硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合脊神經(jīng)背根脈沖射頻治療老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床效果分析

褚立梅 袁靜靜

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)為一種神經(jīng)病理性疼痛，是帶狀皰疹患者接受治療后的一種常見后遺癥。機(jī)體免疫力低下的老年患者為該病的高發(fā)群體，其臨床癥狀具有持續(xù)時(shí)間長、疼痛劇烈、性質(zhì)多變的特點(diǎn)，多數(shù)患者還同時(shí)伴有不同程度的負(fù)性情緒、失眠等，治愈難度較大[1]。目前臨床上主要通過神經(jīng)阻滯、止痛及抗炎、抗驚厥、抗抑郁等方式治療PHN。上述治療手段均可使患者的疼痛程度獲得一定緩解，但單獨(dú)選用一種方式往往較難取得理想效果。目前，背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)作為帶狀皰疹后神經(jīng)痛的新型治療方法，取得了較顯著的療效，具有可重復(fù)性強(qiáng)、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[2]。本研究主要探討脊神經(jīng)背根脈沖射頻治療方案對(duì)老年P(guān)HN患者臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：選取2018年1月～2019年1月于鄭州人民醫(yī)院治療的老年P(guān)HN患者58例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有帶狀皰疹疾病史，符合PHN臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)年齡>60歲；(3)急性期疼痛持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月；(4)受累神經(jīng)分布區(qū)有劇烈疼痛感。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心腦血管疾病及腎、肝、造血系統(tǒng)疾病等；(2)存在惡性腫瘤、神智障礙、精神性疾病等；(3)存在炎癥、全身或局部感染、凝血功能異常等神經(jīng)阻滯禁忌證；(4)對(duì)神經(jīng)阻滯藥物過敏。按隨機(jī)數(shù)字法將其分為兩組，其中對(duì)照組29例，男17例，女12例，年齡62～80歲，平均年齡(70.8±4.5)歲，病程3～24個(gè)月，平均病程(11.4±2.4)個(gè)月；研究組29例，男18例，女11例，年齡63～82歲，平均年齡(71.5±4.7)歲，病程5～30個(gè)月，平均病程(12.8±2.6)個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州人民醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者均知情同意。

2.方法

(1)治療方法：予對(duì)照組患者加巴噴丁+硬膜外神經(jīng)阻滯治療。加巴噴丁使用方法：第1 d 300 mg睡前1次口服，第2 d 300 mg早、晚各1次口服，第3 d及以后300 mg每天3次口服，連續(xù)用藥治療4周。硬膜外神經(jīng)阻滯方法：選擇相應(yīng)椎間隙，同時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，常規(guī)性消毒完成后行穿刺操作。完成穿刺后向頭側(cè)置管，深度為3.5～4.5 cm，給予3 ml濃度為2%的利多卡因。術(shù)后鎮(zhèn)痛處理方法：給予鹽酸羅哌卡因(0.125%)+地塞米松磷酸鈉(0.05 mg/ml)，使用生理鹽水將藥物稀釋至200 ml；選用自控硬膜外進(jìn)行鎮(zhèn)痛，劑量持續(xù)控制在2 ml/h，時(shí)間為15 min，藥物使用量單次為0.5 ml，治療時(shí)間為2周。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合脊神經(jīng)背根脈沖射頻治療。脊神經(jīng)背根脈沖射頻治療方法：患者保持俯臥位，將墊枕墊于胸下，保持胸椎水平。患者保持15°患側(cè)斜位行投照。觀察顯示橫突基底部明顯變小時(shí)，在橫突基底部凹陷位置皮膚進(jìn)行穿刺點(diǎn)標(biāo)記。在X線直視下行穿刺推進(jìn)操作，通過X線側(cè)位和前后位透視檢查針尖所處具體位置，保證針尖側(cè)位、前后位投影分別位于椎間孔后緣、肋骨下椎體外緣。明確皰疹分布區(qū)胸椎脊神經(jīng)之后再通過脈沖射頻行神經(jīng)調(diào)節(jié)，并對(duì)上、下一位脊神經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。脈沖射頻參數(shù)設(shè)置如下：電壓26～56 V，頻率2 Hz、溫度42 ℃、脈寬20 ms、時(shí)間120 s，間隔15 s連續(xù)給予患者2次治療。

(2)觀察指標(biāo)及效果評(píng)估：①疼痛程度評(píng)估：治療前及治療后第1 d、7 d、14 d、28 d采用視覺模擬評(píng)分(VAS)[4]行疼痛程度評(píng)估。②心理狀態(tài)評(píng)估：治療前和治療后4周采用抑郁自評(píng)量表(SDS)[5]、焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]評(píng)估抑郁、焦慮嚴(yán)重程度。分?jǐn)?shù)越高表明抑郁、焦慮程度越嚴(yán)重。③療效評(píng)估[7]：顯效：疼痛相關(guān)臨床癥狀顯著緩解或完全消失，生活質(zhì)量顯著改善；有效：相關(guān)臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量有所提高；無效：臨床癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)或加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。④生活質(zhì)量評(píng)估：治療前和治療后6個(gè)月采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(SF-36)[8]行生活質(zhì)量評(píng)估，主要內(nèi)容包括軀體、心理功能及社會(huì)關(guān)系、一般健康狀況，總評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越好。

結(jié) 果

1.兩組患者治療前后疼痛程度比較：治療前，兩組患者疼痛程度評(píng)估結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第1 d、7 d、14 d、28 d，兩組患者VAS評(píng)分均明顯低于治療前，且研究組均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.兩組患者治療前后焦慮、抑郁程度比較：兩組患者治療前焦慮、抑郁程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后4周，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均低于治療前，且研究組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者疼痛程度比較(分,

表2 兩組患者治療前后SAS及SDS評(píng)分比較(分,

3.兩組患者總療效及生活質(zhì)量改善情況比較：兩組患者治療總有效率分別為79.31%、96.55%，研究組明顯高于對(duì)照組(χ2=4.061，P=0.043)，見表3。研究組和對(duì)照組患者治療前SF-36量表總評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(37.47±6.58)分比(36.83±7.83)分，t=0.336，P=0.768]，治療6個(gè)月后，兩組患者SF-36量表總評(píng)分均明顯高于治療前(P<0.05)，且研究組明顯高于對(duì)照組[(58.68±4.48)分比(45.84±4.69)分,t=10.660，P<0.001]。

表3 兩組患者治療效果比較[例，(%)]

討 論

PHN是帶狀皰疹的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，老年人因機(jī)體狀態(tài)相對(duì)較差，免疫功能減退，與其他年齡段人群相比更易患PHN，且治療難度更大，難以獲得理想預(yù)后。目前PHN的具體發(fā)生機(jī)制尚不明確，治療目的主要為減輕疼痛、緩解及消除患者焦慮、抑郁情緒。既往研究結(jié)果顯示，給予患者單純藥物治療往往無法獲得理想效果，且不良反應(yīng)顯著，對(duì)患者的治療依從性及總療效均會(huì)產(chǎn)生影響[9]。加巴噴丁是目前臨床上用于治療PHN的首選藥物，多數(shù)研究已證實(shí)加巴噴丁可以發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[10]。然而有報(bào)道指出，加巴噴丁存在劑量依賴性，長時(shí)間大劑量使用可引發(fā)明顯不良反應(yīng)[11]。因此，臨床上通常采用口服加巴噴丁與其他方式聯(lián)合方案進(jìn)行治療。硬膜外神經(jīng)阻滯可直接將藥物持續(xù)注入病變神經(jīng)周圍，藥物能夠快速進(jìn)入患者神經(jīng)系統(tǒng)，將感覺傳導(dǎo)、疼痛兩者的惡性循環(huán)阻斷，尤其是交感神經(jīng)阻滯能夠?qū)⒕植垦墀d孿解除，使局部血液循環(huán)快速改善，促進(jìn)炎癥物質(zhì)明顯減少，使炎性神經(jīng)更快獲得良好恢復(fù)，進(jìn)而減輕患者疼痛程度，同時(shí)可縮短治療時(shí)間[12]。臨床上應(yīng)用脈沖射頻治療三叉神經(jīng)皰疹后神經(jīng)痛和PHN可明顯減輕患者疼痛程度，且脈沖射頻方法不會(huì)損傷神經(jīng)，操作也較為簡單，安全性較高，與多種方法聯(lián)合應(yīng)用可提高治療效果，但其與硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用的研究較少，應(yīng)用效果尚未明確。脊神經(jīng)背根脈沖射頻治療神經(jīng)病理性疼痛患者的作用機(jī)制包括：對(duì)神經(jīng)纖維沖動(dòng)傳導(dǎo)過程或電生理活動(dòng)過程產(chǎn)生有效抑制；促進(jìn)疼痛信息傳遞及處理通路發(fā)生可塑性改變；有效激活脊髓疼痛感受抑制系統(tǒng)；使中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛介質(zhì)有效降低。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后第1 d、7 d、14 d、28 d的VAS評(píng)分均明顯低于治療前，且明顯低于對(duì)照組，表明聯(lián)合治療方案的鎮(zhèn)痛效果更好。研究組治療后4周的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均明顯降低，且低于對(duì)照組；治療總有效率為96.55%，高于對(duì)照組的79.31%；治療后6個(gè)月SF-36量表總評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合脊神經(jīng)背根脈沖射頻治療可有效改善患者負(fù)面情緒，提高總體療效，并顯著改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，在口服藥物加巴噴丁基礎(chǔ)上，應(yīng)用硬膜外神經(jīng)阻滯聯(lián)合脊神經(jīng)背根脈沖射頻治療老年P(guān)HN患者可獲得更為理想的鎮(zhèn)痛效果，并可有效改善患者負(fù)面情緒，提高疾病總體控制效果，有助于患者生活質(zhì)量的改善。