X線引導(dǎo)下惡性腫瘤患者胸壁輸液港植入的臨床分析

李冬霖 陳盧峰 李榮賓 蔡旭東

惡性腫瘤現(xiàn)在是我國主要死亡原因之一，惡性腫瘤在我國占總體死亡原因的1/4，惡性腫瘤患者需多周期的治療、長期靜滴，尤其是靜脈化療，植入式輸液港型中心靜脈導(dǎo)管可以為患者提供安全、有效、方便的靜脈通路[1-2]，而且皮下植入式裝置確保了美觀，也一定程度上改善患者主觀體驗，因此越來越多的患者選擇使用輸液港。大多數(shù)植入過程沒有影像引導(dǎo)，需術(shù)后復(fù)查胸片評估導(dǎo)管的形態(tài)及位置是否良好，因而不能及時發(fā)現(xiàn)及處理導(dǎo)管異位、不能準(zhǔn)確定位導(dǎo)管末端位置，存在一定的安全隱患。筆者希望借助X線引導(dǎo)，利用X線引導(dǎo)行輸液港植入可以降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。本研究分析了1 141例X線引導(dǎo)下輸液港植入的患者，總結(jié)了導(dǎo)絲導(dǎo)管異位情況及并發(fā)癥，希望能為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2018年7月本科X線引導(dǎo)下行輸液港植入術(shù)的惡性腫瘤患者1 141例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）一般情況良好，（2）為行化療的惡性腫瘤患者，（3）隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間死亡或失訪人員。其中男536例，女605例，年齡27～77歲，平均（55.62±10.58）歲。穿刺入路：右頸內(nèi)靜脈978例，左頸內(nèi)靜脈48例，右鎖骨下靜脈58例，左鎖骨下靜脈57例。

1.2 方法

手術(shù)由同一治療團(tuán)隊完成，采用美國巴德公司生產(chǎn)的6F單腔樹脂輸液港，患者在X線引導(dǎo)下行中心靜脈輸液港植入術(shù)，取仰臥位，2%碘伏原液常規(guī)消毒手術(shù)野皮膚三遍，范圍至切口外15 cm，1%利多卡因局部浸潤麻醉穿刺點、注射底座預(yù)埋處、導(dǎo)管隧道處的皮膚、皮下組織。以Seldinger技術(shù)穿刺靜脈，留置短導(dǎo)絲于靜脈內(nèi)，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管鞘長約8 cm，在鎖骨下中點下方2橫指處建立囊袋，采用隧道器將導(dǎo)管自穿刺點引導(dǎo)至囊袋處，再沿導(dǎo)管鞘置入導(dǎo)管，X線引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管末端位于上腔靜脈與右心房交界處，導(dǎo)管回抽血良好，減掉多余導(dǎo)管，注射座預(yù)充肝素鹽水，導(dǎo)管連接注射座，將注射座放置于囊袋內(nèi)，逐層縫合傷口，最后X線下見導(dǎo)管弧度良好，導(dǎo)管末端位于上腔靜脈與右心房交界處。輸液港的注射座均固定于前胸壁鎖骨下兩橫指處。記錄術(shù)中導(dǎo)絲、導(dǎo)管異位情況及相關(guān)并發(fā)癥，隨訪相關(guān)情況。采用住院和電話方式進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計輸液港植入術(shù)中不同穿刺入路的導(dǎo)絲、導(dǎo)管異位情況，記錄輸液港使用時間，統(tǒng)計氣胸、感染、導(dǎo)管堵塞、術(shù)區(qū)疼痛、血腫等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)絲、導(dǎo)管異位情況

1 141例患者在X線引導(dǎo)下完成靜脈輸液港植入,不同穿刺入路進(jìn)行比較，右頸內(nèi)靜脈入路的導(dǎo)絲異位率與其他入路比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），左鎖骨下靜脈與左頸內(nèi)靜脈比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。導(dǎo)管異位2例（0.18%），發(fā)生于經(jīng)左側(cè)入路的患者，X線引導(dǎo)下反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管后輸送至上腔靜脈。

2.2 并發(fā)癥

總并發(fā)癥發(fā)生率為0.964%（11/1 141）。

表1 不同穿刺入路導(dǎo)絲異位率比較

2.2.1 導(dǎo)管堵塞 1 141例患者輸液港平均使用時間（201.0±10.2）d，其中導(dǎo)管堵塞3例，導(dǎo)管堵塞率0.263%，其余輸液港均正常使用，導(dǎo)管堵塞分別發(fā)生于術(shù)后1、3、7個月，3例均為右頸內(nèi)靜脈入路，2例經(jīng)尿激酶10萬U封管24 h后回血、輸液通暢，1例經(jīng)尿激酶封管后仍導(dǎo)管堵塞，予拔除輸液港；輸液順暢而回血不暢1例，發(fā)生于術(shù)后2個月，不影響輸液港使用，未予特殊處理。

2.2.2 其他并發(fā)癥 感染1例，發(fā)生于術(shù)后7個月；氣胸1例，發(fā)生于左鎖骨下靜脈穿刺；術(shù)后頸部穿刺點及胸壁港體植入?yún)^(qū)皮膚疼痛各1例，發(fā)生2例頸部皮下隧道血腫。

3 討論

3.1 異位情況

因為其解剖特點，右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)絲異位率最低，左頸內(nèi)靜脈最高。導(dǎo)絲的性質(zhì)、術(shù)者經(jīng)驗、血管變異等原因常造成導(dǎo)絲異位。導(dǎo)絲、導(dǎo)管異位率較高，術(shù)中借助X線定位是有必要的[4]，尤其是對于左頸內(nèi)靜脈穿刺的患者[2]。

3.2 導(dǎo)管堵塞

輸液港術(shù)后血栓形成，最終導(dǎo)管堵塞的主要原因[5]。血栓性故障占了較多數(shù)比例，因此導(dǎo)管相關(guān)性血栓的及時發(fā)現(xiàn)和處理及其重要[6]。為了維持導(dǎo)管的通暢性，應(yīng)規(guī)范維護(hù)和使用輸液港。

3.3 其他并發(fā)癥

有研究表明中心靜脈導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥是感染[7]。住院、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、化療的患者具有更高的感染率；穿刺部位與感染發(fā)生率也有相關(guān)性，由高到低依次為股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈，股靜脈靠近會陰部，術(shù)后容易引起感染[8]。本研究中的患者均在植入輸液港當(dāng)天開始使用，感染風(fēng)險無明顯增加。為了預(yù)防感染的發(fā)生，應(yīng)避免選擇股靜脈穿刺，術(shù)中囊袋的厚度適宜，手術(shù)前嚴(yán)格消毒，術(shù)中注意無菌操作[9]。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)輸液港術(shù)中及術(shù)后的管理也至關(guān)重要[10]。

術(shù)后可出現(xiàn)氣胸、血胸、血腫，研究表明發(fā)生氣胸、血胸的概率相近，血腫次之，氣胸、血胸主要發(fā)生于鎖骨下靜脈穿刺的患者，本研究主要選擇頸內(nèi)靜脈穿刺[11-12]。因此氣胸、血胸發(fā)生率低，且均在X線監(jiān)視下進(jìn)行輸液港植入術(shù)，可及時發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸。輸液港植入后可能發(fā)生血腫[13]，術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎排除禁忌證，對于有出血傾向的患者應(yīng)擇期行輸液港植入術(shù)，術(shù)中創(chuàng)面徹底止血，必要時局部加壓包扎。

總之，輸液港是腫瘤患者長期穩(wěn)定的靜脈通路，借助X線可以提高手術(shù)的安全性，減低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，適合臨床應(yīng)用和推廣。