循證社會工作介入老人長期照護模式研究

童 峰，楊 軼，喻成林

（四川外國語大學社會與法學院，重慶，400031）

一、研究背景

據(jù)預(yù)測，到2030年，我國60歲以上人口數(shù)量將達到3.1億，占總?cè)丝诒戎?0.42%，到2050年老年人口將高達4.37億，達到總?cè)丝诒戎氐?1.2%。[1]按照目前的老年人身體健康狀況來看，失能、失智老年人口數(shù)量較大，約占全國老年人口的18.3%。[2]這些老人都是需要進行長期照護的剛需對象。所謂長期照護，最早是從英語中的“Long-term Care ”翻譯而來，是指由非專業(yè)照料者和專業(yè)人員進行的照料活動，以保證生活不能完全自理的人能獲得最大可能的獨立、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴。[3]在我國，疾病恢復(fù)和康復(fù)期的老人、高齡失能老人、殘障導(dǎo)致生活不能自理的老人等老年群體都是長期照護的老人服務(wù)對象。[4]但長期照護并不等于“長期+照護”，與我國傳統(tǒng)社會下孝道文化、血緣親緣的家庭照料不同，長期照護是在特定的社會背景下，由不同的社會主體共同構(gòu)成的一種制度性服務(wù)。[5]長期照護服務(wù)可以分為正式照顧與非正式照顧。非正式照顧是老人在家中獲得的由其家庭成員(配偶、子女)、親戚、朋友等提供的幫助。[6]正式照顧強調(diào)國家責任，是基于法律政策，通過公共融資的方式向符合條件的老人申請者提供的照護服務(wù)。[7]

長期照護包含規(guī)范性、專業(yè)性、長期性、連續(xù)性等特點，[8]涉及多學科交叉領(lǐng)域，其中醫(yī)務(wù)社會工作作為一種專業(yè)力量在發(fā)達國家養(yǎng)老照護中被譽為是“服務(wù)的最后一公里”，為長期照護被照護者及家屬提供有力的醫(yī)療醫(yī)養(yǎng)保障。而循證社會工作作為循證醫(yī)學與社會工作的橋梁，是一種全新的實踐理念，強調(diào)“以證據(jù)為本”。社會工作介入長期照護必須遵循醫(yī)學證據(jù)，需要立足于科學研究成果的基礎(chǔ)之上，否則就是無根之水、無源之木。[9]因此，循證社會工作不但是以循證實踐為方法指導(dǎo)，科學運用現(xiàn)有證據(jù)有效介入老人長期照護，而且也是結(jié)合傳統(tǒng)社會工作方法，借鑒國內(nèi)外長期照護實踐經(jīng)驗的重要手段。

二、長期照護國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀對比

國際上，長期照護模式主要分為三種：一是家庭照護，一般由老人親屬在家庭中進行照顧服務(wù)；二是社區(qū)照護，主要在社區(qū)內(nèi)提供一定程度的服務(wù)與支持；三是機構(gòu)照護，由機構(gòu)專業(yè)人員提供集中式照護，如養(yǎng)老院、臨終關(guān)懷機構(gòu)等。在照護目標上，長期照護可分為三個層次：第一是滿足老人基本的生存需求；第二是提升老人生活質(zhì)量的需求；第三是滿足老人個人的尊嚴需求。[10]

國內(nèi)已有不少學者針對老人長期照護體系做了多視角多學科的研究。張云英、胡瀟月分析2002—2015年國內(nèi)外文獻研究發(fā)現(xiàn)，我國的養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)已初具規(guī)模，但是專門針對失能老人的養(yǎng)老照護服務(wù)還在許多方面存在缺失，目前還未形成失能老人長期照護體系，沒有相應(yīng)的法律制度與監(jiān)督體系。[11]趙懷娟梳理了國內(nèi)學界關(guān)于老人長期照護服務(wù)供給問題的相關(guān)研究，指出國內(nèi)學界關(guān)于老人長期照護問題的研究成果正逐漸增多；在試圖對其事業(yè)發(fā)展進行理論探討和制度設(shè)計的同時，提出老人長期照護是一個復(fù)雜的系統(tǒng)；不僅需要關(guān)注服務(wù)供給問題，還需要著力解決長期照護立法、籌資、質(zhì)量控制等關(guān)鍵問題。[12]同時，我國老年長期照護服務(wù)的供給狀況不容樂觀，主要表現(xiàn)在兩個方面：第一，老人長期照護服務(wù)資源分散，供需結(jié)構(gòu)失衡；第二，老人長期照護服務(wù)層次低，服務(wù)內(nèi)容單一，與其實際需要存在較大差距。[13]我國長期照護服務(wù)與國外的比較見表1。[13-17]

20世紀末，美國面臨不斷攀升的公共衛(wèi)生、醫(yī)療支出問題，在尋求解決方法時，通過發(fā)端于醫(yī)學領(lǐng)域的循證實踐方法來介入干預(yù)，緩解了公共衛(wèi)生和社會工作的困境，減少了社會資源的浪費。[18]循證實踐的干預(yù)效果得以顯著體現(xiàn)，隨后很快在全球傳播應(yīng)用和發(fā)展。老人長期照護涉及大量的資源分配和決策制定。任何的法律條文、福利制度的制定，都需要“循證”支撐，實施效果要“求證”反饋。因此，循證社會工作介入長期照護作為一種科學性、嚴謹性、專業(yè)性的研究范式和實踐方法，不但能改善我國傳統(tǒng)的服務(wù)模式的一些弊端，也是發(fā)達國家提升老人長期照護效果的已然選擇。

三、循證社會工作介入老人長期照護模式框架體系

循證實踐是一個龐大而復(fù)雜的體系，宏觀上包括主體與客觀要素。[19]循證社會工作介入老人長期照護模式框架體系也需要從主體與客觀要素兩個方面進行構(gòu)建。

表1 國內(nèi)外長期照護服務(wù)現(xiàn)狀比較

(一) 循證實踐主體和客觀要素

循證實踐主體包括三類，即研究者、實踐者、服務(wù)對象(也稱“案主”)。循證實踐強調(diào)把三大主體整合到一個統(tǒng)一的框架體系中，各主體在循證實踐體系中各司其職，協(xié)同合作，朝著提高服務(wù)質(zhì)量的方向努力。三類主體之間的具體關(guān)系如圖1所示。

圖1 循證實踐主體及相互關(guān)系

研究者和實踐者在循證實踐中形成“互補”關(guān)系。研究者在關(guān)注研究問題之余，以實踐為導(dǎo)向，充分利用自身的資源，為實踐領(lǐng)域提供更多的科學證據(jù)。實踐者可利用技術(shù)手段檢索、查找最佳研究證據(jù)，根據(jù)相應(yīng)的治療指南和研究手冊，結(jié)合個體經(jīng)驗為服務(wù)對象提供服務(wù)。通過實踐，實踐者向研究者反饋實踐效果以彌補研究的缺陷。

實踐者和服務(wù)對象在循證實踐中形成“信任合作關(guān)系”。實踐者根據(jù)研究者提供的證據(jù)直接服務(wù)于服務(wù)對象；服務(wù)對象也要積極配合實踐者，主動選擇服務(wù)，積極參與到服務(wù)計劃的制定中來。

研究者和服務(wù)對象之間不存在直接聯(lián)系，主要通過實踐者作為中介產(chǎn)生間接聯(lián)系。研究者通過實踐者將最佳研究證據(jù)應(yīng)用于服務(wù)對象，服務(wù)對象通過實踐者將實踐效果反饋給研究者。

循證實踐的客觀要素主要包括實踐證據(jù)與實踐過程。實踐證據(jù)的來源廣泛，可以是來自隨機對照試驗、多元分析等獲得的量化數(shù)據(jù)，也可以是個案結(jié)論、專家建議等定性描述。實踐證據(jù)選取要遵守循證實踐“客觀優(yōu)先、主觀為輔”的原則。實踐過程要求是可復(fù)制的、公開透明的，體現(xiàn)出其標準化和邏輯性。實踐證據(jù)與實踐過程的本質(zhì)都是人文社會科學實踐領(lǐng)域?qū)ψ匀豢茖W實踐形態(tài)影響的回應(yīng)[18]，因此循證實踐的客觀要素嚴守科學精神，遵循科學價值觀和方法論?？茖W價值觀滲透在循證實踐中包含遵循最佳證據(jù)的求真性，實踐者、研究者和服務(wù)對象互動的民主性，以最低成本進行最佳實踐的高效性，重復(fù)實踐決策的公平性以及研究證據(jù)共享性等內(nèi)容。方法論強調(diào)科學主義在實踐領(lǐng)域的實際應(yīng)用中需要科學技術(shù)化操作、規(guī)定證據(jù)級別、在情境中還原服務(wù)對象，同時也需要科學的價值判斷。

(二) 循證社會工作介入老人長期照護模式的主體和客觀要素

循證實踐中的主體有研究者、實踐者、服務(wù)對象，在循證社會工作介入老人長期照護的實踐中，相應(yīng)地轉(zhuǎn)化為社會工作研究者、一線社會工作者、老人服務(wù)對象。三類群體在長期照護體系中關(guān)聯(lián)和整合起來，扮演各自相應(yīng)的角色。在這一體系下，循證社會工作的介入過程就是三方主體協(xié)同運作、調(diào)動整合內(nèi)外部資源、搭建老人長期照護服務(wù)的正式或非正式支持網(wǎng)絡(luò)的實踐過程。

循證社會工作介入老人長期照護的客觀要素表現(xiàn)為，老人服務(wù)對象被視為一個主動的“人”參與到循證社會工作實踐的過程中，因此，案主的獨特性在很大程度上會影響到循證實踐的效果。即使是所謂的“最佳研究證據(jù)”，因為服務(wù)對象的信仰、價值觀、社會經(jīng)驗、受教育程度等的不同，也可能會呈現(xiàn)不同的實踐效果。所以，在以循證社會工作介入老人長期照護的實踐模式的探索過程中，我們要充分判斷老人的個體特性、一線社會工作者的專業(yè)技能和社會工作研究者的最佳證據(jù)，三者之間要綜合平衡，才能做出如圖2所示的最佳實踐決策，達到最佳干預(yù)效果。

圖2 循證社會工作獲取最佳干預(yù)效果決策圖

四、循證社會工作介入老人長期照護實踐模式建構(gòu)

循證實踐不僅有一個全面的框架體系，還有科學方法和統(tǒng)計手段，并充分整合現(xiàn)有研究成果，得出的基于證據(jù)的實踐模式。這種模式的建構(gòu)可以分為五個步驟：進行實踐情況考察并確定需求；根據(jù)實踐問題檢索和評價證據(jù)；結(jié)合循證決策模式設(shè)計服務(wù)方案并實施；對實施的過程和結(jié)果進行評估；實踐完成后，進行及時的總結(jié)與反饋。[20]循證社會工作介入老人長期照護實踐模式主要包括如圖3所示的五個部分。

圖3 循證社會工作介入老人長期照護的實踐模式

(一) 需求評估

根據(jù)需求評估發(fā)現(xiàn)具有針對性的問題，是循證社會工作的核心要素之一。對老人的需求做出準確評估，能夠明確社會工作者接下來的工作方向，做到有的放矢，針對老人需求提供相應(yīng)的照護服務(wù)，提升服務(wù)的有效性。服務(wù)對象的需求評估是一項復(fù)雜性工程，建立在社會工作者前期調(diào)查、走訪的基礎(chǔ)上。如果從“需求”視角來分析老人長期照護的著力點，就是要找出服務(wù)體系中未滿足老人需求的部分。循證社會工作要求對老人進行需求評估的提問要規(guī)范和具體，以便于評估后通過網(wǎng)絡(luò)平臺電子設(shè)備檢索、獲取研究證據(jù)。在社會工作者與老人互動過程中，我們可采用問卷調(diào)研、結(jié)構(gòu)訪談或?qū)嵉赜^察等方法收集老人資料，并對收集到的資料進行分類整理，運用綜合歸納、演繹推廣等方法分析老人資料。與常規(guī)需求評估不同的是，循證實踐特別強調(diào)問題的明確性和調(diào)查工具的科學性，因此，需求應(yīng)該盡量精確、細化和客觀，調(diào)查工具也最好使用成熟的各種量表，如UCLA孤獨感量表、日常生活能力量表ADL等；在此基礎(chǔ)上，將需求確定后，再開始針對需求找尋已被證明能夠解決問題的干預(yù)證據(jù)。

(二) 收集評價證據(jù)

循證實踐的思想從自然科學處發(fā)源，在醫(yī)學領(lǐng)域中發(fā)展，并已突破醫(yī)學衛(wèi)生領(lǐng)域，延伸到各社會科學中。因此，收集社會工作干預(yù)證據(jù)不能僅僅限于社會科學的范疇，醫(yī)學、衛(wèi)生學和心理學等領(lǐng)域同樣需要檢索。比如人口健康行為干預(yù)、公共衛(wèi)生決策等，或針對某一具體的問題進行案例收集研究、干預(yù)介入、效果分析等，都可以納入檢索范圍，并根據(jù)檢索標準得出有效數(shù)據(jù)。同時，為方便領(lǐng)域研究者檢索到有效證據(jù)，國外研究者們還建立了專業(yè)的循證實踐服務(wù)平臺，在全球范圍內(nèi)收集研究證據(jù)并形成評價，建立循證數(shù)據(jù)資源。[21]比如循證信息支持平臺Medskills、Cochrane協(xié)作網(wǎng)、Campbell合作網(wǎng)等。因此，在了解老人需求后，社會工作者要收集大量的信息資料，并對其進行證據(jù)檢索和評估，從而篩選出最佳的研究證據(jù)。

所謂最佳證據(jù)，根據(jù)圖4金字塔式的證據(jù)分級圖[22]，從下往上，研究證據(jù)采用的方法趨于嚴謹，與之相應(yīng)的證據(jù)研究級別則越來越高。因此，社會工作實踐者在證據(jù)研究時，要優(yōu)先考慮高級別證據(jù)，最大程度上保持證據(jù)的嚴謹性和有效性。這和前面提到的循證實踐遵循“客觀優(yōu)先，主觀為輔”的原則是一個道理。因此，在老人“長期照護”證據(jù)研究中，我們首先要采用最好證據(jù)，在沒有最好證據(jù)時，才考慮使用較好的證據(jù)。證據(jù)研究時一定要“從高到低，從優(yōu)擇取”，才能選出最佳證據(jù)。

圖4 金字塔式的證據(jù)分級圖

(三) 服務(wù)方案的設(shè)計與實施

這一環(huán)節(jié)是將研究證據(jù)應(yīng)用到老人長期照護方案設(shè)計與實施的過程。服務(wù)方案的設(shè)計與實施必須建立在當前最佳研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合社會作者的實踐工作經(jīng)驗，并考慮老人自身意愿。老人“長期照護”服務(wù)方案計劃中，一線社會工作者需要依靠工作經(jīng)驗，運用同理、接納、支持等情感技巧，觀察、咨詢、診斷等專業(yè)技能，結(jié)合老人服務(wù)對象的個人經(jīng)驗、實際處境、價值信仰等個體特性，再依據(jù)社會工作研究者客觀理性的最佳證據(jù)，通過整合平衡專業(yè)技能、個人特性、最佳證據(jù)信息資源，最終做出最佳實踐決策。而根據(jù)最佳實踐決策，一線社會工作者可以在社區(qū)或機構(gòu)牽頭，吸納社區(qū)領(lǐng)袖或機構(gòu)人員、醫(yī)務(wù)工作人員、大學生、老人家屬志愿者等，組建一支“老年服務(wù)隊”，專門為老人提供服務(wù)；同時，還可依據(jù)最佳研究證據(jù)，對服務(wù)隊成員進行知識、技能等的傳授，組織服務(wù)隊成員為老人提供規(guī)范性、專業(yè)化服務(wù)，讓服務(wù)隊成員在提供服務(wù)過程中，調(diào)動整合正式和非正式資源，依據(jù)針對老人的生活照料，康復(fù)護理，精神慰藉等方面的需求選擇的最佳證據(jù)指導(dǎo)下，搭建長期照護支持網(wǎng)絡(luò)，為老人送去有效的、持續(xù)的服務(wù)。

(四) 服務(wù)評估

循證社會工作介入老人長期照護的干預(yù)效果如何？干預(yù)效果是否達到社會工作者預(yù)期值？這在循證社會工作實踐過程中，都是必須思考的問題。對這些問題需要在進行服務(wù)評估后解答。而社會工作評估通常有兩種類型：一是以診斷、設(shè)計、發(fā)展為導(dǎo)向的過程評估；二是以經(jīng)濟、效率、效果為導(dǎo)向的效果評估。

1.過程評估

過程評估貫穿循證社會工作介入老人長期照護整個實踐服務(wù)。評估內(nèi)容隨著服務(wù)介入的階段需求不同而不同，可分為服務(wù)初期、中期和后期。過程評估的主體可以是提供服務(wù)的機構(gòu)進行的內(nèi)部評估，也可以邀請第三方進行外部評估。

社會工作者在服務(wù)初期可利用問卷、量表、服務(wù)社會工作者建檔等方式，對接受服務(wù)的老人整體情況和健康狀況等進行初步評估，為服務(wù)方案的整體設(shè)計和實施提供依據(jù)；服務(wù)中期，可采用個案記錄、錄音錄像等資料，對提供服務(wù)的方法技巧以及接受服務(wù)的老人的心理、言語或行為等進行評估，以了解服務(wù)對象的變化發(fā)展情況，及時調(diào)整服務(wù)方案實施；服務(wù)后期，通過后測量表、服務(wù)反饋等，對服務(wù)對象的最終變化進行評估，并對其引起變化的因素進行分析。通常情況下，過程評估是要延續(xù)到服務(wù)實施結(jié)束后，包含對服務(wù)對象的后續(xù)跟進過程；通過后續(xù)跟進服務(wù)，能獲取接受服務(wù)的老人的完整變化情況，從而進行分析，更有利于促進循證社會工作實踐質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。

2.效果評估

效果評估注重在循證社會工作方法的干預(yù)后老人服務(wù)對象發(fā)生的相應(yīng)改變，關(guān)注循證社會工作介入長期照護的實踐是否對服務(wù)對象起了作用。效果評估在服務(wù)方案完成結(jié)束后進行，是對服務(wù)實踐的質(zhì)量和服務(wù)目標的效果進行評估。評估服務(wù)方案的實施是否達到了預(yù)期目標，即是否搭建長期照護支持網(wǎng)絡(luò)，為老人送去有效的、持續(xù)的長期照護服務(wù)。經(jīng)過評估，如果目標基本達成，就可以把評估結(jié)果反饋給社區(qū)或機構(gòu)工作人員，由社區(qū)居委會或機構(gòu)安排人員對老人進行后續(xù)的跟蹤考察和幫扶。如果服務(wù)目標尚未達成，社會工作者就要對服務(wù)實踐過程進行反思，找到服務(wù)方案設(shè)計中存在問題的環(huán)節(jié)，并提出改進措施，及時總結(jié)優(yōu)化服務(wù)方案，做好服務(wù)實踐應(yīng)急策略，為下一次的循證社會工作介入服務(wù)做好準備。

(五) 反饋證據(jù)

對服務(wù)目標的實際情況進行評估后，無論服務(wù)目標達成與否，社會工作者都要撰寫實踐服務(wù)項目的總結(jié)報告，記錄實踐中運用研究證據(jù)遇到的問題和相應(yīng)的解決辦法；并要及時開展實踐總結(jié)討論會，以提升社會工作者的工作能力，促進以后類似服務(wù)活動的發(fā)展創(chuàng)新?？偨Y(jié)、討論、反思以及證據(jù)的有效反饋，是循證社會工作在實踐中不斷完善的必經(jīng)環(huán)節(jié)。同時，理論離不開實踐的累積和驗證。循證社會工作在實踐中成功的干預(yù)個案或干預(yù)方法，對某一理論的有效驗證，可以不斷優(yōu)化和充實理論。社會工作者將成功的實踐經(jīng)驗整理，以學術(shù)研究成果的形式對外發(fā)表，提供最新發(fā)現(xiàn)和最新成果，與領(lǐng)域?qū)嵺`者、研究者分享參考。循證社會工作的實踐過程經(jīng)過嚴格把控，實踐結(jié)果經(jīng)過嚴謹評估，因此，無論是實踐服務(wù)的過程還是結(jié)果都可以錄入證據(jù)庫，以作為循證社會工作今后實踐的證據(jù)使用?！靶迈r血液”源源不斷地輸入，循證社會工作實踐的證據(jù)庫內(nèi)容不斷地增加和更新，才能逐漸形成完善完備的智囊?guī)臁?/p>

五、反思與總結(jié)

循證社會工作實踐作為一個新興領(lǐng)域，為我國本土境遇下社會問題的干預(yù)提供了一種全新的“循證”視角和理念。傳統(tǒng)社會工作方法更多偏向于“權(quán)威為本的實踐”，“在以權(quán)威為本的實踐中，知識來源于其他人的意見、‘權(quán)威’的判斷、未檢驗過的直覺、逸事多的經(jīng)驗和名望。而在以證據(jù)為本的實踐中，知識來源于最佳的實驗科學證據(jù)[23]”。循證社會工作方法強調(diào)“以證據(jù)為本”，強調(diào)理論與實踐的結(jié)合和社會工作者素質(zhì)的提升，強調(diào)相應(yīng)服務(wù)理念的支撐、科學手段的支持、操作平臺的保障以及社會工作研究者、一線社會工作者、服務(wù)對象三者的協(xié)同合作。

本研究正是基于循證社會工作理念、方法的指導(dǎo)下，對循證社會工作介入老人長期照護模式進行了探索性思考，設(shè)計出“循證”思想下的長期照護模式，對社會工作干預(yù)的專業(yè)性和有效性進行研究；通過匹配老人服務(wù)對象的個體特性與一線社會工作者的專業(yè)技能，并依據(jù)社會工作研究者找出的“最佳研究證據(jù)”，來做出最佳實踐決策，從而達到最佳干預(yù)效果?！白C據(jù)為本”的理念在老人長期照護模式探索中的應(yīng)用，不僅是多視角的創(chuàng)新嘗試，而且科學、理性、有效的干預(yù)方式，提高了服務(wù)的可控性、干預(yù)的科學性、結(jié)果的透明性，為老人長期照護機制提供了一種規(guī)范性思維，一種嘗試性建構(gòu)，一種參考性建議。

注釋

① 指有專門的機構(gòu)，為剛出院或暫時失能的老年人提供過渡性的照護服務(wù)。