醫(yī)養(yǎng)結(jié)合慢性病管理的顧山模式初探

江陰市顧山護(hù)養(yǎng)院通過(guò)臨床醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、休閑娛樂(lè)、黨建等工作的開(kāi)展，對(duì)在院慢性病長(zhǎng)輩和高危人群進(jìn)行管理，對(duì)于扎實(shí)做好慢病綜合防治工作作出了有益的探索。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人口老齡化的發(fā)展,慢性病已成為威脅人類健康的重要?dú)⑹?。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢性病的管理中占有重要地位,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種新型的養(yǎng)老模式,將醫(yī)療與養(yǎng)老資源整合,滿足慢性病管理和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的共同需要。

作為集醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)老、休閑、娛樂(lè)于一體的多功能醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，江陰市顧山護(hù)養(yǎng)院承擔(dān)了轄區(qū)內(nèi)所有老人（以下均尊稱為“長(zhǎng)輩”）的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老工作，內(nèi)設(shè)二級(jí)康復(fù)醫(yī)院——江陰博醫(yī)家康復(fù)醫(yī)院。通過(guò)臨床醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、休閑娛樂(lè)、黨建等工作的開(kāi)展，對(duì)在院慢性病長(zhǎng)輩和高危人群進(jìn)行管理，包括對(duì)其醫(yī)療行為、康復(fù)理念、合理膳食、行為習(xí)慣、健康心理等多方面的管理和干預(yù)；宣傳正確的慢病管理理念、知識(shí)、技能，對(duì)于扎實(shí)做好慢病綜合防治工作作出了有益的探索。

慢性病管理之健康干預(yù)

慢病管理是對(duì)慢性病人和高危人群的管理，包括對(duì)其醫(yī)療行為、康復(fù)理念、合理膳食、行為習(xí)慣、健康心理等多方面的管理和干預(yù)；宣傳正確的慢病管理理念、知識(shí)、技能，扎實(shí)做好慢病綜合防治工作等。

為滿足長(zhǎng)輩的健康需求、提高入住長(zhǎng)輩的幸福指數(shù)，內(nèi)設(shè)二級(jí)康復(fù)醫(yī)院（江陰博醫(yī)家康復(fù)醫(yī)院），醫(yī)院有衛(wèi)生技術(shù)人員122名，其中高級(jí)職稱8名。顧山護(hù)養(yǎng)院承擔(dān)了轄區(qū)內(nèi)所有長(zhǎng)輩的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老工作，自2019年9月1日正式收住長(zhǎng)輩，通過(guò)十個(gè)月的運(yùn)行，對(duì)在院長(zhǎng)輩的慢性病管理進(jìn)行了實(shí)踐與探索。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在院長(zhǎng)輩患有心血管疾病68人，占比62%，高血壓49人，占比45%，糖尿病5人，占比4.6%，腫瘤2人，占比1.8%，失智（老年癡呆癥）10人，占比9%。

首先，因醫(yī)院與養(yǎng)老區(qū)在一個(gè)院子內(nèi)，所以路程非常方便，每一位新入院的長(zhǎng)輩都到醫(yī)院進(jìn)行一次全面的體檢，對(duì)慢病進(jìn)行早期篩查與干預(yù)。新冠肺炎防控期間，增加了核酸檢測(cè)，并建檔（紙質(zhì)與電子檔同步）。

其次，醫(yī)院成立了“博醫(yī)家人志愿者服務(wù)團(tuán)隊(duì)”，團(tuán)隊(duì)由博醫(yī)家的醫(yī)務(wù)人員組成，共分13個(gè)小組，每個(gè)小組承包相應(yīng)的幾個(gè)房間，每周1～2次為長(zhǎng)輩提供醫(yī)療、康復(fù)、生活護(hù)理等服務(wù)。并每次做好記錄，有效補(bǔ)充個(gè)人健康檔案的內(nèi)容。

對(duì)于有慢性病的長(zhǎng)輩，醫(yī)院每天安排承包房間的臨床醫(yī)生查房，護(hù)士每天指導(dǎo)藥品的發(fā)放和服用。每月匯總各位長(zhǎng)輩情況，由專業(yè)的慢病管理醫(yī)生行階段性評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整今后的管理與治療目標(biāo)，不斷規(guī)范治療方案。評(píng)估的主要目標(biāo)是管理初期制定的管理目標(biāo)：治療率、達(dá)標(biāo)率、致殘率和死亡率。利用強(qiáng)大的北京301醫(yī)院、上海、南京、無(wú)錫等三甲醫(yī)院專家力量，為長(zhǎng)輩提供強(qiáng)有力的臨床醫(yī)療支撐。

對(duì)于有慢性病的長(zhǎng)輩，醫(yī)院每天安排承包房間的臨床醫(yī)生查房。

對(duì)于慢性病急性發(fā)作的長(zhǎng)輩，急診中心、卒中中心、手術(shù)室人員可以第一時(shí)間提供急救治療。每月一次由臨床醫(yī)生對(duì)養(yǎng)老區(qū)護(hù)工進(jìn)行急救能力和慢病管理能力的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，每季度一次對(duì)長(zhǎng)輩進(jìn)行突發(fā)情況（如防窒息、防摔倒）自救、自我管理、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)等的培訓(xùn)。新冠肺炎疫情期間全部嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院感防控管理規(guī)范操作，高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，確保了每次上級(jí)檢查都符合要求。對(duì)于在院長(zhǎng)輩，有專業(yè)的護(hù)士和護(hù)工團(tuán)隊(duì)提供?？谱o(hù)理（如褥瘡護(hù)理、口腔護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理等）和生活護(hù)理服務(wù)。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之康復(fù)醫(yī)學(xué)

康復(fù)治療惠及入住長(zhǎng)輩，腦卒中、外傷骨折、腫瘤等病后的老年人往往存在肢體功能障礙等后遺癥，嚴(yán)重影響長(zhǎng)輩的生活質(zhì)量，也給家庭與社會(huì)造成負(fù)擔(dān)。一大部分病后長(zhǎng)輩在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的康復(fù)后，可恢復(fù)大部分甚至全部日常生活能力，使其后期生活質(zhì)量顯著提高，一小部分認(rèn)知障礙的重癥長(zhǎng)輩康復(fù)后仍需較多護(hù)理，這些都可繼續(xù)留在護(hù)養(yǎng)院養(yǎng)老。解決老年人病后養(yǎng)老的兩條出口，緩解子女照顧的壓力。

為慢病護(hù)理需求長(zhǎng)輩提供持續(xù)康復(fù)服務(wù)，入住后進(jìn)行康復(fù)全面評(píng)估，并與家人溝通，制訂康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)方案，給予物理治療、作業(yè)治療、器械理療、言語(yǔ)吞咽、心理治療、盆底康復(fù)、聽(tīng)力康復(fù)、中醫(yī)針灸等全方位的老年康復(fù)服務(wù)，較大地提高長(zhǎng)輩的活動(dòng)能力，保持相對(duì)舒適狀態(tài)。自理長(zhǎng)輩通過(guò)平衡能力訓(xùn)練，加強(qiáng)其下肢耐力和平衡感，預(yù)防跌倒；通過(guò)適當(dāng)?shù)目祻?fù)運(yùn)動(dòng)，降低其他慢性病的發(fā)生率。每周1～2次有“博醫(yī)家人志愿者”團(tuán)隊(duì)中的人員與長(zhǎng)輩聊天，每月1次有醫(yī)院的心理咨詢師為長(zhǎng)輩進(jìn)行心理干預(yù)。

未來(lái)，顧山護(hù)養(yǎng)院和博醫(yī)家康復(fù)醫(yī)院將共同以“服務(wù)老年健康、促進(jìn)員工幸福、打造行業(yè)典范、追求持續(xù)發(fā)展”為使命，肩負(fù)起促進(jìn)和諧社會(huì)建設(shè)應(yīng)有的責(zé)任，為社會(huì)公益事業(yè)作出積極貢獻(xiàn)。

以黨建引領(lǐng)助發(fā)展

黨建引領(lǐng)助力發(fā)展，尊重生命博醫(yī)家人。在整個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行的過(guò)程中，黨建引領(lǐng)是主線。一是黨建工作法。支部開(kāi)展“視觸叩聽(tīng)”四診黨建工作法，即視：視野全局，激發(fā)活力；觸：觸及靈魂，紅心向黨；叩：叩準(zhǔn)脈搏，共建共享；聽(tīng)：聽(tīng)從民意，謀求實(shí)效。以創(chuàng)建二級(jí)甲等?？漆t(yī)院為抓手，以規(guī)范化建設(shè)為牽引，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理；以信息化建設(shè)為助力，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力；以特色化建設(shè)為突破，強(qiáng)化服務(wù)內(nèi)涵。開(kāi)展了豐富多彩的黨建活動(dòng)，并讓護(hù)養(yǎng)院的長(zhǎng)輩們積極參與，提升了“家文化”的溫度，有利于促進(jìn)慢病的康復(fù)。

二是金色黨小組。金色黨小組由支部第二黨小組的全體黨員和入住在顧山護(hù)養(yǎng)院的長(zhǎng)輩組成，共計(jì)16名。每月把組織活動(dòng)“送”到每一位入住黨員長(zhǎng)輩的病房、床頭，營(yíng)造家的氛圍，讓他們感受到充滿溫情大愛(ài)的家庭般溫暖，增強(qiáng)歸屬感。

此外，醫(yī)院有5名國(guó)際注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師，每周指導(dǎo)食堂合理的膳食搭配，不定時(shí)指導(dǎo)長(zhǎng)輩有效的營(yíng)養(yǎng)攝入，并針對(duì)各疾病病種進(jìn)行分類指導(dǎo)。平均每月一次娛樂(lè)和愛(ài)心活動(dòng)，有外來(lái)的志愿者進(jìn)行豐富多彩的聯(lián)歡會(huì)以及送愛(ài)心的溫暖活動(dòng)，等等。

下一步設(shè)想

下一階段，醫(yī)院將成立心血管、高血壓、糖尿病、腫瘤（及其他）、失智五個(gè)慢性病小組，由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員和長(zhǎng)輩患者組成，并開(kāi)展工作。小組工作是通過(guò)小組活動(dòng)使得小組成員之間能夠分享經(jīng)驗(yàn)以促進(jìn)個(gè)人成長(zhǎng)，并通過(guò)合作以追求社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。小組工作的基本功能包括：提供同伴支持以解除病患和家屬在面對(duì)疾病時(shí)產(chǎn)生的壓力；提供必要的知識(shí)和技能以適應(yīng)疾病和提升患者的生活質(zhì)量；協(xié)助病患和家屬解除所面臨的壓力危機(jī)；協(xié)助病患和家屬提升其社會(huì)心理功能；解決人際沖突等。

未來(lái)，顧山護(hù)養(yǎng)院和博醫(yī)家康復(fù)醫(yī)院將共同以“服務(wù)老年健康、促進(jìn)員工幸福、打造行業(yè)典范、追求持續(xù)發(fā)展”為使命，樹(shù)立和采用國(guó)際先進(jìn)醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)理念與技術(shù)，充分利用好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合優(yōu)勢(shì)，打造一體化智慧護(hù)養(yǎng)新模式，解決百姓的醫(yī)療康復(fù)養(yǎng)老問(wèn)題；服務(wù)好每一位入住長(zhǎng)者，歷練成一流的團(tuán)隊(duì)，堅(jiān)持星級(jí)滿意的服務(wù)，成為當(dāng)?shù)亻L(zhǎng)輩首選的“安心家園”；加強(qiáng)慢性病管理，肩負(fù)起促進(jìn)和諧社會(huì)建設(shè)應(yīng)有的責(zé)任，為社會(huì)公益事業(yè)作出積極貢獻(xiàn)。