英國養(yǎng)老護理服務(wù)業(yè)考察

近期，筆者通過在英國各地對養(yǎng)老機構(gòu)的考察，總結(jié)出英國養(yǎng)老護理的體系及經(jīng)驗，分享以供交流學(xué)習(xí)。

英國是較早進入老齡化的國家之一，1929年其65歲以上的人口達到7%，開始正式步入老齡化社會。2017年65歲以上老人占總?cè)丝诒壤秊?8.7%，85歲以上的老人占2.4%；到2046年，預(yù)計65歲以上的老人占比將達到24.7%。同時，英國人均預(yù)期壽命也在不斷增加。

因此，養(yǎng)老成為了英國政府面臨的一個重要問題。自20世紀(jì)50年代開始，英國政府把“住院式照護”作為社會養(yǎng)老的主要模式?！白≡菏秸兆o”就是由政府興辦大型福利機構(gòu)，同時雇用工作人員對無依無靠的老年人和殘疾人實施住院式集中照護。這種照護方式雖然較好地解決了被照護者的日常生活需要，但是也帶來了政府財政負擔(dān)日趨加重，被照護老人由于長期脫離所生活的社區(qū)，精神生活難以得到滿足等弊端。

為了提高老年人的生活質(zhì)量，減輕政府財政負擔(dān)，英國政府從上世紀(jì)50年代后期開始逐漸改變這種住院式照護的模式，推行社區(qū)照護的養(yǎng)老模式。

到了20世紀(jì)70年代，社區(qū)照護在英國各地已廣為普及。20世紀(jì)90年代初期，英國頒布了《照護白皮書》和《國家健康服務(wù)與社區(qū)照護法令》，進一步強調(diào)社區(qū)照護的目標(biāo)是在“自己的家或像家似的環(huán)境中供養(yǎng)人們”。

國家和地方照護體系

英國的醫(yī)療照護服務(wù)體系由國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）與地方政府社會服務(wù)體系（SSD）共同組成。NHS提供醫(yī)療相關(guān)服務(wù)，如初級醫(yī)療、專業(yè)醫(yī)療、居家護理等；SSD負責(zé)地方養(yǎng)老資源配置、管理與提供各類社會福利，如日間照料、送餐服務(wù)、家務(wù)協(xié)助等。

英國自20世紀(jì)40年代開始發(fā)展“社區(qū)照護”。2000年英國頒布“照護標(biāo)準(zhǔn)法”規(guī)范全國照顧服務(wù)品質(zhì)，并成立國家照顧品質(zhì)監(jiān)督委員會（CQC）來監(jiān)督及確保服務(wù)的有效性、可負擔(dān)性及品質(zhì)。社區(qū)照護是指“提供適當(dāng)程度的干預(yù)和支持，使老年人能獲得最大的自主性，且掌握自己的生活，為老年人提供暫托和日間照護，通過團體之家和臨時庇護場所，增加照顧范圍，直至提供居家照護服務(wù)”。主要服務(wù)包括：生活照料、物質(zhì)支持、醫(yī)療保健和整體關(guān)懷，形成逐層遞進的服務(wù)體系，尤其是關(guān)注長期照護的老年人，使其能在社區(qū)熟悉的環(huán)境中維持獨立生活。

英國醫(yī)療機構(gòu)充分與社區(qū)結(jié)合，社區(qū)中配備健康訪問員，定期到老年人家中探視，提供治療、康復(fù)、營養(yǎng)等方面的服務(wù)和建議，并建立醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)系。據(jù)英國政府統(tǒng)計，目前英國的養(yǎng)老服務(wù)95%都在社區(qū)進行，包括老年公寓、日間照護中心、老年活動中心、護理機構(gòu)等設(shè)施在社區(qū)內(nèi)都可以提供。

綜合照護是歐洲國家在社會照護領(lǐng)域提出并努力推動的政策理念，是針對老年公共服務(wù)中健康照護和社會照護的“雙軌制”而提出的進行資源整合的方法，力圖消除傳統(tǒng)衛(wèi)生部門和社會服務(wù)部門的分割狀態(tài)，提高資源的利用率和服務(wù)質(zhì)量。

英國綜合照護模式是指將基本照護、社區(qū)照護和社會照護，以被照護者為中心，進行資源整合，建立各機構(gòu)的聯(lián)合，以提供連續(xù)高質(zhì)量的照護服務(wù)。該模式注重健康和社會照護服務(wù)的整合，旨在為老人提供助養(yǎng)、生活護理、醫(yī)療及社會服務(wù)等綜合服務(wù)，是從老人的生活到醫(yī)療，直至死亡的一個全程照護概念。

老年人護理現(xiàn)狀

英國每年花費近500億英鎊用于長期護理，約三分之二的長期醫(yī)療保健和差不多50%的長期社會關(guān)懷由政府資助。

在醫(yī)療費用使用方面，65歲以上老人的醫(yī)療花費平均是30歲人群醫(yī)療花費的2.5倍，85歲以上的人群醫(yī)療花費是其5倍多。65歲及以上的老人中，25%的人群日?；顒邮艿较拗疲?4歲以下人口中日?；顒邮艿较拗频膭t為6%。2016年統(tǒng)計，80歲及以上人群在日常生活活動中需要幫助的比例是年齡在65～69歲老人的兩倍。

據(jù)預(yù)測，英國年度的護理需求總額在80至150億英鎊之間，英國護理部門每年的規(guī)模約為159億英鎊，服務(wù)410000位居民左右。

目前，英國約有5500家不同的醫(yī)療服務(wù)提供者，為老年人提供11300個護理院。英國的護理院中大約95%的床位由獨立部門提供（包括營利性和慈善性）。同時，大約有一萬戶家庭護理提供者提供照護服務(wù)，服務(wù)人群約873500人，規(guī)模約45億英鎊，其中3/4的比例是超過65歲的老人。

在上述的英國21300家護理機構(gòu)中，主要為獨立部門。NHS提供的養(yǎng)老院只占4%，96%是社會化的營利性或非營利性養(yǎng)老院。但是社會化的養(yǎng)老院其培訓(xùn)費用要比政府養(yǎng)老院少得多。在英國，80%的醫(yī)療服務(wù)提供者都至少擁有一家護理院，并提供了全國29%的護理床位。全國最大的30家護理院擁有了全國30%的護理床位。英國的養(yǎng)老院規(guī)模以小型化為主，平均規(guī)模為40張病床，但這一規(guī)模呈現(xiàn)逐漸擴大的趨勢。例如筆者所參觀的位于肯特郡Westview Integrated Care Centre，只有50張床位。

此外，在英國的18000個開發(fā)項目中有超過550000個受支持住房單元，以及大約120個養(yǎng)老院，由于支持養(yǎng)老照護（圖1）。

英國在護理質(zhì)量方面成效非常好，據(jù)調(diào)查，使用護理服務(wù)的人中有90%對他們感到滿意，65%對護理服務(wù)極度或非常滿意。82%的入院患者表示他們“始終”得到尊重和尊嚴(yán)的待遇，以及89%的住院患者有過良好的護理經(jīng)歷。

在英國，老年人護理有著較高的覆蓋面，是歐洲11個發(fā)達國家中老年人因費用而難以獲得護理比例最低的國家之一。在65歲及以上的成年人中僅有4%因為費用問題而得不到護理服務(wù)。

由于在醫(yī)療照護方面的卓越服務(wù)，自2011年至2017年，NHS被評為OECD11個發(fā)達國家中最佳醫(yī)療保健系統(tǒng)。而英國的護理服務(wù)質(zhì)量最佳源于有一個完整高效的護理質(zhì)量系統(tǒng)。

50%英國每年花費近500 億英鎊用于長期護理，約三分之二的長期醫(yī)療保健和差不多50% 的 長期社會關(guān)懷是由政 府資助的。

養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)類型

居家照護一般針對居家但活動不太方便的老年人。根據(jù)老年人的身體、經(jīng)濟和需求狀況，由照護者提供每天幾次或者每周幾次生活服務(wù)以及注射、吃藥等需要一定醫(yī)護知識的服務(wù)。這類服務(wù)很多由公立或者慈善機構(gòu)提供。全科醫(yī)生與NHS中的家庭健康服務(wù)局（Family Health Service Authorities）建立契約，擔(dān)任社區(qū)內(nèi)健康服務(wù)工作，并扮演二級醫(yī)療服務(wù)“守門人”的角色，負責(zé)在老人病重或有特殊需要時進行住院等轉(zhuǎn)診服務(wù)。

地方政府的社區(qū)支持服務(wù)主要由社會服務(wù)部（Social Service Department）提供以下服務(wù)：日間留院、日間照護中心、社工支持、機構(gòu)照護。其中，機構(gòu)照護包括住院照護、護理院、養(yǎng)老院、老人公寓等。不管哪種方式，政府在其中均發(fā)揮著主導(dǎo)作用。這突出表現(xiàn)為制定社區(qū)照顧的法規(guī)政策，并組織實施，興建社區(qū)照顧設(shè)施，招募工作人員，開展社區(qū)照顧工作，為民間社區(qū)照顧事業(yè)提供財政支持，監(jiān)督、檢查民間組織和私人機構(gòu)開展社區(qū)照顧的工作情況，等等。與此同時，非政府非營利組織發(fā)揮著骨干作用。它們接受政府和社會各界的資助，承擔(dān)社區(qū)照顧任務(wù)，并且組織廣大志愿者無償、低償?shù)亻_展社區(qū)照顧活動。除此以外，還有大量的以盈利為目的的商業(yè)性老人服務(wù)機構(gòu)，彌補社區(qū)照顧的不足。

英國老年護理市場規(guī)模約220億英鎊，其中養(yǎng)老院占170億英鎊; 在養(yǎng)老院的支出增長約為3%。英國老年護理市場主要是護理院（約77%的市場比例）、退休村和占市場較小的家庭護理所。盡管英國老年人口不斷增長，但老年人護理的需求仍保持相對穩(wěn)定，因為居民傾向于進入護理院，預(yù)算壓力限制了國家對護理的資助。

養(yǎng)老院市場由公立（占46%的支出）和私人機構(gòu)提供，76%的養(yǎng)老機構(gòu)由私人服務(wù)提供者提供，但也有一些由州政府和非營利組織提供。私人養(yǎng)老院的費用平均比公立機構(gòu)費用高出約40%，費用的差價隨著時間的推移而增加。隨著私人支付人數(shù)的增加，過去3年增長了4%，客戶對護理院質(zhì)量的期望越來越高，尤其是在富裕地區(qū)。但是由于勞動力短缺導(dǎo)致員工人力成本上升，自2007年以來，人力成本占收入的比例上升了5%，同時也推動了機構(gòu)人力的高使用率。

養(yǎng)老院市場高度分散，最大的5家醫(yī)療服務(wù)提供者規(guī)模僅占床位的15%；95%的運營商擁有4個或更少的房屋，部分原因是進入門檻相對較低。養(yǎng)老院的增長需要滿足更高的客戶敏銳度需求。

護理院提供商對高端市場的自付客戶有不同程度的戰(zhàn)略重點，如Grace well等提供者，在酒店風(fēng)格的護理院中提供豪華護理。同時，高級住宅服務(wù)提供商也可以在與住宿護理相同的設(shè)施中提供輔助性生活服務(wù)。

護理服務(wù)監(jiān)管體系

英國對社區(qū)養(yǎng)老的照護品質(zhì)十分注重，認為健康照護的終極目標(biāo)不是由政府、醫(yī)療專業(yè)人員或是患者所決定的，而是應(yīng)當(dāng)依據(jù)最新的醫(yī)療科學(xué)專業(yè)知識，給人們帶來健康。最重要的是確保個人在沒有長期自我照護的能力之下也能夠維持自己最好的生活品質(zhì)，包括獨立、自主、參與、個人的滿足和人類的尊嚴(yán)。

為保證社區(qū)照護的規(guī)范性，英國制定了國家層級的照護標(biāo)準(zhǔn)法。而且“國家最低標(biāo)準(zhǔn)”是強制性的。除此之外，“國家照護標(biāo)準(zhǔn)委員會”可以在考慮其他合理的標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)“國家最低標(biāo)準(zhǔn)”，老人照護機構(gòu)的最終目的是要服務(wù)使用者?！皣易畹蜆?biāo)準(zhǔn)”為社區(qū)照護機構(gòu)的設(shè)施和服務(wù)訂下了七個標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)：機構(gòu)選擇、健康與個人照護、日常生活和社會活動、投訴與保護、環(huán)境、工作人員、管理與行政。

為了使照護服務(wù)機構(gòu)承諾他們所提供的服務(wù)具有品質(zhì)保證，CQC對照護服務(wù)機構(gòu)的評鑒分為以下兩大部分。

第一是實地評鑒，實地評鑒包括定期檢查、反應(yīng)式檢查和主題式檢查三種形式。CQC的評鑒委員必須接受評鑒的相關(guān)訓(xùn)練，并且建立評鑒的標(biāo)準(zhǔn)行為規(guī)范。實地評鑒的時候則是由這些評鑒委員直接觀察照護的過程，與患者、家屬或照護者談話以了解他們使用照護的情形。

第二是收集資訊。CQC為了了解使用者接受服務(wù)的情形，以及對照護服務(wù)機構(gòu)提供服務(wù)的滿意度，會從兩個層面進行檢查，一方面從NHS所做的“成人社會照護調(diào)查”里面收集使用者的觀點；另一方面鼓勵使用者利用電話向“照護品質(zhì)委員會”投訴或分享經(jīng)驗，投訴的重點在于使用者所得到的照護服務(wù)是否達到國家要求的標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 英國養(yǎng)老照護群體情況

CQC根據(jù)實地評鑒的資料做成報告放置在網(wǎng)頁上，從2011年11月開始每個月公告一次，以供民眾選擇照護機構(gòu)時提供參考，同時養(yǎng)老機構(gòu)如果對評鑒結(jié)果有疑義，也可以提出申訴。對不合格的照護服務(wù)機構(gòu)，CQC依民法給予警告、改成有條件的注冊、暫時停止注冊及取消注冊；嚴(yán)重違反規(guī)定者，則依據(jù)刑法處以罰款、提供保證金以及提起公訴。

養(yǎng)老照護費用支付

英國老人的照護費用主要由NHS、地方政府和個人承擔(dān)。地方政府成立基本醫(yī)療信托基金(primary care trusts，PCTs)，下設(shè)專業(yè)評估機構(gòu)，入住護理院前，該專業(yè)評估機構(gòu)會對申請人進行需求評估和財產(chǎn)評估，如申請護理照料服務(wù)，還要進行護理專業(yè)評估。

評估機構(gòu)依據(jù)入住標(biāo)準(zhǔn)對申請者進行申請護理評估，以決定申請者是否能夠符合入住護理院標(biāo)準(zhǔn)。如果不符合，不管申請者經(jīng)濟狀況如何均不會得到資助。如申請者對評估結(jié)果不服，可通過地方政府的投訴程序進行申訴。

申請者通過需求評估后，申請人接下來將被要求申報收入和個人的詳細財產(chǎn)(含現(xiàn)金、儲蓄、房產(chǎn)等)，以進行財產(chǎn)評估，從而決定申請者的護理費用支付標(biāo)準(zhǔn)。計算申請者個人收入時均將除去其每周22.6英鎊的個人日常開支。財產(chǎn)評估在23250英鎊以上的入住者自己付全部照料費，14250～23250英鎊的，地方政府會計算其財產(chǎn)超過14250英鎊部分，按每超出250英鎊每周資助1英鎊補助入住者付照料費。14250英鎊以下的，地方政府會為入住者付全部照料費。申請者住房在永久入住照料院后通常12周才會被計入財產(chǎn)，如此時申請者的近親屬仍在其住房內(nèi)居住，則其住房不會被計入財產(chǎn)。財產(chǎn)評估后，地方政府會告訴申請者為能滿足其需求的護理院費用支付標(biāo)準(zhǔn)。入住者除了照料費外自己還須另外繳納食宿費，每年幾千至1萬英鎊。

如入住護理照料院，NHS每周會為入住者支付108.70英鎊的照料費。殘疾人、智力殘疾人、長期嚴(yán)重的身體疾病者或精神病人、嚴(yán)重老年病(含老年癡呆癥)，如果經(jīng)醫(yī)院醫(yī)生或社區(qū)的全科醫(yī)生評估符合NHS的持續(xù)健康護理標(biāo)準(zhǔn)，則可入住NHS在全額資助(含食宿費)護理照料院或?qū)＜艺樟显?。如評估還需要增加某些常規(guī)護理，NHS會資助其照料費。

值得一提的是，West View Care Centre是一家在同一地點提供成人社會護理和醫(yī)療服務(wù)的養(yǎng)老護理中心。中心是由肯特縣議會管理的一家公立養(yǎng)老機構(gòu)。中心擁有60張病床，其中30張為養(yǎng)老式住宅；15張為老年癡呆癥患者服務(wù)。對于一些需要治療支持的人來說，30張病床可以為他們提供康復(fù)服務(wù)，以便他們能夠獨立回家。此外，還有一個老年癡呆日間照護中心，周一至周六每周6天開放，為老人提供日間服務(wù)。護理中心在CQC網(wǎng)站上面的總體評價是良好，在安全、有效、關(guān)懷、響應(yīng)與管理五個評價標(biāo)準(zhǔn)方面也都是良好。

英國老年人護理服務(wù)旨在幫助老年人實現(xiàn)良好的健康結(jié)果，幫助人們在老年享受高品質(zhì)的健康生活方式。

英國養(yǎng)護經(jīng)驗總結(jié)

英國老年人護理服務(wù)旨在幫助老年人實現(xiàn)良好的健康結(jié)果，幫助人們在老年享受高品質(zhì)的健康生活方式，主要途徑是通過預(yù)防可避免的疾病、支持獨立和家庭生活、有效管理長期狀況，以及避免依賴“使用世界一流的護理服務(wù)和使用電子衛(wèi)生保健及遠程醫(yī)療”。

英國在為老年人提供護理服務(wù)方面擁有豐富經(jīng)驗。從社會機構(gòu)的角度看，首先是設(shè)計和規(guī)劃護理系統(tǒng)和個人健康與護理服務(wù)，其次是與養(yǎng)老相匹配的設(shè)施和建筑物建設(shè)，再次是確定所需的員工，培養(yǎng)員工角色和能力。

從政府的角度看，英國老年護理服務(wù)經(jīng)驗如下：一是老年生活業(yè)態(tài)豐富，包括退休村、旅游中心、代際生活；二是家庭護理，基本護理、額外護理、護理和?？谱o理可供選擇；三是護理中心、住宅、養(yǎng)老院、臨終關(guān)懷（臨終關(guān)系）機構(gòu)繁多；四是醫(yī)院、科研機構(gòu)、社區(qū)診所、康復(fù)輔助機構(gòu)等醫(yī)療技術(shù)先進。

英國在護理服務(wù)方面的創(chuàng)新主要在以下幾個方面：一是家庭照護方面創(chuàng)新，包括家庭監(jiān)控、智能家居、社交參與、機器人、服務(wù)清單；二是養(yǎng)老院服務(wù)創(chuàng)新，包括老人監(jiān)測、周邊安全、虛擬活動、護理管理、個性化護理；三是康復(fù)方面創(chuàng)新，包括數(shù)字康復(fù)理療、特定條件下的例如中風(fēng)康復(fù)等；四是醫(yī)院和診所護理服務(wù)創(chuàng)新，包括疾病的早發(fā)現(xiàn)早診斷、疾病監(jiān)測、患者反饋、醫(yī)療記錄和數(shù)據(jù)；五是姑息治療方面的創(chuàng)新，包括先進的生活規(guī)劃制度、制定姑息治療指南，等等。

希望通過對英國養(yǎng)老護理服務(wù)業(yè)的考察和剖析，能對我國養(yǎng)老機構(gòu)的水平提升有所幫助。