俄羅斯防疫抗疫背后的衛(wèi)生體系透析與回溯

《柳葉刀》雜志的報(bào)道對(duì)俄羅斯的防疫抗疫成績(jī)給予了肯定的評(píng)價(jià)，其中特別嘉許了蘇聯(lián)時(shí)期建立的廣輻射、較堅(jiān)實(shí)的公共衛(wèi)生與醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。

截至6月2日，俄羅斯新冠肺炎感染的病例約有42.3萬(wàn)人，但死于COVID-19的病例卻相對(duì)較少，只有5000多例，死亡率約為1.18%。《柳葉刀》評(píng)論稱，該國(guó)人口密度低、較早封鎖邊境以及檢測(cè)及時(shí)等構(gòu)成了防疫抗疫的優(yōu)勢(shì)，“俄羅斯保留了一個(gè)廣泛的，盡管有些過(guò)時(shí)的公共衛(wèi)生系統(tǒng)?！痹u(píng)論還介紹，迄今為止俄羅斯已經(jīng)進(jìn)行了超過(guò)1000萬(wàn)次的測(cè)試，200多個(gè)實(shí)驗(yàn)室可以當(dāng)天（24小時(shí)內(nèi)）提供檢測(cè)結(jié)果。

“過(guò)時(shí)”一說(shuō)，如北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的李立明教授在談?wù)摗耙吆蠊残l(wèi)生體系改革”的文章所言，公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)療重合度高；而以健康、公衛(wèi)為中心，衛(wèi)生部門(mén)與其他部門(mén)的跨部門(mén)合作疏松，這是前蘇聯(lián)以生物醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生教育的延續(xù)性影響。

而當(dāng)前國(guó)際上取得更多共識(shí)的理念是，衛(wèi)生是社會(huì)公共議題，因此跨部門(mén)的合作非常重要，李立明教授就闡明，“很多公共衛(wèi)生問(wèn)題不是單靠醫(yī)療技術(shù)來(lái)解決的，比如說(shuō)環(huán)境工程改造、城市綠地面積、改水改廁，實(shí)際上這些都不是醫(yī)學(xué)問(wèn)題！”

截至6月2日

俄羅斯新冠肺炎感染的病例約有42.3 萬(wàn)人

但死于COVID-19的病例卻相對(duì)較少，只有5000 多例

死亡率約為1.18%

《柳葉刀》評(píng)論稱，該國(guó)人口密度低、較早封鎖邊境以及檢測(cè)及時(shí)等構(gòu)成了防疫抗疫的優(yōu)勢(shì)。

從沙俄到蘇聯(lián) 公共衛(wèi)生體系深入基層

和全球大多數(shù)國(guó)家一樣，俄羅斯的公立醫(yī)院也經(jīng)歷了從無(wú)到有的階段，而背景是沙皇俄國(guó)時(shí)期自上而下的社會(huì)變革。

根據(jù)《俄羅斯公立醫(yī)院改革與管理經(jīng)驗(yàn)》和《蘇聯(lián)衛(wèi)生管理體制的改革》兩篇文章的介紹，從1864年開(kāi)始，沙皇亞歷山大二世推行自由改革，成立地方區(qū)域大會(huì)（稱為Zemstvo的地方自治組織），為農(nóng)村貧困人口提供公共醫(yī)療服務(wù)和其他社會(huì)服務(wù)。自此之后，配有醫(yī)生和輔助醫(yī)技人員的衛(wèi)生站以及醫(yī)院開(kāi)始出現(xiàn)，成為俄羅斯公立醫(yī)院的雛形。這些醫(yī)療服務(wù)通過(guò)稅收籌資，對(duì)全體公民免費(fèi)。到1890年，當(dāng)時(shí)的沙皇俄國(guó)已有約16%的醫(yī)生為該體系服務(wù)。

而在1891年至1893年，俄國(guó)相繼經(jīng)歷饑荒和霍亂疫情，死亡率、人均壽命、平均生命預(yù)期等指標(biāo)空前惡化——這一系列的變故讓當(dāng)時(shí)的俄國(guó)民眾與地方組織更加意識(shí)到醫(yī)療設(shè)施的重要性。

以此為背景，社區(qū)醫(yī)學(xué)提出“讓俄國(guó)更健康”的口號(hào)，這是法治預(yù)防醫(yī)學(xué)教育與并實(shí)踐掛鉤的最好時(shí)機(jī)，地方自治會(huì)和區(qū)域醫(yī)學(xué)的發(fā)展應(yīng)該符合現(xiàn)代化的進(jìn)程，提升醫(yī)學(xué)教育與預(yù)防醫(yī)學(xué)的水準(zhǔn)。

這種發(fā)展一直持續(xù)到了1913年，隨著Zemstvo衛(wèi)生體系網(wǎng)絡(luò)不斷完善，農(nóng)村醫(yī)療救護(hù)站達(dá)到4367個(gè)，外科醫(yī)生助手職位4593個(gè)，床位擁有量接近5萬(wàn)張。以衛(wèi)生站與醫(yī)院為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)體系為之后蘇維埃公立醫(yī)院服務(wù)體系的建立搭建了基本的框架。

蘇聯(lián)成立初期 公立衛(wèi)生體系歷難重建

好景不長(zhǎng)，到了20世紀(jì)初，隨著第一次世界大戰(zhàn)、俄國(guó)內(nèi)戰(zhàn)以及隨后發(fā)生的饑荒和大規(guī)模的流行病的暴發(fā)，該國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系遭受了毀滅性打擊，大量的基礎(chǔ)設(shè)施被摧毀，對(duì)公立醫(yī)院的發(fā)展造成了極大的破壞。

直到1917年，列寧領(lǐng)導(dǎo)俄國(guó)十月革命（蘇維埃武裝起義）取得勝利，隨后擔(dān)任聯(lián)共中央人民委員會(huì)主席；次年，聯(lián)共建立起了名為narkomzdrav的中央集中式的公共衛(wèi)生/醫(yī)療體系。這個(gè)衛(wèi)生/醫(yī)療體系的建立為后續(xù)蘇維埃建立正式的國(guó)家級(jí)別衛(wèi)生體系建立夯實(shí)了基礎(chǔ)。

同時(shí)，19世紀(jì)末期的地方自治會(huì)主導(dǎo)的醫(yī)療體系則在人才和經(jīng)驗(yàn)方面為預(yù)防醫(yī)學(xué)奠定了非常好的基礎(chǔ)，這批醫(yī)生更是在20世紀(jì)早期成為中堅(jiān)力量，發(fā)揮出了中流砥柱的功能。

1922年12月30日，蘇維埃社會(huì)主義共和國(guó)聯(lián)盟（即蘇聯(lián)）正式成立。1928年，當(dāng)時(shí)的蘇維埃制定了第一個(gè)五年計(jì)劃，衛(wèi)生部在該框架下加強(qiáng)了對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的組織工作，為工人和農(nóng)民建立了聯(lián)合診所，同時(shí)開(kāi)始籌建醫(yī)學(xué)院，建立衛(wèi)生服務(wù)人員后備體系。醫(yī)院、藥房和其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)國(guó)有化，由區(qū)衛(wèi)生管理部門(mén)管理。對(duì)于一些企業(yè)、部委和其他類型的組織，建立起多元平行的衛(wèi)生服務(wù)體系，但皆由黨集中領(lǐng)導(dǎo)。

自此之后，一個(gè)穩(wěn)定的、國(guó)家層面的龐大醫(yī)療/衛(wèi)生體系正式建立了，該體系一直延續(xù)到了蘇聯(lián)解體，甚至由解體后的俄羅斯繼承，一直延續(xù)至今。

1 此前專家分析，俄羅斯疫情在5月份達(dá)到高峰，但數(shù)據(jù)證明該國(guó)予以了較好應(yīng)對(duì)。

2 較強(qiáng)的檢測(cè)能力，確保了俄羅斯新冠肺炎患者救治流程相對(duì)順暢。

二戰(zhàn)后 國(guó)家衛(wèi)生體系更加統(tǒng)一與制度化

蘇聯(lián)參加二戰(zhàn)時(shí)，其衛(wèi)生服務(wù)體系成功地為全體人民提供了全面的衛(wèi)生服務(wù)，但是一些剛建成的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受到破壞，人員傷亡數(shù)量較大。二戰(zhàn)后，該國(guó)形成了統(tǒng)一的衛(wèi)生體系，從而實(shí)現(xiàn)普遍可及的目標(biāo)。每個(gè)區(qū)按照其人口規(guī)模，根據(jù)中央統(tǒng)一規(guī)定，在本區(qū)內(nèi)設(shè)置衛(wèi)生防疫站、醫(yī)院、聯(lián)合診所，以及專業(yè)治療機(jī)構(gòu)。

政府對(duì)病床和衛(wèi)生人員數(shù)量的重視，以及側(cè)重醫(yī)院服務(wù)的傳統(tǒng)一直延續(xù)到蘇聯(lián)的后期。20世紀(jì)80年代中葉，蘇聯(lián)衛(wèi)生部表示，其衛(wèi)生政策是“通過(guò)建設(shè)綜合性或?qū)？漆t(yī)院，繼續(xù)加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)學(xué)建設(shè)和改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)”。

蘇聯(lián)衛(wèi)生部于1987年8月13日第955號(hào)命令規(guī)定，加盟共和國(guó)部長(zhǎng)有權(quán)參照蘇聯(lián)衛(wèi)生部已批準(zhǔn)的編制定額，結(jié)合當(dāng)?shù)鼐唧w條件，批準(zhǔn)本地衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、領(lǐng)導(dǎo)人員以及經(jīng)營(yíng)管理、后勤人員的編制定額。

不僅對(duì)加盟共和國(guó)給予充分的“衛(wèi)生自治”權(quán)限，此前第902號(hào)令，就授權(quán)國(guó)內(nèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者根據(jù)具體情況確定醫(yī)生的個(gè)人工作量標(biāo)準(zhǔn)；1988年第90號(hào)令規(guī)定，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者有權(quán)更換非編制定額規(guī)定的職位。而且，編制表內(nèi)的上述變動(dòng)，主任醫(yī)師（院長(zhǎng)）可以不必與上級(jí)衛(wèi)生機(jī)關(guān)磋商。此后政府還授權(quán)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者按定額規(guī)定的工資總額和職位總數(shù)范圍內(nèi)依據(jù)現(xiàn)行法律，批準(zhǔn)本機(jī)構(gòu)的編制表，并在限度范圍內(nèi)批準(zhǔn)本單位除工資收入以外的各項(xiàng)開(kāi)支預(yù)算或?qū)︻A(yù)算進(jìn)行變動(dòng)。

國(guó)內(nèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人事、財(cái)務(wù)、薪酬分配領(lǐng)域的自主權(quán)限也得到充分保證，發(fā)展動(dòng)力不言而喻。

解體前的1988年，蘇聯(lián)的衛(wèi)生管理體制正式由6級(jí)管理體制轉(zhuǎn)變?yōu)?級(jí)、4級(jí)的管理體制。其中“2級(jí)管理體制”內(nèi)涵為：蘇聯(lián)衛(wèi)生部——全蘇生產(chǎn)聯(lián)合體（公司），其中設(shè)立各個(gè)業(yè)務(wù)部門(mén)：全蘇藥物生產(chǎn)聯(lián)合體（公司）、全蘇醫(yī)療技術(shù)設(shè)備生產(chǎn)聯(lián)合體（公司）、全蘇醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)聯(lián)合體（公司），以及全蘇衛(wèi)生事業(yè)對(duì)外經(jīng)濟(jì)活動(dòng)聯(lián)合體（公司）。

“4級(jí)管理體制”內(nèi)涵為：蘇聯(lián)衛(wèi)生部——加盟共和國(guó)衛(wèi)生部——邊區(qū)（州府）蘇維埃執(zhí)委會(huì)衛(wèi)生管理總局——醫(yī)療聯(lián)合體（公司、衛(wèi)生單位、機(jī)構(gòu)）。這種管理體制可以撤消各市的區(qū)級(jí)蘇維埃執(zhí)委會(huì)衛(wèi)生處，加強(qiáng)衛(wèi)生部門(mén)的基本經(jīng)濟(jì)環(huán)節(jié)（基層經(jīng)營(yíng)管理）單位，并轉(zhuǎn)而實(shí)行財(cái)政管理的新體制。由于撤消了人口在50萬(wàn)以下各市的區(qū)衛(wèi)生處，邊區(qū)、州和市衛(wèi)生局的能力與管轄范圍得到了加強(qiáng)與擴(kuò)大。

此后，各邊區(qū)、州、市公衛(wèi)、預(yù)防機(jī)構(gòu)，計(jì)劃逐步脫離各級(jí)相應(yīng)的衛(wèi)生管理機(jī)關(guān)管轄，改為直屬各加盟共和國(guó)衛(wèi)生部。農(nóng)村地區(qū)則加強(qiáng)了對(duì)區(qū)中心醫(yī)院和正在等建的跨區(qū)?？漆t(yī)療中心的組織管理作用。雖然蘇聯(lián)后來(lái)由于經(jīng)濟(jì)原因被迫解體，但經(jīng)過(guò)改革后的管理體制仍然由俄羅斯長(zhǎng)期沿用。

2011-2012年遠(yuǎn)東地區(qū)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域現(xiàn)代化改造的財(cái)政支出情況（億盧布）

俄羅斯的醫(yī)療改革 重在強(qiáng)化技術(shù)能力

蘇聯(lián)解體后，俄羅斯保持了全民免費(fèi)醫(yī)療制度，但不再依賴政府的全額財(cái)政撥款。俄羅斯放棄了蘇聯(lián)時(shí)期由國(guó)家預(yù)算撥款的國(guó)家免費(fèi)醫(yī)療保障體系，形成了免費(fèi)的強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)和自費(fèi)的私人醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的醫(yī)療保障制度。這種制度改革之后，政府為失業(yè)者、殘疾人、老人等弱勢(shì)群體提供免費(fèi)醫(yī)療保障，企業(yè)為雇員提供醫(yī)療資金支持。政府預(yù)算撥款和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金對(duì)地區(qū)醫(yī)療籌資水平起到?jīng)Q定性作用。

根據(jù)黑龍江省社會(huì)科學(xué)院的研究員白曉光在《俄遠(yuǎn)東地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究》一文中的研究，俄羅斯的衛(wèi)生醫(yī)療體制的發(fā)展歷程為：1991年，《俄羅斯聯(lián)邦公民醫(yī)療保險(xiǎn)法》出臺(tái)；1993年，俄聯(lián)邦《關(guān)于建立聯(lián)邦和地方強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)法》頒布。在同年，俄聯(lián)邦憲法規(guī)定，所有人都享有保健和醫(yī)療權(quán)，政府應(yīng)向居民提供免費(fèi)醫(yī)療，通過(guò)相應(yīng)的政府預(yù)算、保險(xiǎn)繳納和其他來(lái)源負(fù)擔(dān)。1996年，《俄羅斯聯(lián)邦公民強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)法》的通過(guò)標(biāo)志著新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架逐漸形成。

普京總統(tǒng)執(zhí)政后，俄聯(lián)邦政府預(yù)算對(duì)全俄醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展給予大力支持與重點(diǎn)保障。2005年，普京總統(tǒng)將醫(yī)療、教育、住宅、農(nóng)業(yè)列為國(guó)家優(yōu)先發(fā)展領(lǐng)域。2006至2012年底，“醫(yī)療”項(xiàng)目獲得的政府預(yù)算撥款由790億盧布逐步提高到1447億盧布，增長(zhǎng)了83%，7年間累計(jì)獲得政府預(yù)算撥款8030億盧布。

醫(yī)療項(xiàng)目獲得預(yù)算撥款的逐年提高也反映出了醫(yī)療體制在這一系列變革之中占據(jù)了越來(lái)越重要的地位，而這些逐漸增加的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)也不可避免地引出了一個(gè)問(wèn)題：如何充分有效地使用這些資源？

從中國(guó)醫(yī)科院醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所發(fā)表的《蘇聯(lián)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的使用和管理》一文中，我們可以發(fā)現(xiàn)：1978年，在全部預(yù)算中，職工工資占57%，伙食費(fèi)(病人住醫(yī)院、兒童之家和其他機(jī)構(gòu))和藥品費(fèi)均各占不到10%，基建投資約占5%。衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)的增長(zhǎng)主要用于擴(kuò)充?？浦委?、在公共衛(wèi)生中引進(jìn)新的科學(xué)成就、發(fā)展預(yù)防醫(yī)學(xué)、增加醫(yī)務(wù)人員工資以及建設(shè)費(fèi)用。

這就集中解釋了，此次新冠肺炎疫情中，盡管病例數(shù)增加的壓力持續(xù)存在，但俄羅斯也展現(xiàn)出強(qiáng)大的檢驗(yàn)檢測(cè)能力，在硬件設(shè)施與人員方面未表現(xiàn)出捉襟見(jiàn)肘的短板狀態(tài)。

而2010年以來(lái)，遠(yuǎn)東地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)培訓(xùn)、醫(yī)院辦公網(wǎng)絡(luò)化等方面的現(xiàn)代化改造中投人了大量資金（見(jiàn)表格)。其中特別對(duì)農(nóng)村診所的醫(yī)療條件進(jìn)行了現(xiàn)代化改進(jìn)，為其配備青年醫(yī)師，提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工資，為農(nóng)村地區(qū)增派20000輛救護(hù)車，并為2500個(gè)醫(yī)療調(diào)度站配置衛(wèi)星導(dǎo)航系統(tǒng)。

為留住醫(yī)學(xué)人才，遠(yuǎn)東地區(qū)在2010年確定了醫(yī)務(wù)人員的工資標(biāo)準(zhǔn),濱海邊疆區(qū)為15506盧布，楚科奇自治區(qū)為33128盧布，這為偏遠(yuǎn)地區(qū)吸引醫(yī)療人才提供了一定的保障。針對(duì)醫(yī)務(wù)人員工資低問(wèn)題，遠(yuǎn)東地區(qū)更是于2012年制定了“到2018年醫(yī)務(wù)人員工資達(dá)到區(qū)域平均工資水平200%”的規(guī)劃。

截至7月31日，俄羅斯因新冠肺炎感染累計(jì)的死亡人數(shù)為13802人，累計(jì)確診人數(shù)為834499人，死亡率1.65%，相較全球其他國(guó)家和地區(qū)，仍為較低值。