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    外傷性骨折X線漏診分析及解決措施

    2020-10-19 17:43謝超
    健康大視野 2020年14期
    關(guān)鍵詞:診斷骨折

    謝超

    【摘 要】 目的:探究外傷性骨折患者X線診斷漏診原因及對(duì)策。方法:回顧性分析2017年3月~2018年12月在我院漏診的48例因外傷所致骨折患者,部位涉及胸部、四肢、脊柱,首次均行普通X線攝影,后經(jīng)復(fù)查和/或CT檢查并經(jīng)臨床確診。結(jié)果:在漏診的48例患者中,肋骨骨折31例,漏診率64.6%;足踝7例,漏診率14.6%;脊柱4例,漏診率8.3%;膝關(guān)節(jié)3例,漏診率6.2%;肘關(guān)節(jié)2例,漏診率4.2%;骨盆1例,漏診率2.1%。同時(shí),對(duì)漏診原因進(jìn)行了粗略歸納,包括技術(shù)因素、診斷因素、設(shè)備因素、患者因素、臨床醫(yī)師因素等。結(jié)論:探究骨折X線漏診常見原因,尋求克服漏診的對(duì)策,對(duì)避免漏診的發(fā)生,提高X線平片的檢出率和降低漏診率有重要意義。

    【關(guān)鍵詞】 X線攝影術(shù);診斷;骨折;漏診

    骨關(guān)節(jié)損傷的X線診斷在放射科日常工作中占有很大比例,明確骨折有無(wú),X線檢查簡(jiǎn)單、便捷而有效,是首選的檢查方法。但由于各種原因,漏診也常有發(fā)生。本文對(duì)外傷性骨折X線征象及漏診原因進(jìn)行探究,旨在借鑒漏診經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),減少漏診的發(fā)生,提高骨折的檢出率。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集2017年3月~2018年12月在我院診治的48例骨折漏診患者,患者臨床癥狀均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),受傷原因包括車禍傷、擊打傷、摔傷、砸傷等。男31例,女17例,年齡16~73歲,平均年齡43.4歲。其中肋骨骨折31例,四肢骨折12例,脊柱和骨盆骨折5例。

    1.2 方法 所有患者均因外傷在我院首診,依據(jù)具體受傷部位和臨床檢查申請(qǐng)要求,采用DR進(jìn)行常規(guī)投照體位X線平片檢查。首次X線檢查時(shí)間為傷后30min~3d。所有病例均經(jīng)復(fù)查或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查后獲得確診,診斷時(shí)間為當(dāng)日至3w。對(duì)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診者逐一進(jìn)行隨診獲得最終診斷結(jié)果。

    2 結(jié)果

    48例漏診患者中,肋骨骨折31例(包括首次檢查未發(fā)現(xiàn)和多發(fā)肋骨骨折部分漏診),足踝7例,脊柱4例,膝關(guān)節(jié)3例,肘關(guān)節(jié)2例,骨盆1例。漏診原因可大致歸納為技術(shù)因素、診斷因素、設(shè)備因素、患者因素、臨床醫(yī)師因素。

    3 討論

    隨著交通、建筑業(yè)等的快速發(fā)展以及人口流動(dòng)的增加,創(chuàng)傷患者的數(shù)量也出現(xiàn)增長(zhǎng)。普通X線檢查目前仍是診斷外傷骨折最簡(jiǎn)單有效而且最常用的方法,不僅能判斷骨折存在與否,還能明確骨折局部的病理改變,如錯(cuò)位、成角等,為臨床診療提供重要依據(jù)。盡管目前X線投照設(shè)備有了空前的發(fā)展, 特別是DR系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用,使圖像空間分辨力及后處理進(jìn)一步提高,為臨床診療提供了更為精確的影像資料,但DR平片仍然是多組織重疊投影,受多種因素影響,漏診仍時(shí)有發(fā)生,可能會(huì)延誤治療、直接關(guān)系到患者的預(yù)后,甚至因?yàn)槁┰\而引發(fā)醫(yī)療糾紛。骨折漏診不可完全避免[1],因此,深入分析骨折漏診原因,探索相應(yīng)對(duì)策以減少漏診的發(fā)生很有必要。

    臨床常見易漏診的骨折主要存在如下共同特點(diǎn):①骨折部位深在,常規(guī)X線平片各組織重疊較多,如骶髂關(guān)節(jié)周圍和脊柱;②骨折部位解剖結(jié)構(gòu)和組織成分復(fù)雜多樣,常規(guī)X線檢查因投照位置、投照角度所限無(wú)法充分顯示解剖結(jié)構(gòu)全貌,如腕舟骨、肋骨等;③隱匿性骨折;④骨折臨床表現(xiàn)不典型。

    3.1 骨折漏診原因

    3.1.1 技術(shù)因素 X線檢查技術(shù)不規(guī)范是骨折漏診重要原因。導(dǎo)致X線檢查技術(shù)不規(guī)范、圖像質(zhì)量降低,既有客觀方面原因也有主觀方面原因。外傷患者攝片時(shí)被動(dòng)體位多,投照位置不標(biāo)準(zhǔn),骨折漏診率增加。骨折部位和形態(tài)的不確定性,常規(guī)投照體位可掩蓋部分較輕微骨折,此種情況在臨床經(jīng)常出現(xiàn)。此外,急診攝片時(shí),對(duì)照片質(zhì)量容易放松要求,對(duì)一些曝光不足或曝光過(guò)度的X線片勉強(qiáng)診斷,增加漏診幾率。良好的投照條件、合適的投照位置是減少漏診的前提。應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床需求,靈活選擇投照條件和投照位置。尤其對(duì)社區(qū)醫(yī)院而言,依據(jù)患者具體外傷情況,選擇有效投照體位可以有效減少骨折漏診[2]。

    3.1.2 診斷因素 閱片觀察不夠全面、細(xì)致,尤其是在患者多或照射部位較多時(shí),閱片容易缺乏條理,受思維定勢(shì)影響,例如多發(fā)骨折時(shí),只滿足于單一診斷,容易忽略其他部位骨折和同時(shí)存在的不明顯骨折;對(duì)有關(guān)X線解剖認(rèn)識(shí)不夠, 一些外形不規(guī)則、解剖結(jié)構(gòu)特殊的骨關(guān)節(jié),如手腕骨、足跗骨、肋骨等;對(duì)某些骨折的直接征象認(rèn)識(shí)不足,不重視軟組織的觀察;特殊患者缺乏病史采集和體格檢查,不了解患者的具體受傷機(jī)制和具體部位,診斷缺乏方向性和重點(diǎn);不結(jié)合臨床,當(dāng)臨床癥狀十分明顯,功能障礙突出,X線診斷陰性時(shí),未能及時(shí)提出恰當(dāng)建議做進(jìn)一步檢查或短期內(nèi)復(fù)查,或建議不全面。

    3.1.3 設(shè)備因素 骨折部位隱匿和X線攝片的局限性是骨折漏診又一原因。X線是平面圖像,許多不規(guī)則骨及投照部位較厚時(shí),重疊部位骨折可能會(huì)顯示不清。如髖臼后緣骨折,即使在體位良好,曝光合適的X線片上也不易診斷。肋骨的不完全骨折或完全骨折對(duì)位好時(shí),初期骨折線并不顯示。有時(shí),肺和縱隔正常結(jié)構(gòu)以及與肋骨骨折重疊的肺內(nèi)病變、腹腔腸管內(nèi)容物,也可影響肋骨骨折的檢出。文獻(xiàn)報(bào)道肋骨骨折漏診率26.5%[3],本組資料顯示,肋骨骨折漏閱比例最高,除投照角度外,多源于此原因;對(duì)于脊柱橫突和棘突骨折,漏診也是在所難免。

    影像技術(shù)的快速發(fā)展,對(duì)骨折的診斷已不局限于普通X線檢查,CT、MRI、超聲均已先后應(yīng)用于骨折的診斷,而且各有優(yōu)勢(shì)。例如,CT密度分辨率高,后處理功能強(qiáng)大,彌補(bǔ)了常規(guī)x線的不足,可以從不同角度和方向顯示骨折的部位、范圍、移位以及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,明顯提高了隱匿性骨折及解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、重疊部位骨折的檢出率;MRI可明確有無(wú)細(xì)微骨折及骨挫傷,還可較好地判斷關(guān)節(jié)及軟組織損傷的有無(wú)和損傷程度。對(duì)于發(fā)生于骨盆、椎體、肋骨、四肢關(guān)節(jié)等較復(fù)雜部位的微細(xì)骨折因臨床已清楚地認(rèn)識(shí)到普通X線影像的局限性,根據(jù)患者臨床癥狀或體征而進(jìn)一步行CT或MRI檢查,避免臨床漏診出現(xiàn)。因此充分認(rèn)識(shí)可能出現(xiàn)的細(xì)微骨折至關(guān)重要。

    總之,X線作為骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷最重要的影像學(xué)檢查方法,在診治過(guò)程中骨折漏診不可避免,尤其是對(duì)微細(xì)骨折和隱匿性骨折,由多種因素所致。正確認(rèn)識(shí)和分析漏診產(chǎn)生的原因,積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施,最大限度避免漏診,具有重要意義。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 張玉新,王淑麗.四肢關(guān)節(jié)骨折在急診CR影像中漏診原因分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2013,24(1):40-43.

    [2] 朱偉清,林杏.選擇投照體位減少肋骨骨折的漏診[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志,2014,21(12):1291-1292.

    [3] 曹中華.淺析肋骨骨折X線漏診原因及預(yù)防措施[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(25):83-84.

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