320排CT三維重建對(duì)不同分型股骨粗隆間骨折的臨床指導(dǎo)價(jià)值觀察

1.北京市普仁醫(yī)院骨科(北京 100062)

2.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心干部保健科 (北京 100048)

武志剛1 滕 濤1 劉高甬1路聰哲2

股骨粗隆間骨折主要為發(fā)生于股骨頸基底處至小粗隆水平間的骨折，好發(fā)于老年群體，主要誘因?yàn)槔夏晷怨琴|(zhì)疏松[1-2]。有調(diào)查顯示，髖關(guān)節(jié)骨折患者中，粗隆間骨折所占比例高達(dá)50%[3]。如果股骨粗隆間骨折患者僅需要骨折愈合，予以保守治療即可。然而，因?yàn)楸Ｊ刂委熅哂信P床時(shí)間長以及合并癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)，故近年來臨床一致認(rèn)為，若在傷前患者能活動(dòng)，應(yīng)遵循骨折內(nèi)固定與促進(jìn)術(shù)后早期肢體活動(dòng)治療原則。隨著手術(shù)技術(shù)不斷提高以及內(nèi)固定材料發(fā)展進(jìn)步，手術(shù)治療被認(rèn)為是股骨粗隆間骨折患者的首選療法[4]。術(shù)前對(duì)股骨粗隆間骨折進(jìn)行分型，對(duì)合理確定手術(shù)入路與有效治療方案的選擇具有重要意義[5]。本文以62例股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，探討320排CT三維重建對(duì)不同分型股骨粗隆間骨折診斷指導(dǎo)作用?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月北京市普仁醫(yī)院收治的62例股骨粗隆間骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前X線、320排CT三維重建等影像學(xué)檢查證實(shí)股骨粗隆間骨折；②具有手術(shù)適應(yīng)癥；③單側(cè)粗隆間骨折；④對(duì)本次研究完全知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有股骨粗隆間骨折或者股骨頸骨折史；②具有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；③合并髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、先天性髖關(guān)節(jié)功能異常及股骨頭壞死等；④伴隨嚴(yán)重心腦血管病；⑤伴隨智力障礙，無法配合臨床診治。其中男32例，女30例，患者年齡50～74歲，平均(59.13±6.48)歲；骨折部位：左側(cè)28例，右側(cè)34例；骨折原因：交通事故3例，高處墜落7例，摔傷52例；骨折X線Evans分型：包括Evans Ia型1例、Evans Ib型4例、Evans Ic型22例、Evans Id型34例、Evans II型1例。

1.2 方法 X線檢查：采取DR平片X機(jī)器，購自美國philips，指導(dǎo)骨盆前后位片攝取體位擺放：處于仰臥位或直立位，中心線是患者身體中央矢狀面，控制足跟分開，并且大足趾靠近，通過沙袋保持穩(wěn)定；確定射線中心處于恥骨聯(lián)合與髂嵴間。320排CT三維重建：選擇320排螺旋CT機(jī)，指導(dǎo)患者處于仰臥位，從髂前上棘直到股骨中段為檢查掃描范圍，掃描層厚0.5mm。將掃描數(shù)據(jù)傳送至影像工作站，通過Vitrea重建獲得的軸位影像數(shù)據(jù)開展髖關(guān)節(jié)3D與多平面重建(MPR)成像，首先需要選擇MPR窗口，并且對(duì)軸位影像進(jìn)行多層面重組，其中包括橫斷面成像、冠狀位成像與矢狀位成像；然后開3D窗口進(jìn)行三維重建，3D成像采取表面透視法(RS)與表面覆蓋法(SSD)，同時(shí)360°多方位觀察3D圖像。安排3位經(jīng)驗(yàn)豐富影像學(xué)醫(yī)師獨(dú)立判斷X線片以及320排CT三維重建檢查結(jié)果，再取平均值。

1.3 觀察指標(biāo) 比較320排CT三維重建、X線及術(shù)中測量骨折塊數(shù)量；比較320排CT三維重建與X線檢查骨折端穩(wěn)定性與骨折骨皮質(zhì)連續(xù)性；依據(jù)股骨粗隆間骨折AO分型與Evans分型，分析320排CT三維重建分型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采取SPSS 19.0分析與處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料表示為(%)，以x2值檢驗(yàn)；計(jì)量資料表示為，兩兩比較以t檢驗(yàn)，多項(xiàng)比較以F檢驗(yàn)。P＜0.05表示比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 320排CT三維重建、X線及術(shù)中測量骨折塊數(shù)量比較 X線檢查骨折塊數(shù)量明顯少于術(shù)中測量與320排CT三維重建(P＜0.05)，術(shù)中測量與320排CT三維重建測得骨折塊數(shù)量比較無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 320排CT三維重建、X線及術(shù)中測量骨折塊數(shù)量比較

表1 320排CT三維重建、X線及術(shù)中測量骨折塊數(shù)量比較

注：與術(shù)中測量比較，#P＜0.05；與320排CT三維重建比較，*P＜0.05

方式 例數(shù) 骨折塊數(shù)量(個(gè))術(shù)中測量 62 3.36±0.45 320排CT三維重建 62 3.30±0.42 X線 62 1.81±0.22*F 335.624 P ＜0.001

2.2 320排CT三維重建與X線檢查骨折端穩(wěn)定性比較 320排CT三維重建所測骨折端不穩(wěn)定比例明顯高于X線(P＜0.05)。見表2。

2.3 320排CT三維重建與X線檢查骨折骨皮質(zhì)連續(xù)性比較 320排CT三維重建所測骨折骨皮質(zhì)不連續(xù)比例明顯高于X線(P＜0.05)。見表3。

2.4 320排CT三維重建分型 依據(jù)股骨粗隆間骨折AO分型與Evans分型，認(rèn)為320排CT三維重建分型包括不穩(wěn)定型(U型)與穩(wěn)定型(S型)，其中穩(wěn)定型(S型)可以分為2個(gè)亞型，分別為S1型與S2型，S1型(見圖1)：順粗隆間線骨折，進(jìn)行三維重建，發(fā)現(xiàn)前方以及后方粗隆嵴完整，沒有任何骨折塊，類似Evans Ia型或者是AO分型里面A1-1、A1-2型；S2型(見圖2)：順粗隆間線骨折，伴隨小粗隆骨折，其中小粗隆內(nèi)上方呈現(xiàn)完整股骨矩，類似Evans Ib型。不穩(wěn)定型可以分為4個(gè)亞型，具體為：U1型(見圖3)：沿著粗隆間骨折，發(fā)現(xiàn)后方粗隆嵴存在巨大骨折塊，類似Evans Ib型或者Evans Ic型；U2型(見圖4)：沿著粗隆間骨折，伴隨大小粗隆分離或者粉碎性骨折，類似Evans Id型或者AO分型里面A2-2、A2-3；U3型(見圖5)：沿著粗隆間骨折，伴隨逆粗隆間骨折A3-3；U4型(見圖6)：較為嚴(yán)重粗隆間骨折，亦為EvansⅡ型骨折以及AO分型A3-1。

表2 320排CT三維重建與X線檢查骨折端穩(wěn)定性比較[例(%)]

表3 320排CT三維重建與X線檢查骨折骨皮質(zhì)連續(xù)性比較[例(%)]

圖1 S1型；圖2 S2型；圖3 U1型；圖4 U2型；圖5 U3型；圖6 U4型。

3 討 論

股骨粗隆組成為粗隆間與大小粗隆，屬于股骨干以及股骨頸移行部位，起到應(yīng)力集中作用，因?yàn)楣晒歉梢约肮晒穷i頸干角影響，同時(shí)粗隆間骨質(zhì)主要為骨松質(zhì)，導(dǎo)致其為骨折好發(fā)部位。對(duì)于股骨粗隆部骨折，可以根據(jù)解剖部位進(jìn)行分型，包括股骨粗隆間骨折、大粗隆骨折以及小粗隆骨折[6]。臨床上較少見單純大或者小粗隆骨折，并且極少需予以手術(shù)治療。老年群體常見骨折之一為股骨粗隆間骨折，通常為摔倒過程中直接撞擊或者因股骨粗隆扭轉(zhuǎn)引起[7-8]。現(xiàn)階段，股骨粗隆間骨折一般分型包括Evans分型、AO分型以及Jensen分型等，但均僅局限于X線檢查分型[9-10]。因?yàn)楣晒谴致￠g骨折較為復(fù)雜，X線分型由于骨折塊結(jié)構(gòu)重疊，可致骨折線顯示不清，使得圖像缺乏立體感以及直觀感，無法全面并且準(zhǔn)確呈現(xiàn)骨折真實(shí)情況。320排CT測量可以克服X光片檢查局限性，使檢查醫(yī)師可從三維角度準(zhǔn)確測量前傾角。320排CT三維重建分型更益于直觀評(píng)估股骨粗隆間骨折塊數(shù)、穩(wěn)定性以及骨皮質(zhì)情況，從而更準(zhǔn)確了解骨折部位縱形劈裂情況、股骨頸基底部與其內(nèi)側(cè)皮質(zhì)碎骨塊具體移位狀態(tài)[11-12]。本組研究顯示，X線檢查骨折塊數(shù)量顯著少于術(shù)中測量以及320排CT三維重建，并且術(shù)中測量結(jié)果和320排CT三維重建無明顯差異，表明相較于X線檢查，320排CT三維重建可以更準(zhǔn)確呈現(xiàn)骨折塊數(shù)量。同時(shí)，320排CT三維重建所測得的骨折端不穩(wěn)定以及骨折骨皮質(zhì)不連續(xù)患者比例顯著高于X線，與王愛國等[13]研究觀點(diǎn)一致。說明320排CT三維重建技術(shù)可更有效反映骨折端穩(wěn)定性以及骨皮質(zhì)連續(xù)性。髖部骨折X線片檢查為靜態(tài)投照方式，只可反映患者髖部前后位骨折變化，因?yàn)榍胺焦琴|(zhì)會(huì)遮擋粗隆間后方部分粗隆，導(dǎo)致檢查醫(yī)師很難發(fā)現(xiàn)后方粗隆嵴骨折線與其移位情況，臨床檢查中部分不穩(wěn)定型骨折較易被誤診成穩(wěn)定型骨折，最終導(dǎo)致選擇不恰當(dāng)治療方式，引發(fā)嚴(yán)重后果。通過320排CT三維重建可以全方位360°旋轉(zhuǎn)了解骨折端情況，尤其可以顯示后方粗隆嵴冠狀位相應(yīng)骨折塊，清楚呈現(xiàn)骨折線方向、具體骨折塊數(shù)與大小，對(duì)患者治療予以正確指導(dǎo)[14-15]。參照股骨粗隆間骨折X線檢查AO分型與Evans分型，可以將320排CT三維重建檢查分型分為U型與S型，并且S型中包括S1型與S2型，其中S1型類似Evans Ia型或者是AO分型里面A1-1、A1-2型，主要為順粗隆間線骨折，320排CT三維重建結(jié)果為：前方以及后方粗隆嵴保持完整，且無骨折塊；S2型類似Evans Ib型，主要為順粗隆間線骨折，呈現(xiàn)小粗隆骨折，并且小粗隆內(nèi)上方具有完整股骨矩。U型中，U1型類似Evans Ib型以及Evans Ic型，320排CT三維重建呈現(xiàn)沿著粗隆間骨折，并且后方粗隆嵴部位有巨大骨折塊；U2型類似Evans Id型或者A2-2型與A2-3型，沿粗隆間骨折，存在大小粗隆分離現(xiàn)象或粉碎性骨折；U3型主要為沿粗隆間骨折，存在逆粗隆間骨折A3-3分型；U4型是一種嚴(yán)重粗隆間骨折，相當(dāng)于EvansⅡ型與A3-1型。根據(jù)320排CT三維重建分型，能夠更準(zhǔn)確指導(dǎo)股骨粗隆間骨折患者的治療。

綜上，與X線相比，通過320排CT三維重建方法可更準(zhǔn)確了解股骨粗隆間骨折塊數(shù)、骨皮質(zhì)不連續(xù)與骨折端不穩(wěn)定情況，根據(jù)其320排CT三維重建分型，可更有效指導(dǎo)患者臨床治療。