MSCT在胃間質(zhì)瘤患者鑒別診斷中的應(yīng)用＊

1.黃梅縣人民醫(yī)院胃鏡室(湖北 黃梅 435500)

2.黃岡市中心醫(yī)院影像科(湖北 黃岡 438000)

陳世雄1 周 莉1 黃吉成1黃侖峰1 陳新成2

胃間質(zhì)瘤是一種起源于胃腸道原始間葉組織的非定向分化腫瘤，其生物學(xué)行為難以預(yù)測(cè)，多數(shù)存在惡變可能，可通過血行轉(zhuǎn)移至腹膜、肝臟、肺臟等部位,臨床治療預(yù)后較差[1]。明確胃間質(zhì)瘤病的變位置、范圍及腫瘤生長(zhǎng)方式、生物學(xué)行為等信息對(duì)手術(shù)治療方案具有重要臨床意義[2]。胃腸道間質(zhì)瘤的影像學(xué)檢查方式較多，包括內(nèi)窺鏡、B超、CT、磁共振成像等，其中CT因成像速度快、檢查便捷、軟組織分辨力高等特點(diǎn)使其在腹腔疾病的診斷中具有重要作用[3]，不僅可顯示病灶大小、范圍及對(duì)鄰近臟器及組織的侵犯情況，還可一定程度上提示腫瘤內(nèi)部成分[4]。本研究回顧性分析了35例經(jīng)病理證實(shí)為胃間質(zhì)瘤患者的MSCT掃描影像學(xué)資料，分析MSCT對(duì)胃間質(zhì)瘤患者診斷的準(zhǔn)確性，并進(jìn)行不同性質(zhì)間質(zhì)瘤征象特點(diǎn)的分析，旨在為MSCT在胃間質(zhì)瘤上的診斷提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2014年3月至2018年2月收治的35例胃間質(zhì)瘤患者的影像學(xué)資料，所有患者均經(jīng)手術(shù)、病理及組織學(xué)證實(shí)。其中男性22例，女性13例，年齡30～68歲，平均(54.78±10.22)歲，臨床表現(xiàn)為上腹部不適24例，上消化道出血2例，便血3例，腹部包塊4例，無明顯癥狀2例。

1.2 方法 掃描方法：采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Light Speed 16排螺旋CT機(jī)，行平掃及三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。掃描前常規(guī)禁飲食，進(jìn)行清潔灌腸，掃描前30min內(nèi)口服1.5% 泛影葡胺800～1000mL以充盈腸胃。掃描時(shí)患者取仰臥位，掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合。三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用碘海醇對(duì)比劑，采用雙筒高壓注射器以3.0mL/s的速率注射70～100mL，注射對(duì)比劑后25～30s(動(dòng)脈期)、60～70s(靜脈期)、120～180s(延遲期)進(jìn)行掃描。

表1 不同性質(zhì)間質(zhì)瘤MSCT征象表現(xiàn)

圖1-7 胃間質(zhì)瘤患者部分病例影像學(xué)表現(xiàn)。圖1-4 胃竇可見直徑3cm的等密度影，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，密度均勻，呈腔內(nèi)生長(zhǎng)，周圍組織間隙清晰；動(dòng)脈期病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化(圖2)；靜脈期持續(xù)強(qiáng)化(圖3)，延遲期呈強(qiáng)化稍減退(圖4)，CT診斷為胃良性間質(zhì)瘤。圖5-7 胃小彎側(cè)見直徑9cm的混雜密度腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界清楚，呈中央低密度、邊緣高密度影，向腔外生長(zhǎng)，周圍組織間隙較清晰；動(dòng)脈期病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化(圖5)；靜脈期持續(xù)不均勻強(qiáng)化(圖5)，延遲期持續(xù)強(qiáng)化(圖7)，診斷為胃潛在惡性間質(zhì)瘤。

圖像分析：將病例圖像傳輸入ADW4.2工作站進(jìn)行圖像重建，采用多平面重組及曲面重建技術(shù)進(jìn)行處理。由兩名資深影像學(xué)診斷醫(yī)師在雙盲情況下進(jìn)行閱片，主要觀察腫瘤部位、大小、形態(tài)、密度、鈣化、囊變、生長(zhǎng)方式、增強(qiáng)表現(xiàn)及與鄰近組織器官浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。兩名醫(yī)師診斷不一致的病例經(jīng)討論后得到最終結(jié)論。

手術(shù)病理結(jié)果評(píng)價(jià)：參考文獻(xiàn)中間質(zhì)瘤良惡性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]，具備以下任何一項(xiàng)，診斷為惡性：①病灶浸潤(rùn)?quán)徑鞴倩虺霈F(xiàn)腸系膜、網(wǎng)膜、肝臟、腹腔或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②核分裂象＞5～10個(gè)/高倍鏡；③病灶周圍胃粘膜損壞。具備以下兩項(xiàng)及以上可診斷為潛在惡性：①腫瘤最大直徑≥5mm，核分裂象＞1～5個(gè)/高倍鏡；②核異型性表現(xiàn)明顯；③腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍；④瘤細(xì)胞核質(zhì)比例增大，呈片巢狀或腺泡樣排列。

2 結(jié) 果

2.1 入組患者手術(shù)及病理結(jié)果 參考胃間質(zhì)瘤良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中16例被診斷為惡性胃間質(zhì)瘤，均出現(xiàn)不同程度囊變壞死表現(xiàn)，其中8例發(fā)生周圍組織侵犯及轉(zhuǎn)移；12例被診斷為潛在惡性間質(zhì)瘤，其細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)與胃壁間質(zhì)細(xì)胞形態(tài)機(jī)惡性細(xì)胞均不同；另外，7例被診斷為良性間質(zhì)瘤，細(xì)胞形態(tài)與胃壁間質(zhì)細(xì)胞形態(tài)相似，且無異常核分裂象。

2.2 入組患者胃間質(zhì)瘤MSCT表現(xiàn) 以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT未能定位或定位錯(cuò)誤7例，定位準(zhǔn)確率為80.00(28/35)；惡性及潛在惡性病例中病灶大小≥5mm、發(fā)生壞死、侵犯周圍組織、門靜脈及延遲期不均勻減退的發(fā)生率高于惡性病變病例(P＜0.05)。不同性質(zhì)間質(zhì)瘤征象詳見表1。部分病例影像學(xué)表現(xiàn)詳見圖1-7。

3 討 論

胃間質(zhì)瘤是臨床較為少見的腫瘤，起源于胃壁間質(zhì)內(nèi)卡哈爾細(xì)胞。既往研究證實(shí)，胃間質(zhì)瘤可發(fā)生于各年齡段，好發(fā)年齡為40～60歲，以中老年為主。常見臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腸梗阻、貧血及便血等，與慢性胃炎相似，缺乏特異性[6]。本研究入組患者臨床表現(xiàn)主要為消化道出血、上腹部不適及疼痛，其臨床表現(xiàn)及好發(fā)年齡與既往文獻(xiàn)報(bào)道類似[7]。

胃間質(zhì)瘤臨床診斷效能不佳，需借助影像學(xué)檢查方式進(jìn)行病灶的篩查及診斷。多層螺旋CT是目前胃腸間質(zhì)瘤的重要檢查手段，具有無創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)單易行等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于胃間質(zhì)腫瘤，其可明確顯示腫瘤大小、形態(tài)、生長(zhǎng)方式、腫瘤內(nèi)部情況及與周圍組織的關(guān)系，另外對(duì)淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移情況亦可顯示。MSCT對(duì)胃間質(zhì)腫瘤的檢出率較高，但其在診斷病灶侵襲性方面仍存在一定限制[8]。消化道腫瘤種類較多，部分腫瘤大體病理表現(xiàn)類似，且胃間質(zhì)瘤部分征象不具有典型特征，較易與肉瘤及淋巴瘤等惡性腫瘤相混淆[9]。與手術(shù)及病理診斷結(jié)果比較，MSCT診斷符合度為80%，提示MSCT仍存在誤診及漏診情況。分析本研究中誤診及漏診原因，其中1例系腫瘤與肝臟關(guān)系密切，鄰近胃粘膜光滑完整，同時(shí)存在一定肝硬化征象，因此被誤診為肝癌；2例病灶存在網(wǎng)膜內(nèi)，被誤診為巨淋巴細(xì)胞增生；3例胃前壁外生型巨大間質(zhì)瘤未見與胃相通，因此在MSCT上定位錯(cuò)誤；另有1例巨大腫塊囊變壞死，囊變內(nèi)明顯毛糙，胃黏膜中斷，與后腹膜相連，被誤診為胃肉瘤。胃間質(zhì)瘤影像學(xué)表現(xiàn)與其他病變征象存在一定相似性，臨床診斷時(shí)仍需結(jié)合臨床、病理、免疫組化等綜合分析，降低胃間質(zhì)瘤的誤診及漏診[10]。

除胃間質(zhì)瘤的診斷，腫瘤的良惡性判定及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等也是評(píng)估病情、制定治療方案的重要依據(jù)[11]。本研究中在惡性及潛在惡性病例中，病灶≥5mm顯著高于病灶＜5mm病灶，而良性病灶中≥5mm的病灶數(shù)量較少；針對(duì)胃間質(zhì)瘤密度進(jìn)行的研究顯示，惡性及潛在惡性病例均存在不同程度壞死或囊變，而良性病灶則未發(fā)現(xiàn)壞死或較少的囊變；另外，惡性及潛在惡性病例均存在一定侵犯或轉(zhuǎn)移，而良性病灶MSCT無明顯侵犯及轉(zhuǎn)移跡象；除此之外，腫瘤中惡性及潛在惡性病灶門脈期及延遲期減退不均勻幾率明顯增加，提示MSCT掃描腫瘤壞死、腫瘤≥5mm、存在周圍組織侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、門靜脈機(jī)延遲期減退不均勻等征象可作為判定腫瘤惡性及潛在惡性的參考指標(biāo),,這一結(jié)果與李先浪[12]等人研究結(jié)果類似。

綜上，MSCT可對(duì)大多數(shù)胃間質(zhì)瘤進(jìn)行準(zhǔn)確定位及定性診斷，且根據(jù)部分特殊征象有助于判斷腫瘤是否惡性及潛在惡性。