三角吻合術(shù)聯(lián)合全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)在胃癌中的應(yīng)用

劉偉 簡陳興 吳黎敏 鄭子芳

胃癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，隨著人們生活節(jié)奏加快，工作壓力增大，不健康飲食已成為一種常態(tài)，胃癌的發(fā)生率也隨之提高。胃癌患者早期無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展，患者可出現(xiàn)上腹部疼痛、體質(zhì)量減輕、嘔血、黑便等癥狀[1]。胃癌細(xì)胞擴(kuò)散會直接危及患者的健康，甚至造成不可逆轉(zhuǎn)的局面，提高死亡率。目前，臨床主要采用胃癌D2根治術(shù)治療，以提高患者五年存活率，隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已在臨床逐步普及，其主要分為腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)、全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。在根治術(shù)中需要進(jìn)行消化道重建，選擇不同術(shù)式會直接影響手術(shù)操作空間和視野，增加手術(shù)難度，導(dǎo)致淋巴結(jié)清掃不徹底，還會引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。有研究表示三角吻合術(shù)應(yīng)用在全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的消化道重建，具有理想的效果[2-3]，故本文探討三角吻合術(shù)用于胃癌患者腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月—2019年11月本院收治住院并進(jìn)行手術(shù)治療的92例胃癌患者作為觀察對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者對本研究知情；經(jīng)胃鏡及病理檢驗(yàn)確診為胃竇癌；經(jīng)超聲胃鏡、胸腹部CT等做術(shù)前綜合評估，明確有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、是否符合兩種術(shù)式的手術(shù)指征；符合三角吻合術(shù)治療指征；術(shù)前未行放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出研究者；合并嚴(yán)重臟器功能障礙或其他惡性腫瘤者；曾接受過其他腹部手術(shù)者；有幽門梗阻者；有胃癌出血或穿孔而需急診手術(shù)者。根據(jù)手術(shù)方法的不同進(jìn)行分組，將全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)聯(lián)合三角吻合術(shù)治療的患者納入試驗(yàn)組（n=46例），將腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)聯(lián)合小切口常規(guī)圓形吻合治療的患者納入對照組（n=46例）。試驗(yàn)組中，男26例，女20例；年齡 55～78歲，平均（65.87±5.36）歲；BMI 19～26 kg/m2，平均（23.46±1.45）kg/m2。對照組中，男25例，女21例；年齡 56～77歲，平均（65.93±5.48）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均（24.12±1.39）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者行氣管插管全身麻醉，協(xié)助患者取仰臥位，采用常規(guī)五孔法，在腔鏡下完成D2淋巴結(jié)清掃和胃游離，在此基礎(chǔ)上，對照組上腹正中開一長約8 cm輔助切口進(jìn)入腹腔，行傳統(tǒng)畢Ⅰ式吻合；其次，距幽門3 cm處，將十二指腸切斷，并于斷端置入直徑25.5 mm圓形吻合器釘座；然后，距病灶上端5 cm胃前壁開一小口，吸盡腔內(nèi)消化液，經(jīng)胃大彎側(cè)置入圓型吻合器頭行胃后壁近大彎側(cè)行殘胃十二指腸端側(cè)吻合；最后，借助腔鏡檢查吻合口通暢、無滲血，若有滲血，可直視下加強(qiáng)固定，再用直線切割閉合器距吻合口1～2 cm處切斷胃遠(yuǎn)端，取出標(biāo)本。

試驗(yàn)組患者接受全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)聯(lián)合三角吻合術(shù)治療，具體內(nèi)容為：在鏡下借助直線切割吻合器，順時針旋轉(zhuǎn)十二指腸90°后，由后壁向前壁直線閉合器切斷預(yù)留3 cm左右十二指腸殘端。離斷胃體時，保留近端1/3左右的殘胃，同時保留胃后血管及2～3組胃短血管，上下切端均R0切除（完全性切除）。標(biāo)本裝入自制標(biāo)本袋封閉放置左上腹遠(yuǎn)離鏡下操作視野。分別于殘胃大彎側(cè)的斷端頂角部位、十二指腸后壁斷端處頂角部位超聲刀切開約5 mm小孔，吸凈內(nèi)容物，在直線切割閉合器作用下對殘留的十二指腸及胃進(jìn)行閉合。在閉合過程中，應(yīng)當(dāng)注意先將吻合器置入孔內(nèi)，形成V字對其進(jìn)行牽拉，最終形成一字型，通過胃十二指腸共同開口查看吻合口無異常后，分別在共同開口兩端及胃、十二指腸中點(diǎn)縫合1針，共3根牽引線共同協(xié)作牽拉；將共同開口及十二指腸殘端的盲角一并一次性直線閉合切割完成吻合，最終吻合外觀呈到“T”型，檢查吻合口無張力，無血腫、滲血、等，最后于臍下觀察孔繞臍延長切口約3 cm取出標(biāo)本。兩組徹底止血后均于右腹留置腹腔引流管1條，鼻胃管1條，逐層關(guān)閉切口。

表1 兩組患者消化道重建時間、遠(yuǎn)端切緣距病灶距離及術(shù)后VAS評分比較（±s）

表1 兩組患者消化道重建時間、遠(yuǎn)端切緣距病灶距離及術(shù)后VAS評分比較（±s）

組別 消化道重建時間（h） 遠(yuǎn)端切緣距病灶距離（cm） 術(shù)后VAS評分（分）試驗(yàn)組（n=46） 30．78±3．69 1．86±0．11 1．24±0．14對照組（n=46） 42．68±3．27 2．76±0．23 2．97±0．33 t值 6．92 14．26 20．91 P值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表2 兩組患者術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和統(tǒng)計(jì)兩組患者消化道重建時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、遠(yuǎn)端切緣距病灶距離與術(shù)后VAS評分，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評價患者術(shù)后切口疼痛情況，使用10 cm的游動標(biāo)尺，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的位置，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料分別以率（%）、（±s）表示，并分別行χ2、t檢驗(yàn)。P＜0.05說明兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者消化道重建時間、遠(yuǎn)端切緣距病灶距離及術(shù)后VAS評分比較

試驗(yàn)組患者的消化道重建時間短于對照組，遠(yuǎn)端切緣距病灶距離短于對照組，術(shù)后VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

近年來，腹腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于消化道外科手術(shù)中，且在胃癌根治手術(shù)中發(fā)揮具備優(yōu)良胃周淋巴結(jié)清掃效果的優(yōu)勢，因而腹腔鏡胃癌手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用比例逐年增高。在腹腔鏡胃癌切除術(shù)中，需要重新建立消化道，以改善患者預(yù)后，但消化道重建技術(shù)的選擇是胃癌根治術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。同時，胃癌腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后完全腹腔內(nèi)或輔助切口吻合的選擇是現(xiàn)階段臨床研究的熱點(diǎn)問題，國內(nèi)外研究均表示患者完全腹腔內(nèi)吻合較輔助切口吻合具有較高的美觀滿意度具有一致性，但對安全性、淋巴結(jié)清掃、術(shù)后疼痛等問題存在爭議[4-5]。

三角吻合術(shù)是一種新型的消化道重建技術(shù)，其與胃腸道解剖生理結(jié)構(gòu)狀態(tài)相近，可降低患者術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，適用度高[6]。本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這是因?yàn)檩o助切口行傳統(tǒng)畢Ⅰ式圓形吻合進(jìn)行吻合，該術(shù)式會提高患者吻合口狹窄的發(fā)生率，會影響患者預(yù)后，所以采用傳統(tǒng)術(shù)式的消化道重建操作會伴有一定的風(fēng)險。三角吻合術(shù)是通過直線切割吻合器制造的三角吻合口，直線吻合器能夠通過腹部操作孔進(jìn)入患者體內(nèi)進(jìn)行全腔鏡吻合，還可保證胃腸道與正常生理結(jié)構(gòu)狀態(tài)相近，也能減少膽汁反流而引起的感染，而且三角狀的吻合口更牢固，抗張力良好，能有效減少吻合口漏或吻合口狹窄等并發(fā)癥[7-8]。本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組消化道重建時間短于對照組，遠(yuǎn)端切緣距病灶距離短于對照組，術(shù)后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），消化道重建過程中因?yàn)檩o助小切口圓形吻合如遇肥胖患者，腹壁脂肪厚、肋弓角較小至上腹縱深較大時，直接突顯暴露難、操作空間小，手術(shù)難度大，消化道重建吻合時間長，且輔助切口下圓形吻合完畢后，本中心常規(guī)吻合口加固，進(jìn)一步延長消化道重建吻合時間。而全腔鏡三角吻合，盡管需要腔鏡下切除1～2組胃短血管并充分裸化十二指腸，但因腔鏡下純器械操作，能夠完全避免上述困難，單純腔鏡器械能大大減少對腫接觸，且術(shù)野全程顯露，主刀、助手、扶鏡手均可不間斷觀察并及時把控，在此基礎(chǔ)上能保證每次規(guī)范吻合、操作形態(tài)一致，而且吻合口保持低張力狀態(tài)，穩(wěn)定性好[9]。此外采用三角吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建的吻合口縫釘線垂直于患者的血供，因而血供的接觸面較大，而且三角吻合口手術(shù)使用直線切割吻合器制造的吻合口比常規(guī)舒適使用的圓形吻合器制作的吻合口大1倍，從而有效縮短遠(yuǎn)端切緣距病灶距離[10-12]。另外試驗(yàn)組術(shù)后VAS評分低，這是因?yàn)槿荤R下三角吻合術(shù)腹壁切口相比于傳統(tǒng)手術(shù)的切口更小，該術(shù)式于患者臍部建立3 cm切口，不僅創(chuàng)傷性小，而且美觀效果俱佳，還可減輕患者術(shù)后疼痛程度[13-14]。

綜上所述，采用三角吻合術(shù)用于胃癌患者全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)效果顯著，不僅能縮短患者消化道重建時間，還能降低患者術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率，減輕術(shù)后疼痛，加快患者術(shù)后恢復(fù)。