一例無(wú)典型癥狀小兒胃管插入氣管的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

秦曉陽(yáng)

【摘 要】胃管插入是兒科中毒搶救中的常用護(hù)理技術(shù)，在插管過(guò)程中，由于食管毗鄰氣管，加之小兒劇烈哭鬧，用力掙扎，胃管插入氣管的情況時(shí)有發(fā)生，然而由于氣管的高反應(yīng)性，患者大多會(huì)立即出現(xiàn)嗆咳、紫紺、氣促等典型癥狀[1]，因此，很容易被發(fā)現(xiàn)而拔出重置。然而對(duì)于一些反應(yīng)差，知識(shí)缺乏，吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，機(jī)體免疫功能低下，排除異物能力弱的患兒來(lái)說(shuō)，插管過(guò)程中，如果誤入氣管，可能不出現(xiàn)嗆咳、紫紺、呼吸困難等典型癥狀，從而給我們的臨床判斷造成誤導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】小兒胃管;誤入氣管;經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

【中圖分類號(hào)】R656【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2020）13--01

1 病例資料。

患兒，女，5月，于凌晨?jī)牲c(diǎn)，因家屬粗心大意致患兒服藥過(guò)量送入我科，來(lái)時(shí)神志清楚，劇烈哭鬧，遵醫(yī)囑立即給予插胃管洗胃，選擇兒童8號(hào)胃管，在插管過(guò)程中，患兒劇烈哭鬧，無(wú)吞咽配合，插入約8厘米時(shí)，患兒哭聲變得低沉、嘶啞，護(hù)士懷疑可能誤入氣管，停止插入，查看患兒面色、口唇顏色紅潤(rùn)，無(wú)氣促癥狀，在插管過(guò)程中也未聽(tīng)到患兒有嗆咳，護(hù)士就以為是患兒哭的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，致聲音嘶啞，繼而繼續(xù)插入，插管過(guò)程中，感到胃管受到一陣一陣有規(guī)律、節(jié)律的阻力，稍微用力，可對(duì)抗阻力順利插入，患兒的哭聲改變也越來(lái)越明顯，插到固定刻度后，護(hù)士開(kāi)始判斷胃管是否在胃內(nèi)，用20毫升注射器抽吸胃液，胃管內(nèi)可見(jiàn)大量白色粘液，注射器內(nèi)充滿大約5毫升的氣體，隨即，護(hù)士又將胃管末端置入盛有蒸餾水的治療碗內(nèi)，發(fā)現(xiàn)碗內(nèi)有規(guī)律的氣泡冒出，確定胃管誤入氣管后，護(hù)士立即拔出胃管，家屬見(jiàn)患兒哭鬧不止，心疼不已，拒絕再次插管，醫(yī)生給予全面聽(tīng)診、檢查、告知注意事項(xiàng)、觀察要點(diǎn)后，家屬簽字出院。

2 分析討論。

（1）胃管為什么會(huì)誤入氣管？

①患者因素解剖因素：喉口、食管入口前后毗鄰，胃管可以很容易進(jìn)入氣管，氣管與食管上口均與咽部有接屬關(guān)系，呼吸時(shí)會(huì)厭軟骨開(kāi)放，通向氣道的通道開(kāi)放，攝食咽下的會(huì)厭軟骨關(guān)閉，氣管關(guān)閉，如病人在置管過(guò)程中有掙扎，胃管在咽喉部很容易進(jìn)入氣管[2]。除此之外， 胃管誤入氣管的高危因素包括吞咽反射遲鈍，吞咽反射消失，吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，如精神過(guò)度緊張，躁動(dòng)不合作的患者等[3]。本案例中的患兒，5個(gè)月，咽喉部肌肉尚未發(fā)育完善，感知力差，吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，劇烈哭鬧，躁動(dòng)不合作，因此在插管過(guò)程中很容易誤入氣管。

②胃管因素：姚紅等認(rèn)為，胃管直徑與氣管直徑的比例越低，胃管越容易進(jìn)入氣管，短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者通氣功能影響不明顯[4]。病例中患兒使用的是德?tīng)栆淮涡允褂梦腹蹹RW-BX 嬰幼兒（8號(hào)），直徑較小，因此導(dǎo)致胃管容易進(jìn)入氣管，誤入后癥狀表現(xiàn)不明顯。

③護(hù)士因素：理論知識(shí)不扎實(shí)，未掌握胃管插入的技巧，在插管過(guò)程中，對(duì)于昏迷、不配合的患者，在插入咽喉部時(shí)，應(yīng)用左手托起患者頭部，使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉通道的弧度便于胃管順利通過(guò)會(huì)厭部[5]，護(hù)士在插胃管時(shí)，插到咽喉部時(shí)，未及時(shí)托起患兒頭部，增加了胃管誤入氣管的可能性，加之護(hù)士自身知識(shí)儲(chǔ)備不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，未及時(shí)識(shí)別出胃管誤入了氣管，使得患兒經(jīng)歷挫折，飽受痛苦;護(hù)士工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，在心中出現(xiàn)疑惑時(shí)，想當(dāng)然，未及時(shí)反思，及時(shí)糾偏，依然按照自己的思維定勢(shì)去繼續(xù)。

（2）胃管誤入氣管，為什么會(huì)出現(xiàn)聲音嘶?。?/p>

小兒喉腔狹窄，黏膜后組織及彈力纖維疏松，易發(fā)生喉頭水腫及喉梗阻，本案例中小兒劇烈的哭鬧，掙扎，無(wú)可避免的會(huì)造成喉部粘膜及咽喉部神經(jīng)的損傷，使得聲門充血，水腫而導(dǎo)致聲音嘶啞。

（3）為什么胃管誤入氣管，患兒未出現(xiàn)嗆咳，紫紺，氣促等癥狀？小兒呼吸系統(tǒng)未發(fā)育完善，氣管、支氣管粘膜對(duì)刺激的反應(yīng)減弱，加之在哭鬧的過(guò)程中，吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，喉機(jī)活動(dòng)作用減弱，無(wú)力產(chǎn)生嗆咳反射，另外，小兒免疫功能低下，排除異物能力弱，致使胃管在氣管內(nèi)能停留一段時(shí)間而未出現(xiàn)嗆咳，所選胃管的管徑細(xì)未完全堵塞氣管，使得患兒在短時(shí)間內(nèi)未出現(xiàn)紫紺、氣促，缺氧等癥狀。

（4）胃管誤入氣管的不典型細(xì)節(jié)分析。

①聲音嘶?、谧⑸淦鞒槌鑫敢毫啃∮?毫升③在插管中，胃管受到一陣陣有規(guī)律、節(jié)律的輕微阻力④注射器內(nèi)有氣體⑤胃管內(nèi)有規(guī)律的氣泡冒出，這些都提示護(hù)士重視對(duì)胃管插入氣管不典型癥狀表現(xiàn)的觀察。

3 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

（1）“欲要看究竟，處處細(xì)留心”，在本次案例中，盡管胃管插入氣管的癥狀不典型，但在插管的過(guò)程中還是存在一些不正常的表現(xiàn)，這就提示我們?cè)谄匠５墓ぷ髦?，一定要時(shí)刻保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，用耳朵去聽(tīng)，用鼻子去嗅，用慧眼去識(shí)別，用心去感受……重視每個(gè)細(xì)節(jié)，認(rèn)真看待操作過(guò)程中出現(xiàn)的每個(gè)異常，在工作中善于分析，善于總結(jié)，善于思考，從細(xì)微之處尋找事物的關(guān)鍵及突破口，不斷的積累經(jīng)驗(yàn)，充實(shí)自我。

（2）“工欲善其事，必先利其器”，加強(qiáng)專科知識(shí)的學(xué)習(xí)與技術(shù)培訓(xùn)。打破固有的思維定式，認(rèn)識(shí)到臨床常見(jiàn)判斷胃管在胃內(nèi)方法的局限性，不斷的去創(chuàng)新，尋找新的方法，學(xué)習(xí)新的技術(shù)，在工作中，時(shí)刻保持“舉一反三，推陳出新，取其精華，棄其糟粕”的學(xué)習(xí)態(tài)度。

（3）“既要知其然，又要知其所以然”，在追求知識(shí)的道路上，內(nèi)心要時(shí)刻保持謙虛、保持敬畏，保持頭腦清楚，是非分明，杜絕出現(xiàn)將患兒聲音嘶啞誤判為哭時(shí)過(guò)久所致的錯(cuò)誤認(rèn)知，在工作中，一定要膽大心細(xì)，嚴(yán)格按照操作標(biāo)準(zhǔn)去執(zhí)行，切不可模棱兩可，簡(jiǎn)化標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)化流程。

（4）“凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢”，在插管之前，應(yīng)該對(duì)患兒的情況進(jìn)行整體的評(píng)估，選擇適合該患兒的胃管型號(hào)，對(duì)插管過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況及危險(xiǎn)因素有提前的預(yù)知及認(rèn)識(shí)，并告知同事按壓過(guò)程中的配合要點(diǎn)，向家屬做好解釋溝通，力求完美，盡心盡力，避免意外發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M]第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.2.11

黃玉桃.無(wú)典型癥狀留置胃管插入氣管2例原因分析和預(yù)防對(duì)策[J]全科醫(yī)學(xué)臨床與教育2013，9（11）：590-591

石英，唐姍姍，展淑敏.2例無(wú)典型癥狀留置胃管誤入氣管的原因分析與對(duì)策[J]護(hù)理學(xué)報(bào)2012，8（19）：65-66

姚永紅，李華.高齡患者胃管誤入氣管5例原因分析[J]陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，7（41）：891-892

李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M]第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.8.228