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    1例糖尿病酮癥酸中毒兒童的護(hù)理

    2020-10-19 08:43:36張婷
    健康大視野 2020年10期
    關(guān)鍵詞:酮癥酸中毒補(bǔ)液

    張婷

    【摘 要】通過(guò)對(duì)1例糖尿病酮癥酸中毒兒童的治療和護(hù)理,總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。酮癥酸中毒期的搶救護(hù)理,做好嚴(yán)密監(jiān)控病情,快速建立多組靜脈通路,胰島素泵的監(jiān)護(hù),預(yù)防感染。綜合治療時(shí)期強(qiáng)調(diào)正確使用胰島素,飲食、運(yùn)動(dòng)護(hù)理、健康教育和心理支持。

    【關(guān)鍵詞】糖尿病酮癥酸中毒;護(hù)理;1型糖尿病

    【中圖分類號(hào)】R12.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019(2020)10-211-01

    Key words:Diabetic ketoacidosis,Nursing Care,Type 1 diabetic mellitus

    兒童糖尿病以1型糖尿病(Type 1 diabetic mellitus,T1DM)為主,是由于胰島素缺乏所造成的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂,約20%的患兒以糖尿病酮癥酸中毒(Diabetic ketoacidosis,DKA)為首發(fā)癥狀[1]。DKA是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的綜合征[2]。DKA是1型糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥和死亡原因,病死率高達(dá)0.15%--0.30%[3]。

    1 病例介紹

    患兒,女,13歲,因“發(fā)現(xiàn)多飲多食多尿2年,嘔吐2天”于2019年2月12日夜間入住我科PICU病房?;純杭韧卸囡嫸嗍扯嗄蚴?年。入院查體: 體溫不升,嗜睡,呼吸深大,四肢末梢涼,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射(+),口唇干燥、紅。末梢血糖顯示25.5mmol/L。心電監(jiān)護(hù)示:脈搏 130次/分,呼吸 43次/min,血壓 89/78mmHg,SPO2 95%。急查血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示:PH:6.97,PCO2:13mmHg,PO2:151mmHg,BE:-27.2mmol/L,HCO3-:3.0mmol/L。急尿常規(guī):尿酮體+++。血鈉,132.6mmol/L,血鉀,4.04mmol/L。醫(yī)師診斷為“糖尿病酮癥酸中毒”。給予擴(kuò)容、補(bǔ)液、胰島素降糖等對(duì)癥治療、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、出入量,動(dòng)態(tài)檢查血糖、血電解質(zhì)、血PH值、尿酮體水平等?;純汉?,2月14日患兒意識(shí)清醒,酮癥改善,予以糖尿病飲食,多次皮下注射胰島素方案治療,監(jiān)測(cè)8段血糖,給予飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。結(jié)合監(jiān)測(cè)的血糖水平、飲食、運(yùn)動(dòng)情況,不斷調(diào)整胰島素劑量,患兒血糖漸趨于平穩(wěn)。2.15日轉(zhuǎn)出PICU病房,2月21日(入院第九天)醫(yī)囑予以出院?;純撼鲈汉笱瞧椒€(wěn)。每1-2月我科兒童內(nèi)分泌門(mén)診復(fù)診,基本養(yǎng)成了飲食及運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣,正確的使用胰島素及皮下注射方法及良好的血糖監(jiān)測(cè),基本達(dá)到預(yù)期血糖控制目標(biāo)(餐前血糖5.0-7.2mmol/L、夜間/睡前血糖5.0-8.3mmol/L的水平,糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)小于7.5%)[4]。

    2 治療

    2.1 補(bǔ)液 靜脈輸液是搶救DKA首要的、最關(guān)鍵的措施[2]。估計(jì)該患兒脫水程度后,予以快速補(bǔ)液,0.9%NaCl 20ml/kg,1/2-1小時(shí)內(nèi)完成。待外周循環(huán)改善后,采用48小時(shí)均衡補(bǔ)液法。

    2.2 胰島素的使用 一般補(bǔ)液1小時(shí)后開(kāi)始使用,初始劑量0.1U/(Kg.h)輸液泵泵入,使血糖下降速度2-3mmol/(L.h),讓血糖至在8-12mmol/L區(qū)間,以免血糖波動(dòng)過(guò)大從而導(dǎo)致低血糖及腦水腫的發(fā)生。等到患兒酮癥糾正、自主進(jìn)食后,胰島素采取多次皮下注射的治療方案(三餐前諾和銳+睡前諾和平),并密切監(jiān)測(cè)記錄8個(gè)時(shí)間段(三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、凌晨2-3點(diǎn))的微循環(huán)指端末梢血糖,從而動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素用量,以達(dá)到設(shè)定的血糖目標(biāo)。

    2.3 注意維持電解質(zhì)、酸堿平衡 高血糖時(shí)可致假性低血鈉,需注意評(píng)估,勿補(bǔ)充過(guò)多。酮癥酸中毒患兒K+丟失明顯,因此在治療中注意及時(shí)補(bǔ)鉀,見(jiàn)尿即可補(bǔ)鉀。補(bǔ)堿應(yīng)慎重,只有當(dāng)PH<6.9,休克不好轉(zhuǎn),心臟收縮力下降才考慮補(bǔ)堿[2]。

    3 此例患兒最主要的護(hù)理措施

    3.1 密切觀察患兒病情變化 DKA病情復(fù)雜,變化快,需嚴(yán)密觀察患者的病情,特別是心率、呼吸、氧飽血壓等生命體征的監(jiān)測(cè)、在此必須特別強(qiáng)調(diào)呼吸次數(shù)、形態(tài)以及神志、瞳孔改變的觀察。做好血糖的動(dòng)態(tài)檢測(cè)。

    3.2 快速建立多組靜脈通路 靜脈補(bǔ)液是搶救的關(guān)鍵,因此入院后立即建立三條靜脈通道,一條用于快速補(bǔ)液改善循環(huán)、糾正電解質(zhì)紊亂等、一條作為小劑量靜脈輸注胰島素用,一條備用。并依照血壓、心率、尿量、四肢末梢等生命體征的情況,做到隨時(shí)調(diào)整輸液總量和速度,輸液中加強(qiáng)巡視,特別是加強(qiáng)靜脈穿刺處的皮膚及血管情況的觀察。

    4 討論

    對(duì)于該糖尿病酮癥酸中毒患兒,經(jīng)過(guò)入院后我們采取的一系列及時(shí)有效的治療后,取得了很好的治療效果。其中的護(hù)理要點(diǎn)包括:DKA在臨床治療和護(hù)理的過(guò)程中,必須即時(shí)評(píng)估病情,密切監(jiān)測(cè)患兒病情的變化。特別是生命體征及神志、意識(shí)以及瞳孔的改變。避免或隨時(shí)應(yīng)對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥,在眾多的并發(fā)癥中特別提出強(qiáng)調(diào)的是防止腦水腫和低血糖的發(fā)生。此外還必須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖的變化,控制好血糖的波動(dòng)幅度,并根據(jù)臨床采血的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂,并做到謹(jǐn)慎補(bǔ)堿。當(dāng)今社會(huì)科學(xué)不斷發(fā)展,醫(yī)療水平不斷提高,對(duì)于兒童1型糖尿病的治療,要通過(guò)合理的飲食管理,正確的使用胰島素、適量的運(yùn)動(dòng)鍛煉以及自我血糖監(jiān)測(cè)和患兒及家屬真正的認(rèn)識(shí)糖尿病,患兒的血糖才會(huì)得到良好的控制。所以同時(shí)做好出院兒童糖尿病的護(hù)理指導(dǎo)工作也很重要,尤其是糖尿病教育,避免DKA的再此發(fā)生]。此外還應(yīng)強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)生活護(hù)理、胰島素在使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)以及在哪些部位進(jìn)行注射,注射的深度,消毒的正確方法,胰島素筆的正確使用等等。要注意加強(qiáng)患者及家屬的心理教育,指導(dǎo)注意保持穩(wěn)定積極樂(lè)觀的情緒,鼓勵(lì)患兒繼續(xù)上學(xué),建立良好的生活氛圍,殷切希望患兒能夠得到健康成長(zhǎng)。

    參考文獻(xiàn)

    [1]孫夏燁,朱曉東.兒童糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)急性胰腺炎一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2018,25(2):150-153.

    [2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)[J].中華兒科雜志,2009,47(6):421-425.

    [3]鞏純秀,楊秋蘭.《中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南》(2009 年版)解讀[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2010,25(11):850-853.2017,20(36):

    [4]董文麗,章秋.2017年1型糖尿病的運(yùn)動(dòng)管理共識(shí)聲明解讀[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2017,20(36):4475-4479.

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