床邊徒手置入鼻腸管在危重癥患者中的應(yīng)用

鐘雄平 吳育平 曾安祥

危重癥患者早期會(huì)因分解代謝增高、破壞增多、合成減少以及機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)、熱量的需求明顯增多等因素影響，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降，易誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良[1-2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是臨床治療危重癥患者的最重要手段，可調(diào)節(jié)腸內(nèi)菌群失衡，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫力，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)[3-4]。胃鏡引導(dǎo)置管法行營(yíng)養(yǎng)支持是臨床常用的方式，需內(nèi)鏡輔助置管，操作難度較大，耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，增加患者在插入過(guò)程中的疼痛程度，同時(shí)需經(jīng)驗(yàn)豐富的技術(shù)人員操作[5]。而床邊徒手置入鼻腸管無(wú)需胃鏡輔助，療效同樣肯定，常用于腦血管意外、重癥胰腺炎等重癥患者。本研究選擇2018年2月—2019年9月在本院行營(yíng)養(yǎng)支持的64例危重癥患者為研究對(duì)象，分析探討床邊徒手置入鼻腸管與胃鏡引導(dǎo)置管法在危重癥患者中的有效性及安全性，旨在為臨床行營(yíng)養(yǎng)支持置管方式的選擇提供參考依據(jù)。信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月—2019年9月在本院行營(yíng)養(yǎng)支持的64例危重癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各32例。對(duì)照組男26例，女6例；年齡23～78歲，平均年齡（54.22±13.94）歲。研究組男27例，女5例；年齡22～82歲，平均年齡（51.78±18.13）歲。對(duì)比兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性,本研究是經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：行營(yíng)養(yǎng)支持；年齡≥18周歲；簽署知情同意書；無(wú)明顯腸道吸收、消化功能障礙。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證；心、腎功能嚴(yán)重不全；近期合并鼻部創(chuàng)傷手術(shù)史；遠(yuǎn)端腸道梗阻或穿孔；鼻出血病史；精神障礙。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 使用胃鏡引導(dǎo)置管法，根據(jù)患者能否轉(zhuǎn)送至胃鏡室分2種方法置管，如患者可轉(zhuǎn)送至胃鏡室則采用胃鏡導(dǎo)絲置管法，不能轉(zhuǎn)送則采用胃鏡旁抓持置管法，（1）胃鏡導(dǎo)絲置管法：經(jīng)鼻胃鏡表面涂潤(rùn)滑劑，選擇較寬大側(cè)鼻孔進(jìn)鏡，循腔進(jìn)鏡至十二指腸水平部，沿內(nèi)鏡活檢通道送入黃斑馬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲探出內(nèi)鏡前端20～40 cm為佳，緩慢沿胃腔小彎側(cè)退出內(nèi)鏡，導(dǎo)絲緊貼胃小彎引出，退鏡過(guò)程速度宜慢，并固定好導(dǎo)絲；鼻腸管內(nèi)注入輕質(zhì)石蠟油以潤(rùn)滑，沿導(dǎo)絲將鼻腸管置入至十二指腸遠(yuǎn)端，置管過(guò)程中特別強(qiáng)調(diào)固定好導(dǎo)絲位置，既不退出也不隨著鼻腸管進(jìn)入，退出導(dǎo)絲后，膠布固定鼻腸管。（2）胃鏡旁抓持置管法：咽部局部麻醉后，取右側(cè)斜臥位，將胃管前端15～20 cm用輕質(zhì)石蠟油紗布潤(rùn)滑，隨后經(jīng)一側(cè)鼻孔插入約25 cm，胃鏡經(jīng)口置入，異物鉗經(jīng)胃鏡工作通道置入。將鼻腸管經(jīng)胃鏡置入胃腔，觀察食管胃十二指腸，確定無(wú)梗阻或病變，將鼻腸管頭端用異物鉗夾住，緩慢推入十二指腸降部以下，固定鼻腸管，將胃鏡退至胃腔，異物鉗松開退回至胃腔。檢查鼻腸管是否在胃底盤曲、是否脫出。若無(wú)上述情況出現(xiàn)，則將胃內(nèi)氣體吸凈，緩慢退鏡。將生理鹽水經(jīng)導(dǎo)管尾端注入，將導(dǎo)絲緩慢抽出。在此過(guò)程中，確?？谇恢袩o(wú)分泌物。

1.3.2 研究組 使用床邊徒手置入鼻腸管法：咽部局部麻醉后，取右側(cè)斜臥位，抬高床頭約40°，對(duì)鼻腔徹底清潔，置管前10 min靜脈注射10 mg甲氧氯普胺（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31021522，規(guī)格：1 mL∶10 mg），將引導(dǎo)鋼絲經(jīng)一側(cè)鼻腔緩慢置入胃內(nèi)，避免進(jìn)入氣道。引導(dǎo)鋼絲置入約45～50 cm，通過(guò)回抽胃液、聽診等方法確認(rèn)進(jìn)入胃內(nèi)，以5～10 mL/kg氣體注入胃腔（總量不超過(guò)500 mL），將少許引導(dǎo)鋼絲退出。輕度彎曲管道前端，便于管道頭端經(jīng)過(guò)幽門。旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管逐漸向前推進(jìn)，速度為1～2 cm/次，當(dāng)操作者手中的阻力突然出現(xiàn)落空感，提示可能順利通過(guò)幽門，回抽有膽汁樣液體可確認(rèn)已通過(guò)幽門，向前繼續(xù)推進(jìn)至鼻腸管進(jìn)入長(zhǎng)度為90～120 cm。將生理鹽水經(jīng)導(dǎo)管尾端注入，將導(dǎo)絲緩慢抽出。將鼻空腸管固定。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組置管成功率、置管費(fèi)用。經(jīng)注水試驗(yàn)顯示鼻腸管通暢；腹部X線片或CT片顯示管端位于Treitz韌帶以遠(yuǎn)，表示置管成功。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組31例患者一次置管成功，1例患者首次置管后于胃內(nèi)結(jié)圈予拔出后重新置管成功。研究組30例患者置管成功，28例患者一次置管成功，2例患者二次置管成功。所有患者均未出現(xiàn)腹痛、消化道穿孔、出血等并發(fā)癥；給予營(yíng)養(yǎng)液注入后未出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、反流、窒息等不良反應(yīng)。兩組置管成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組置管費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

早期對(duì)危重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可維持腸黏膜細(xì)胞功能與結(jié)構(gòu)的完整性，修復(fù)、維護(hù)腸黏膜的生物屏障、化學(xué)屏障、機(jī)械屏障、免疫屏障功能，使細(xì)菌移位降低，減少腸源性感染，利于胃腸道功能恢復(fù)，使機(jī)體抵抗力與免疫力提高，進(jìn)而改善患者預(yù)后[6-8]。胃鏡引導(dǎo)置管法可提高置管速度，并可防止盲插的盲目性，同時(shí)適用于上消化道術(shù)后消化道結(jié)構(gòu)改變的患者，適用范圍比徒手置管組廣，置管成功率較高。但胃鏡引導(dǎo)置管法需將患者搬動(dòng)至內(nèi)鏡室實(shí)施插管，或移動(dòng)內(nèi)鏡設(shè)備至床旁，而一般危重癥患者難以搬動(dòng)，增加操作難度；多數(shù)患者機(jī)體耐受性比較差，胃鏡操作會(huì)增加患者痛苦，易出現(xiàn)嘔吐等不良反應(yīng)，依從性欠佳[9-10]。

表1 兩組置管成功率、置管費(fèi)用對(duì)比

床邊徒手置入鼻腸管可有效改善上述不足，具有成功率高、操作簡(jiǎn)單、無(wú)需搬動(dòng)、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被應(yīng)用于臨床。據(jù)楊智超等[11]報(bào)道，胃鏡引導(dǎo)置管法成功率高于徒手置管法且有顯著差異，本研究結(jié)果顯示兩組置管成功率統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著差異（P＞0.05），但本研究2例徒手置管失敗患者改用胃鏡引導(dǎo)置管法置管成功，兩組成功率統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異未除為研究樣本量小影響所致，置管成功率差異有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究；研究組置管費(fèi)用低于對(duì)照組（P＜0.05），提示床邊徒手置入鼻腸管可達(dá)到與胃鏡引導(dǎo)置管法相近的置管成功率，而床邊徒手置入鼻腸管可減少置管費(fèi)用，緩解患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。床邊徒手置入鼻腸管中無(wú)需借助任何輔助工具，在胃內(nèi)注入空氣，輕柔緩慢的不間斷的置管，當(dāng)操作者手中阻力突然出現(xiàn)落空感，即通過(guò)幽門，操作簡(jiǎn)單且成功率高。床邊徒手置入鼻腸管術(shù)中輕度彎曲管道前端，便于管道頭端經(jīng)過(guò)幽門，避免戳入胃壁受阻，且無(wú)需搬動(dòng)患者，拓寬了空腸營(yíng)養(yǎng)置入的適用人群[12-13]。臨床在使用床邊徒手置入鼻腸管時(shí)，需隨著患者胃腸蠕動(dòng)與呼吸節(jié)律緩慢置管，操作前充分與患者溝通，圖示說(shuō)明導(dǎo)管置入過(guò)程、配合方法，避免操作中患者出現(xiàn)抗拒、不安等不良情況，增加依從性。

綜上所述，床邊徒手置入鼻腸管與胃鏡引導(dǎo)置管法均是危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的有效置管方式。與胃鏡引導(dǎo)置管法相比，床邊徒手置入鼻腸管置管費(fèi)用低，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，易被患者接受，胃鏡引導(dǎo)置管法適用范圍大于床邊徒手置管，可作為床邊徒手置管的有效補(bǔ)充。