1.北京市普仁醫(yī)院骨科(北京 100062)
2.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心干部保健科 (北京 100048)
武志剛1 滕 濤1 劉高甬1路聰哲2
股骨粗隆間骨折主要為發(fā)生于股骨頸基底處至小粗隆水平間的骨折,好發(fā)于老年群體,主要誘因?yàn)槔夏晷怨琴|(zhì)疏松[1-2]。有調(diào)查顯示,髖關(guān)節(jié)骨折患者中,粗隆間骨折所占比例高達(dá)50%[3]。如果股骨粗隆間骨折患者僅需要骨折愈合,予以保守治療即可。然而,因?yàn)楸J刂委熅哂信P床時(shí)間長以及合并癥發(fā)生率高等缺點(diǎn),故近年來臨床一致認(rèn)為,若在傷前患者能活動(dòng),應(yīng)遵循骨折內(nèi)固定與促進(jìn)術(shù)后早期肢體活動(dòng)治療原則。隨著手術(shù)技術(shù)不斷提高以及內(nèi)固定材料發(fā)展進(jìn)步,手術(shù)治療被認(rèn)為是股骨粗隆間骨折患者的首選療法[4]。術(shù)前對(duì)股骨粗隆間骨折進(jìn)行分型,對(duì)合理確定手術(shù)入路與有效治療方案的選擇具有重要意義[5]。本文以62例股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象,探討320排CT三維重建對(duì)不同分型股骨粗隆間骨折診斷指導(dǎo)作用?,F(xiàn)匯報(bào)如下。
1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月北京市普仁醫(yī)院收治的62例股骨粗隆間骨折患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前X線、320排CT三維重建等影像學(xué)檢查證實(shí)股骨粗隆間骨折;②具有手術(shù)適應(yīng)癥;③單側(cè)粗隆間骨折;④對(duì)本次研究完全知情。排除標(biāo)準(zhǔn):①具有股骨粗隆間骨折或者股骨頸骨折史;②具有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史;③合并髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、先天性髖關(guān)節(jié)功能異常及股骨頭壞死等;④伴隨嚴(yán)重心腦血管病;⑤伴隨智力障礙,無法配合臨床診治。其中男32例,女30例,患者年齡50~74歲,平均(59.13±6.48)歲;骨折部位:左側(cè)28例,右側(cè)34例;骨折原因:交通事故3例,高處墜落7例,摔傷52例;骨折X線Evans分型:包括Evans Ia型1例、Evans Ib型4例、Evans Ic型22例、Evans Id型34例、Evans II型1例。
1.2 方法 X線檢查:采取DR平片X機(jī)器,購自美國philips,指導(dǎo)骨盆前后位片攝取體位擺放:處于仰臥位或直立位,中心線是患者身體中央矢狀面,控制足跟分開,并且大足趾靠近,通過沙袋保持穩(wěn)定;確定射線中心處于恥骨聯(lián)合與髂嵴間。320排CT三維重建:選擇320排螺旋CT機(jī),指導(dǎo)患者處于仰臥位,從髂前上棘直到股骨中段為檢查掃描范圍,掃描層厚0.5mm。將掃描數(shù)據(jù)傳送至影像工作站,通過Vitrea重建獲得的軸位影像數(shù)據(jù)開展髖關(guān)節(jié)3D與多平面重建(MPR)成像,首先需要選擇MPR窗口,并且對(duì)軸位影像進(jìn)行多層面重組,其中包括橫斷面成像、冠狀位成像與矢狀位成像;然后開3D窗口進(jìn)行三維重建,3D成像采取表面透視法(RS)與表面覆蓋法(SSD),同時(shí)360°多方位觀察3D圖像。安排3位經(jīng)驗(yàn)豐富影像學(xué)醫(yī)師獨(dú)立判斷X線片以及320排CT三維重建檢查結(jié)果,再取平均值。
1.3 觀察指標(biāo) 比較320排CT三維重建、X線及術(shù)中測量骨折塊數(shù)量;比較320排CT三維重建與X線檢查骨折端穩(wěn)定性與骨折骨皮質(zhì)連續(xù)性;依據(jù)股骨粗隆間骨折AO分型與Evans分型,分析320排CT三維重建分型。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采取SPSS 19.0分析與處理研究數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料表示為(%),以x2值檢驗(yàn);計(jì)量資料表示為,兩兩比較以t檢驗(yàn),多項(xiàng)比較以F檢驗(yàn)。P<0.05表示比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 320排CT三維重建、X線及術(shù)中測量骨折塊數(shù)量比較 X線檢查骨折塊數(shù)量明顯少于術(shù)中測量與320排CT三維重建(P<0.05),術(shù)中測量與320排CT三維重建測得骨折塊數(shù)量比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。
表1 320排CT三維重建、X線及術(shù)中測量骨折塊數(shù)量比較
表1 320排CT三維重建、X線及術(shù)中測量骨折塊數(shù)量比較
注:與術(shù)中測量比較,#P<0.05;與320排CT三維重建比較,*P<0.05
方式 例數(shù) 骨折塊數(shù)量(個(gè))術(shù)中測量 62 3.36±0.45 320排CT三維重建 62 3.30±0.42 X線 62 1.81±0.22*F 335.624 P <0.001
2.2 320排CT三維重建與X線檢查骨折端穩(wěn)定性比較 320排CT三維重建所測骨折端不穩(wěn)定比例明顯高于X線(P<0.05)。見表2。
2.3 320排CT三維重建與X線檢查骨折骨皮質(zhì)連續(xù)性比較 320排CT三維重建所測骨折骨皮質(zhì)不連續(xù)比例明顯高于X線(P<0.05)。見表3。
2.4 320排CT三維重建分型 依據(jù)股骨粗隆間骨折AO分型與Evans分型,認(rèn)為320排CT三維重建分型包括不穩(wěn)定型(U型)與穩(wěn)定型(S型),其中穩(wěn)定型(S型)可以分為2個(gè)亞型,分別為S1型與S2型,S1型(見圖1):順粗隆間線骨折,進(jìn)行三維重建,發(fā)現(xiàn)前方以及后方粗隆嵴完整,沒有任何骨折塊,類似Evans Ia型或者是AO分型里面A1-1、A1-2型;S2型(見圖2):順粗隆間線骨折,伴隨小粗隆骨折,其中小粗隆內(nèi)上方呈現(xiàn)完整股骨矩,類似Evans Ib型。不穩(wěn)定型可以分為4個(gè)亞型,具體為:U1型(見圖3):沿著粗隆間骨折,發(fā)現(xiàn)后方粗隆嵴存在巨大骨折塊,類似Evans Ib型或者Evans Ic型;U2型(見圖4):沿著粗隆間骨折,伴隨大小粗隆分離或者粉碎性骨折,類似Evans Id型或者AO分型里面A2-2、A2-3;U3型(見圖5):沿著粗隆間骨折,伴隨逆粗隆間骨折A3-3;U4型(見圖6):較為嚴(yán)重粗隆間骨折,亦為EvansⅡ型骨折以及AO分型A3-1。
表2 320排CT三維重建與X線檢查骨折端穩(wěn)定性比較[例(%)]
表3 320排CT三維重建與X線檢查骨折骨皮質(zhì)連續(xù)性比較[例(%)]
圖1 S1型;圖2 S2型;圖3 U1型;圖4 U2型;圖5 U3型;圖6 U4型。
股骨粗隆組成為粗隆間與大小粗隆,屬于股骨干以及股骨頸移行部位,起到應(yīng)力集中作用,因?yàn)楣晒歉梢约肮晒穷i頸干角影響,同時(shí)粗隆間骨質(zhì)主要為骨松質(zhì),導(dǎo)致其為骨折好發(fā)部位。對(duì)于股骨粗隆部骨折,可以根據(jù)解剖部位進(jìn)行分型,包括股骨粗隆間骨折、大粗隆骨折以及小粗隆骨折[6]。臨床上較少見單純大或者小粗隆骨折,并且極少需予以手術(shù)治療。老年群體常見骨折之一為股骨粗隆間骨折,通常為摔倒過程中直接撞擊或者因股骨粗隆扭轉(zhuǎn)引起[7-8]。現(xiàn)階段,股骨粗隆間骨折一般分型包括Evans分型、AO分型以及Jensen分型等,但均僅局限于X線檢查分型[9-10]。因?yàn)楣晒谴致¢g骨折較為復(fù)雜,X線分型由于骨折塊結(jié)構(gòu)重疊,可致骨折線顯示不清,使得圖像缺乏立體感以及直觀感,無法全面并且準(zhǔn)確呈現(xiàn)骨折真實(shí)情況。320排CT測量可以克服X光片檢查局限性,使檢查醫(yī)師可從三維角度準(zhǔn)確測量前傾角。320排CT三維重建分型更益于直觀評(píng)估股骨粗隆間骨折塊數(shù)、穩(wěn)定性以及骨皮質(zhì)情況,從而更準(zhǔn)確了解骨折部位縱形劈裂情況、股骨頸基底部與其內(nèi)側(cè)皮質(zhì)碎骨塊具體移位狀態(tài)[11-12]。本組研究顯示,X線檢查骨折塊數(shù)量顯著少于術(shù)中測量以及320排CT三維重建,并且術(shù)中測量結(jié)果和320排CT三維重建無明顯差異,表明相較于X線檢查,320排CT三維重建可以更準(zhǔn)確呈現(xiàn)骨折塊數(shù)量。同時(shí),320排CT三維重建所測得的骨折端不穩(wěn)定以及骨折骨皮質(zhì)不連續(xù)患者比例顯著高于X線,與王愛國等[13]研究觀點(diǎn)一致。說明320排CT三維重建技術(shù)可更有效反映骨折端穩(wěn)定性以及骨皮質(zhì)連續(xù)性。髖部骨折X線片檢查為靜態(tài)投照方式,只可反映患者髖部前后位骨折變化,因?yàn)榍胺焦琴|(zhì)會(huì)遮擋粗隆間后方部分粗隆,導(dǎo)致檢查醫(yī)師很難發(fā)現(xiàn)后方粗隆嵴骨折線與其移位情況,臨床檢查中部分不穩(wěn)定型骨折較易被誤診成穩(wěn)定型骨折,最終導(dǎo)致選擇不恰當(dāng)治療方式,引發(fā)嚴(yán)重后果。通過320排CT三維重建可以全方位360°旋轉(zhuǎn)了解骨折端情況,尤其可以顯示后方粗隆嵴冠狀位相應(yīng)骨折塊,清楚呈現(xiàn)骨折線方向、具體骨折塊數(shù)與大小,對(duì)患者治療予以正確指導(dǎo)[14-15]。參照股骨粗隆間骨折X線檢查AO分型與Evans分型,可以將320排CT三維重建檢查分型分為U型與S型,并且S型中包括S1型與S2型,其中S1型類似Evans Ia型或者是AO分型里面A1-1、A1-2型,主要為順粗隆間線骨折,320排CT三維重建結(jié)果為:前方以及后方粗隆嵴保持完整,且無骨折塊;S2型類似Evans Ib型,主要為順粗隆間線骨折,呈現(xiàn)小粗隆骨折,并且小粗隆內(nèi)上方具有完整股骨矩。U型中,U1型類似Evans Ib型以及Evans Ic型,320排CT三維重建呈現(xiàn)沿著粗隆間骨折,并且后方粗隆嵴部位有巨大骨折塊;U2型類似Evans Id型或者A2-2型與A2-3型,沿粗隆間骨折,存在大小粗隆分離現(xiàn)象或粉碎性骨折;U3型主要為沿粗隆間骨折,存在逆粗隆間骨折A3-3分型;U4型是一種嚴(yán)重粗隆間骨折,相當(dāng)于EvansⅡ型與A3-1型。根據(jù)320排CT三維重建分型,能夠更準(zhǔn)確指導(dǎo)股骨粗隆間骨折患者的治療。
綜上,與X線相比,通過320排CT三維重建方法可更準(zhǔn)確了解股骨粗隆間骨折塊數(shù)、骨皮質(zhì)不連續(xù)與骨折端不穩(wěn)定情況,根據(jù)其320排CT三維重建分型,可更有效指導(dǎo)患者臨床治療。