術(shù)前急性高容量血液稀釋與乳酸林格氏液對(duì)食管癌患者輸血量的影響

張 侃 李世多 李亞東

輸血可以給患者補(bǔ)充血容量、提高患者的氧運(yùn)輸能力、改善患者的微循環(huán)，是患者安全度過圍術(shù)期的1種有效措施[1]。隨著臨床輸血深入研究，發(fā)現(xiàn)其伴隨諸多的危險(xiǎn)性及并發(fā)癥[2]，如何在保證手術(shù)順利進(jìn)行的同時(shí)，減少異體輸血，是麻醉醫(yī)師的研究重點(diǎn)[3]。目前血液保護(hù)已有相關(guān)研究，當(dāng)失血量<血容量40%時(shí)，可使用術(shù)前急性高容量血液稀釋[4]，其是指在麻醉后及手術(shù)開始前不采血，給患者快速輸入一定量晶膠混合液或膠體液，從而達(dá)到高循環(huán)血量及血液稀釋的目的，減少圍術(shù)期異體輸血的1種方法[5]。食管癌術(shù)中出血較多[6]，急性高容量血液稀釋可用于腫瘤患者，其可快速擴(kuò)充血容量，具有穩(wěn)定麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)及血液保護(hù)的作用，但其在食管癌中的應(yīng)用較少[7]，本文分析了術(shù)前急性高容量血液稀釋對(duì)食管癌患者輸血量的影響，以為食管癌患者是否可以應(yīng)用高容量血液稀釋提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年1月至2018年1月收治的63例食管癌患者，其中男性41例，女性22例，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)28例，年齡為50～70歲，平均年齡為(56.5±2.9)歲，體質(zhì)量為53～77 kg，平均體質(zhì)量為(63.5±4.8)kg。排除術(shù)前肝腎功能障礙者、心肺功能障礙者、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者、循環(huán)系統(tǒng)疾病者、糖尿病患者、術(shù)中因損傷大血管出血超過1000 ml者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患者分為觀察組(30例)及對(duì)照組(33例)。兩組患者的性別、年齡、ASA分級(jí)、體質(zhì)量等一般資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見表1。本研究所有患者知情同意且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法

麻醉前，兩組患者均給予0.1 g苯巴比妥鈉，0.5 mg阿托品。入室后，所有患者均行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓，開放上肢靜脈通路。靜脈誘導(dǎo)：給予0.15 mg/kg咪唑安定，0.2 mg/kg依托咪酯，0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨，4 μg/kg芬太尼，之后行氣管插管，機(jī)械通氣。麻醉誘導(dǎo)后，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)中心靜脈壓、補(bǔ)液。維持麻醉：持續(xù)靜脈注入0.1 mg/kg·min丙泊酚，之后間斷輸注芬太尼及維庫(kù)溴銨。但術(shù)中、術(shù)后紅細(xì)胞壓積(Hct)<21%、血紅蛋白(Hb)<70 g/l時(shí)，輸入紅細(xì)胞懸液。切片前30 min，觀察組以15 ml/(kg·h)速度靜脈輸注6%羥乙基淀粉130/0.4，使得血容量增加20%。術(shù)后丟失血液時(shí)，補(bǔ)充等量130/0.4羥乙基淀粉，尿量與創(chuàng)面蒸發(fā)液體時(shí)補(bǔ)充等量的乳酸林格氏液，以保持血容量呈術(shù)前超容狀態(tài)，同時(shí)觀察組患者泵注0.5 μg～1 μg/(kg·min)硝酸甘油，使血壓在基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)波動(dòng)，術(shù)后利尿。對(duì)照組患者按10 ml/kg·h的速度輸入乳酸林格氏液補(bǔ)液。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、心率、中心靜脈壓、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間，①對(duì)比兩組患者稀釋前(T0)、稀釋后(T1)、術(shù)畢(T2)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)，包括平均動(dòng)脈壓、心率、中心靜脈壓；②對(duì)比兩組T0～T2點(diǎn)的血液指標(biāo)，包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間；③采用紗布稱重法測(cè)量?jī)山M患者術(shù)中出血量，記錄兩組患者術(shù)中、術(shù)后24h的輸血量、術(shù)中輸液量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者T0～T2點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

兩組患者的平均動(dòng)脈壓、心率對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；與T0點(diǎn)及對(duì)照組對(duì)比，觀察組的中心靜脈壓明顯升高，P<0.05；對(duì)照組T0～T2點(diǎn)的中心靜脈壓對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見表2。

2.2 兩組患者T0～T2點(diǎn)的血液指標(biāo)對(duì)比

兩組患者的凝血活酶時(shí)間對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；與T0點(diǎn)及對(duì)照組相比，觀察組的血小板計(jì)數(shù)明顯降低、凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)、Hct明顯降低，P<0.05；對(duì)照組T0～T2的血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見表3。

表2 兩組患者T0～T2點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓、心率及中心靜脈壓對(duì)比

表3 兩組患者T0～T2點(diǎn)的血液指標(biāo)對(duì)比

2.3 兩組患者的出血量、輸液量及輸血量對(duì)比

兩組患者的出血量、輸液量對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，觀察組的輸血量明顯低于對(duì)照組，P<0.05，見表4。

表4 兩組患者的出血量、輸液量及輸血量對(duì)比

3 討論

麻醉前禁水會(huì)導(dǎo)致患者循環(huán)血的容量丟失10%左右[8]，加上患者對(duì)疼痛及手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)增加腫瘤患者術(shù)后全血黏度，升高術(shù)后的血漿黏度[9]。術(shù)前急性高容量血液稀釋是在Hb、Hct允許范圍內(nèi)，降低患者的血液黏滯度，增加心排量，降低動(dòng)脈血氧含量，使得末梢阻力下降，從而使組織營(yíng)養(yǎng)血流分布均勻，利于組織正常氧合，減少術(shù)后患者血液高黏狀態(tài)及下肢靜脈血栓的發(fā)生率[10]?；颊咝g(shù)前采用術(shù)前急性高容量血液稀釋時(shí)，全血黏度高度切變率的降低，會(huì)使紅細(xì)胞在正常壓力下通過高阻力血管床，下降紅細(xì)胞聚集指數(shù)，改善患者微循環(huán)障礙，防止組織發(fā)生缺血缺氧性損害[11]。術(shù)前急性高容量血液稀釋在腫瘤患者中有應(yīng)用，但在食管癌中研究較少，本文分析了其在食管癌中的作用。

術(shù)前急性高容量血液稀釋會(huì)對(duì)患者的心肺功能產(chǎn)生影響，密切監(jiān)測(cè)循環(huán)指標(biāo)時(shí)，需對(duì)患者進(jìn)行控制性降低血壓，擴(kuò)張心臟冠脈血管，改善患者的心肌供血供氧，有研究發(fā)現(xiàn)[12]，當(dāng)血液稀釋的Hct>25%時(shí)是安全的，而當(dāng)患者心肺功能較好時(shí)，心功能不全者Hct達(dá)到30%時(shí)也可耐受。食管癌患者采用開胸手術(shù)時(shí)，患者由于手術(shù)操作及體位加壓作用，會(huì)使得肺的通氣血流發(fā)生變化，對(duì)患者的氣體交換及肺通氣功能產(chǎn)生影響[13]，因此本文選擇Hct>25%的稀釋指標(biāo)，所有患者完成治療，表明其應(yīng)用安全。

本文結(jié)果表明，兩組患者的平均動(dòng)脈壓、心率對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)前急性高容量血液稀釋及乳酸林格氏液對(duì)患者的心率、血壓影響較?。慌cT0點(diǎn)及對(duì)照組對(duì)比，觀察組的中心靜脈壓明顯升高，可能是由于術(shù)前急性高容量血液稀釋中的羥乙基淀粉比乳酸林格氏液的擴(kuò)容效果久，受到利尿藥的影響低于乳酸林格氏液[14]。與T0點(diǎn)及對(duì)照組相比，觀察組的血小板計(jì)數(shù)明顯降低、凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)、Hct明顯降低，表明術(shù)前急性高容量血液稀釋會(huì)降低患者的血液粘稠度，紅細(xì)胞聚集，改善血液及組織供養(yǎng)，降低代償血液攜氧能力，避免了組織器官缺氧的發(fā)生；觀察組的輸血量明顯低于對(duì)照組，表明術(shù)前急性高容量血液稀釋可降低患者的異體輸血量，主要是由于羥乙基淀粉130/0.4具有持久、穩(wěn)定的擴(kuò)容效果，其增加了患者的循環(huán)血容量，提高了患者對(duì)失血的耐受性，從而大大減低了患者的輸血量[15]。

綜上所述，食管癌患者術(shù)前急性高容量血液稀釋安全可行，可有效降低患者的術(shù)中輸血量。