塊積分[5]。

    1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理, 計(jì)量資料用(±s)表示,兩組間進(jìn)行比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示,采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。差異以P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者血脂水平變化的比較 兩組患者的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白在6個(gè)月和12個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組患者的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白隨著時(shí)間的推移而逐漸升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,高密度脂蛋白變化不明顯;對(duì)照組患者的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白隨著時(shí)間的推移而逐漸降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而高密度脂蛋白逐漸升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)附表1。

    2.2 兩組患者頸動(dòng)脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分比較 兩組患者的頸動(dòng)脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分在6個(gè)月和12個(gè)月比較差異顯著,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組患者的頸動(dòng)脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積在停藥6個(gè)月內(nèi)增加明顯(P<0.05),而在6個(gè)月后變化不明顯,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);對(duì)照組患者的頸動(dòng)脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分隨著時(shí)間的推移而逐漸降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)附表2。

    2.3 兩組患者腦梗塞發(fā)生率比較 在12個(gè)月內(nèi),觀察組發(fā)生腦梗塞12例(18.2%),對(duì)照組發(fā)生腦梗塞4例(6.9%),兩組患者腦梗塞發(fā)生率比較差異顯著,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=5.36,P<0.05)。

    3 討論

    近年來(lái)醫(yī)學(xué)界人士越來(lái)越關(guān)注頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性,許多學(xué)者認(rèn)為頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性是缺血性腦血管疾病發(fā)生的罪魁禍?zhǔn)譡6]。老年人群是頸動(dòng)脈斑塊形成的高危人群,臨床上,40歲以上的人群易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化,49歲后動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展明顯加快[7]。人體內(nèi)脂類代謝紊亂是機(jī)體動(dòng)脈硬化的原兇,是最重要的危險(xiǎn)因素。老年人頸動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化最常見(jiàn)受累血管,極易形成斑塊[8]。頸動(dòng)脈斑塊有穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性兩種斑塊,穩(wěn)定性斑塊則不易脫落,造成的危害性相對(duì)不大,不穩(wěn)定性斑塊容易破裂脫落,即為易損斑塊。易損斑塊的纖維帽較薄且易變,脂質(zhì)池較大,因此容易出血和長(zhǎng)出病理性新血管,致使斑塊容易破裂。另外,血液動(dòng)力學(xué)改變、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)也是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的因素[9]。病理學(xué)研究表明,易損斑塊可導(dǎo)致血小板的聚集,從而在局部形成血栓,血栓脫落后就成了栓子,隨著血液循環(huán)進(jìn)入腦部,造成腦栓塞;在易損斑塊上脫落的碎片進(jìn)入血液也成了栓子,且脫落后形成的潰瘍易引起出血和加重血小板的聚集[10]。

    瑞舒伐他汀屬于他汀類藥物,是目前臨床上應(yīng)用廣泛,得到循證研究證據(jù)最多的藥物之一,具有生物活性高,藥物作用強(qiáng)、療效快以及藥效時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)。與同類藥物比較,瑞舒伐他汀對(duì)肝臟羥甲基戊二酰輔酶A還原酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用和調(diào)脂作用都更強(qiáng),可競(jìng)爭(zhēng)性抑制肝細(xì)胞TC的合成,并能加速LDL-C的降解,具有高度的選擇性、半衰期長(zhǎng)且不經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝的優(yōu)點(diǎn),亦可降低TG,升高HDL-C,具有抗感染、抗氧化應(yīng)激、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抑制斑塊內(nèi)血管新生及改善血管內(nèi)皮功能等多種作用[6]。

    本研究通過(guò)對(duì)停用瑞舒伐他汀的頸動(dòng)脈斑塊患者的觀察,結(jié)果顯示,患者的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白在6個(gè)月和12個(gè)月內(nèi)持續(xù)升高,但高密度脂蛋白的變化不大,而對(duì)照組堅(jiān)持服用瑞舒伐他汀,患者的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白在6個(gè)月和12個(gè)月內(nèi)持續(xù)降低,高密度脂蛋白亦有顯著提高,兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示血脂代謝異常的患者堅(jiān)持服用瑞舒伐他汀能明顯降低血脂水平,隨意停藥能給患者帶來(lái)更大的危害。目前有許多患者由于各種原因不能長(zhǎng)期服用降脂藥物,導(dǎo)致機(jī)體一直處于高血脂狀態(tài),加重和加速了動(dòng)脈粥樣硬化,尤其是頸動(dòng)脈斑塊的易損性。本研究結(jié)果也證實(shí)了藥物干預(yù)老年患者血脂水平是有效的方法,單純性靠改變生活方式來(lái)達(dá)到理想的血脂水平有待進(jìn)一步探研。

    阿司匹林屬于鎮(zhèn)痛解熱類藥物,具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抑制血小板聚集等作用,用在心腦血管疾病的治療方面,是利用它的抑制血小板聚集作用來(lái)獲得療效。血管內(nèi)皮受損、高脂血癥等情況下,可通過(guò)抑制前列腺素環(huán)氧酶,防止血栓烷A2的生成,降低黏附分子及炎性介質(zhì)表達(dá),但對(duì)已變性的血管內(nèi)的黏附反應(yīng)不可抑制,單用阿司匹林對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊產(chǎn)生的影響有限[11][12],本研究結(jié)果與之相似。觀察組患者短期服用瑞舒伐他汀后,僅服用阿司匹林和進(jìn)行生活方式的調(diào)節(jié),對(duì)照組患者則堅(jiān)持口服瑞舒伐他汀和阿司匹林。結(jié)果顯示,觀察組患者的頸動(dòng)脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分在剛停用瑞舒伐他汀的6個(gè)月內(nèi)加重趨勢(shì)明顯(P <0.05),而在6個(gè)月后其值仍在增加,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);對(duì)照組患者的頸動(dòng)脈IMT、斑塊面積、斑塊Crouse積分均有所改善,且顯著低于觀察組(P <0.05)。提示對(duì)于血脂異常的頸動(dòng)脈斑塊患者只有長(zhǎng)期服用瑞舒伐他汀,才能起到穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊、保護(hù)血管內(nèi)皮、抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用,自行停用瑞舒伐他汀不但達(dá)不到上述藥理效果,而且會(huì)給患者動(dòng)脈帶來(lái)更大的損害,導(dǎo)致病情加重。

    本研究中觀察組和對(duì)照組患者在12個(gè)月內(nèi)腦梗塞的發(fā)病率分別為18.2%、6.9%,兩組存在顯著差異(P <0.05)。表明應(yīng)用他汀類藥物治療頸動(dòng)脈斑塊可有效降低腦梗塞的發(fā)生率和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),隨意停藥則明顯增加腦梗塞的發(fā)生率或復(fù)發(fā)率[13]。

    綜上所述,頸動(dòng)脈易損斑塊患者服用他汀類藥物能有效穩(wěn)定斑塊、保護(hù)血管內(nèi)皮,降低腦梗塞的發(fā)生率,盲目停藥有增加斑塊易損和血管內(nèi)皮的損害風(fēng)險(xiǎn)。因此在臨床工作中,應(yīng)注意對(duì)患者的宣傳教育,堅(jiān)持長(zhǎng)期服用他汀類藥物,充分發(fā)揮藥物的調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、保護(hù)血管內(nèi)皮的作用,減少腦梗塞的發(fā)生率。

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