以質(zhì)量改進(jìn)加強(qiáng)不良事件上報(bào)管理

不斷完善不良事件管理體系，明確免處罰及鼓勵(lì)上報(bào)政策。

在“三甲”醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求之下，各級(jí)醫(yī)院相繼建立不良事件上報(bào)系統(tǒng)，由此開(kāi)始醫(yī)院不良事件上報(bào)管理工作。醫(yī)院不良事件也稱作病人安全事件，是醫(yī)院質(zhì)量與安全文化的一個(gè)重要指標(biāo)。通過(guò)對(duì)大量上報(bào)的不良事件進(jìn)行全院警示和根因分析，進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)和提高，避免以后犯類似的錯(cuò)誤，是不良事件上報(bào)機(jī)制的最重要意義。為避免完成醫(yī)院等級(jí)評(píng)審后，質(zhì)量安全工作出現(xiàn)松懈下滑，各醫(yī)院應(yīng)針對(duì)不良事件管理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，加強(qiáng)上報(bào)管理工作，強(qiáng)化院內(nèi)注重病人安全的理念，全面構(gòu)建病人安全文化。

醫(yī)院不良事件上報(bào)管理現(xiàn)狀

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中明確要求二三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立醫(yī)療不良事件報(bào)告制度，以改善醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)患者安全。在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的推動(dòng)下，各二三級(jí)醫(yī)院都迅速建立了適合自己運(yùn)行的不良事件上報(bào)制度，上報(bào)數(shù)量短時(shí)間內(nèi)顯著提高。

問(wèn)題在于，為迎接評(píng)審而創(chuàng)建的工作極容易隨著“評(píng)審效應(yīng)”結(jié)束而快速下滑。以深圳市兒童醫(yī)院為例，不良事件上報(bào)管理在評(píng)審結(jié)束后，上報(bào)數(shù)量以及相關(guān)分析反饋等工作出現(xiàn)明顯下滑。要達(dá)成真正的病人安全文化，必須持之以恒地進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，強(qiáng)化管理。

通過(guò)對(duì)大量上報(bào)的不良事件進(jìn)行全院警示和根因分析，進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)和提高，避免以后犯類似的錯(cuò)誤，是不良事件上報(bào)機(jī)制最重要的意義。

改進(jìn)醫(yī)院不良事件質(zhì)量

不斷完善不良事件管理體系，明確免處罰及鼓勵(lì)上報(bào)政策

有研究顯示，影響不良事件上報(bào)的一個(gè)主要原因是擔(dān)心上報(bào)后會(huì)受到懲罰。提高醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件積極性要從“改善上報(bào)程序”“建設(shè)免責(zé)報(bào)告文化”等方面著手。醫(yī)院的不良事件管理體系一般包括明確的主管科室，院內(nèi)4級(jí)管理體系，以及《醫(yī)療安全不良事件管理制度》《醫(yī)療安全（不良）事件管理實(shí)施細(xì)則》等制度。應(yīng)在工作中對(duì)管理體系不斷地完善，包括成立專門(mén)的全面質(zhì)量管理部門(mén)，完善制度和實(shí)施細(xì)則。

應(yīng)明確指出，不良事件上報(bào)管理遵循以下四大原則：自愿性：醫(yī)院各科室、部門(mén)和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門(mén)）的自愿行為；保密性：報(bào)告人可通過(guò)各種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門(mén)將嚴(yán)格保密；非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門(mén)處罰的依據(jù)；公開(kāi)性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過(guò)相關(guān)職能部門(mén)公開(kāi)和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開(kāi)的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。《實(shí)施細(xì)則》還應(yīng)明確提出對(duì)不良事件上報(bào)人員實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)的辦法。

加強(qiáng)不良事件信息公開(kāi)，執(zhí)行上報(bào)工作考核管理

不良事件管理必須加強(qiáng)信息公開(kāi)，公開(kāi)方式包括：每半年向醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)作不良事件管理工作匯報(bào)；主管科室每月向全院發(fā)布不良事件簡(jiǎn)報(bào)；重點(diǎn)事件作專門(mén)通告等，充分發(fā)揮不良事件的警示作用。還應(yīng)加強(qiáng)不良事件的反饋和追蹤管理，醫(yī)院可以嘗試將不良事件反饋率納入院月績(jī)效考核指標(biāo)；或進(jìn)一步納入科室綜合績(jī)效考核指標(biāo)，督促科室加強(qiáng)對(duì)不良事件的整改和反饋。

鑒于國(guó)內(nèi)目前沒(méi)有完整的給患者造成損害程度的分級(jí)體系，為進(jìn)一步厘清不良事件風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理，可以把患者受傷害程度由輕到重再細(xì)分為A至I共9度，進(jìn)而不良事件風(fēng)險(xiǎn)管理由常規(guī)4級(jí)改良為4級(jí)9類管理，上報(bào)邏輯更清晰，流程更順暢。

持續(xù)改進(jìn)不良事件上報(bào)信息系統(tǒng)，提高上報(bào)效率

國(guó)內(nèi)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果證明，報(bào)告流程越復(fù)雜，護(hù)理人員的報(bào)告意向越低，臺(tái)灣也有相類似報(bào)道。因此，完善不良事件上報(bào)系統(tǒng)，讓上報(bào)工作更輕松易完成，對(duì)促進(jìn)上報(bào)積極性也至關(guān)重要。主管部門(mén)應(yīng)對(duì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)優(yōu)化。通過(guò)與醫(yī)護(hù)人員會(huì)談收集對(duì)上報(bào)系統(tǒng)意見(jiàn)，為軟件公司改進(jìn)提供方向是必要手段。逐步實(shí)現(xiàn)上報(bào)頁(yè)面“全結(jié)構(gòu)化填報(bào)”、“可匿名上報(bào)”、與電子病歷系統(tǒng)整合上報(bào)，進(jìn)度信息線上、線下提醒等功能，使不良事件系統(tǒng)成為醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的有機(jī)組成部分，上報(bào)流程和程序更簡(jiǎn)潔便利。最終縮短上報(bào)不良事件平均耗時(shí)，減少業(yè)務(wù)科室抱怨。

加強(qiáng)培訓(xùn)與教育，培養(yǎng)醫(yī)院病人安全管理專家

在實(shí)際管理工作中，梳理制度和流程只是基礎(chǔ)性工作，真正推動(dòng)不良事件上報(bào)工作進(jìn)步是要依靠廣大醫(yī)護(hù)工作者對(duì)此工作重要性的認(rèn)可和支持。國(guó)內(nèi)有學(xué)者通過(guò)對(duì)兒科護(hù)士的調(diào)查表明，不良事件上報(bào)的可能性與其認(rèn)知程度呈正相關(guān)，即認(rèn)知程度越高，上報(bào)可能性越大。一些既有研究已經(jīng)指出，要促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知水平，就必須了解不良事件報(bào)告系統(tǒng)的流程、報(bào)告的種類、目的及責(zé)任、不良事件的定義和報(bào)告后的利益。

在醫(yī)院不良事件4級(jí)管理體系中，上報(bào)和反饋工作都是在一、二級(jí)完成的?？梢哉f(shuō)一、二級(jí)管理人員對(duì)不良事件的認(rèn)知決定了醫(yī)院不良事件上報(bào)管理的成敗。主管部門(mén)應(yīng)將不良事件管理、病人安全文化培訓(xùn)工作納入年度工作計(jì)劃，尤其是針對(duì)一、二級(jí)部門(mén)管理人員每年進(jìn)行多場(chǎng)專項(xiàng)培訓(xùn)；可以在一、二級(jí)管理人員中評(píng)選年度“不良事件優(yōu)秀管理員”，給予獎(jiǎng)金和獎(jiǎng)勵(lì)。進(jìn)一步開(kāi)展培養(yǎng)病人安全專家的培訓(xùn)，以培養(yǎng)醫(yī)院病人安全專家為目的，替代原有不良事件管理員概念，促進(jìn)醫(yī)院病人安全文化建設(shè)。

表1 深圳某醫(yī)院2016 至2019年不良事件上報(bào)數(shù)量

不良事件質(zhì)量改進(jìn)效果

總的來(lái)看，2016年至2019年，深圳市兒童醫(yī)院不良事件管理工作各項(xiàng)數(shù)據(jù)都得到了顯著提升，上報(bào)例數(shù)從458例增長(zhǎng)至959例，增長(zhǎng)率為109.4%；針對(duì)不良事件進(jìn)行有效整改例數(shù)由271例增長(zhǎng)至524例，增長(zhǎng)率為93.35%；三級(jí)管理科室完成追蹤整改例數(shù)由132例增長(zhǎng)至233例，增長(zhǎng)率為76.52%。但從表1不難發(fā)現(xiàn)，2017年三甲評(píng)審結(jié)束后，2018年上報(bào)數(shù)量明顯出現(xiàn)下滑。在經(jīng)過(guò)一系列質(zhì)量改進(jìn)后，2019年上報(bào)數(shù)量有顯著提高。

討論

質(zhì)量改進(jìn)是加強(qiáng)管理工作的常用手段，用來(lái)提升不良事件管理水平非常適宜。病人安全文化的建設(shè)非一朝一夕之事，對(duì)于大部分通過(guò)等級(jí)評(píng)審的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，不良事件上報(bào)管理剛剛是開(kāi)了個(gè)頭，不可因疏于管理而又下滑。主管領(lǐng)導(dǎo)和部門(mén)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到病人安全文化建設(shè)的重要性，除要認(rèn)真完成日常管理工作外，還應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)人員培訓(xùn)，尤其是要在廣泛的一線工作崗位中培養(yǎng)病人安全專家，構(gòu)筑病人安全的第一道防線。