產(chǎn)前胎盤植入的MRI表現(xiàn)及其分級診斷價值

1.房山中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科(北京 房山 102400)

2.房山中醫(yī)醫(yī)院影像科(北京 房山 102400)

高曉俞1 王彥潤2 王會英1

胎盤植入(PI)指胎盤與子宮之間的蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性缺陷，導致胎盤直接粘附于子宮肌層甚至穿透肌層，可能造成產(chǎn)后大出血、子宮穿孔、繼發(fā)感染等嚴重危害產(chǎn)婦生命健康的并發(fā)癥。近年來隨著剖宮產(chǎn)、宮腔手術、前置胎盤等危險因素的增加，PI在我國有上升趨勢，而產(chǎn)前準確診斷可為孕婦選擇合適的生產(chǎn)方式和手術方案提供依據(jù)。PI患者早期主要表現(xiàn)為陰道流液、腹痛等常見婦產(chǎn)科疾病癥狀，不具備特異性，目前該疾病診斷依賴于超聲、核磁共振(MRI)等影像學檢查。超聲在產(chǎn)科檢查中最為常見，但易受脂肪、羊水、胎盤位置、操作技術等因素影響，存在明顯局限性。MRI具有成像方位靈活、無輻射、軟組織分辨率高、視野大等優(yōu)勢，其強大的快速掃描和圖像處理技術也減少了胎動偽影對成像質量的影響，使其在產(chǎn)科疾病中有較為廣泛的應用[1]。本研究旨在探討MRI對PI診斷及分級診斷的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2018年6月于我院就診且疑似為PI患者的臨床資料，共67例。納入標準：年齡25～43歲，孕30～39周；伴前置胎盤、子宮手術史、人工流產(chǎn)等高危因素；均于產(chǎn)前接受MRI檢查并獲取清晰完整影像學圖像；均行剖宮產(chǎn)手術，術后對胎盤進行病理檢查；經(jīng)我院倫理委員會批準同意；患者均知情且在平等自愿原則下簽署相關同意書。排除標準：合并子宮先天性疾病者；無法配合檢查或胎動、呼吸偽影明顯導致圖像質量低下者；合并嚴重臟器疾病或血液系統(tǒng)疾病者；合并精神性疾病或惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查方法：采用西門子公司提供的1.5T超導型MR診斷儀和16通道腹部相控陣線圈。孕婦取仰臥位，膀胱適度充盈以清晰顯示膀胱底，根據(jù)孕婦情況選擇足先進或頭先進，掃描范圍自恥骨聯(lián)合至胎盤上緣，行盆腔冠狀位、矢狀位、軸位掃描。T1WI橫斷面選擇TSE序列：TR560ms，TE9ms，層厚6mm，層間距2mm，F(xiàn)OV400mm×360mm，矩陣256×256，翻轉角150°，掃描層數(shù)35層。T2WI橫斷面、冠狀位、矢狀位采取HASTE序列：TR1200ms，TE60ms，層厚6～7mm，層間距0，F(xiàn)OV400mm×400mm，矩陣256×256，翻轉角150°，掃描層數(shù)35層。24例患者行增強掃描，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射造影劑Gd-DTPA0.1mmol/kg，先行T1WI橫斷面掃描，再行冠狀面、矢狀面掃描，參數(shù)同上。

1.2.2 MRI圖像分析：由2名經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師進行雙盲閱片，觀察圖像中胎盤位置、形態(tài)、植入位置及相鄰器官累及情況。胎盤植入可分為3級[2]：Ⅰ級，MRI可見胎盤形態(tài)規(guī)則，與子宮壁分界清晰，肌層信號完好，膀胱壁光滑；Ⅱ級，胎盤信號異常，T2WI出現(xiàn)胎盤低信號，植入部分胎盤位于子宮壁層，肌層變薄信號不規(guī)則，膀胱壁光滑；Ⅲ級，胎盤植入部分向盆腔侵入，肌層信號完全消失，如膀胱受侵則膀胱壁局部呈結節(jié)狀改變；未檢出胎盤植入定為0級。

1.2.3 手術及病理檢查診斷及分級標準：手術診斷依據(jù)為胎盤不能自然剝離，需人工剝離，分級標準[3]：Ⅰ級，胎盤粘連，剝離胎盤后發(fā)現(xiàn)剝離面毛糙、出血；Ⅱ級，胎盤植入，需用鉗刮術清除肌層內胎盤組織；Ⅲ級，胎盤穿透，肉眼可見胎盤侵入肌層全程，部分累及鄰近組織或器官(膀胱、直腸)。病理診斷標準：采集制作標本，鏡下觀察，絨毛侵及黏膜、肌層、漿膜及外層分別為粘連、植入、穿透。

1.3 觀察指標 以手術和病理結果為“金標準”，評估MRI診斷PI的準確性(靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值)以及分級診斷的準確性。

2 結 果

2.1 MRI診斷PI的準確性分析 MRI診斷PI的靈敏度87.80%(36/41)，特異度88.46%(23/26)，準確率88.06%(59/67)，陽性預測值92.31%(36/39)，陰性預測值82.14%(23/28)。見表1。

2.2 MRI對PI分級診斷的準確性分析 MRI診斷PIⅠ級、Ⅱ級、Ⅲ級的靈敏度分別為60.00%(6/10)、80.00%(12/15)、81.25%(13/16)，特異度分別為93.55%(29/31)、88.46%(23/26)、100.00%(25/25)，準確率分別為85.37%(35/41)、85.37%(35/41)、92.68%(38/41)。見表2。

2.3 PI的MRI圖像表現(xiàn) 41例PI患者中，MRI檢出胎盤粘連8例，胎盤植入15例，胎盤穿透13例。子宮不同程度增大32例；胎盤形態(tài)不規(guī)則者27例；胎盤組織異質性，T2WI序列內呈現(xiàn)低信號灶者29例(圖1)；子宮下段、宮頸局限性隆起19例；胎盤局部增厚者16例；膀胱局部幕狀增厚或結節(jié)狀突起者8例(圖2)；部分植入胎盤可見出血征象10例(圖3)；胎盤信號不均勻者15例(圖4)；胎盤局部流空血管影增多者15例；胎盤和子宮壁交界面不清者31例(圖4)。

3 討 論

PI是產(chǎn)科較為兇險的疾病之一，根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層的深度可將其分為三類，不同程度的胎盤侵入需采取不同的手術方案。粘連型胎盤植入為Ⅰ級，診斷較為困難，確診依賴于對子宮壁和胎盤多次、多區(qū)域取材并行病理檢查；植入型胎盤為Ⅱ級，胎盤剝離較為困難，可引發(fā)胎盤滯留或產(chǎn)后大出血；穿透型胎盤為Ⅲ級，胎盤無法剝離，可造成子宮破裂、大出血、孕婦死亡等嚴重后果。產(chǎn)前明確胎盤植入程度對改善妊娠結果和預后有重要意義，PI早期缺乏典型臨床癥狀和特異性的實驗室指標，目前主要采取超聲、MRI等影像學檢查方法進行診斷。

表1 MRI診斷PI的準確性分析(n)

表2 MRI對PI分級診斷的準確性分析(n)

圖1 胎盤植入患者，T2WI軸位圖，箭頭顯示胎盤內低T2信號影，表示血管異常；圖2 胎盤植入患者，T2WI冠狀位圖，箭頭指示部分顯示膀胱壁不光整，子宮基層局限性變薄、中斷；圖3 胎盤粘連患者，T1WI矢狀位圖，宮頸管內線樣短T1信號影，提示少量出血；圖4 胎盤粘連患者，胎盤信號不均勻，子宮下段及宮頸腫脹，胎盤與子宮后壁低信號結合帶消失，模糊不清。

超聲因其實時、價格低廉、動態(tài)等優(yōu)點在產(chǎn)科檢查中有廣泛應用，彩色多普勒超聲可顯示血流動力學改變情況，但同時易受胎動、腸道氣體等干擾影響成像質量，陰道超聲雖能觀察細微病變，但顯像范圍小，不適用于孕中晚期產(chǎn)科檢查[4]。MRI不僅具有較高的軟組織分辨率，可從多個方位、層面得到高質量圖像，還可觀察胎盤植入深度，有較大的顯像范圍且不易受干擾，但存在價格較昂貴的缺點[5]。PI產(chǎn)前診斷尚無明確標準，但具有特殊的MRI征象，子宮肌層變薄甚至中斷、子宮漿膜層低信號消失、肌層內出現(xiàn)胎盤組織信號、子宮結合帶消失、膀胱壁不光整為直接征象[6]。本研究中，只有少部分PI病例觀察到直接征象，可能與患者處于孕晚期子宮肌層明顯變薄等原因導致征象難以顯示有關[7]。子宮局限性膨隆、子宮下段腫脹、子宮肌層局限性變薄或中斷、胎盤信號不均勻、胎盤內多發(fā)擴張性血管等間接征象是本研究觀察的重點[8]。

本研究結果顯示，MRI診斷PI的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為87.80%、88.46%、88.06%、92.31%、82.14%，與既往研究結果基本一致，證實了MRI診斷PI具有較高準確性。近年來隨著MRI成像和圖像后處理技術的不斷提高，PI的產(chǎn)前診斷準確性也逐漸提升，而對胎盤植入類型和分級診斷的關鍵在于清晰顯示胎盤邊緣、區(qū)分胎盤與子宮肌層的關系[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，MRI診斷PIⅠ級、Ⅱ級、Ⅲ級的靈敏度分別為60.00%、80.00%、81.25%，特異度分別為93.55%、88.46%、100.00%，準確率分別為85.37%、85.37%、92.68%，說明MRI可較準確的對PI進行分級診斷，有利于臨床上采取合適的手術方式，對Ⅱ級、Ⅲ級患者可做好產(chǎn)后大出血、感染等并發(fā)癥的預防工作。

綜上所述，PI患者產(chǎn)前行MRI檢查可見特殊影像學征象，能確定胎盤形態(tài)、植入位置、鄰近組織器官累及情況，在疾病診斷和分級診斷中有較高的應用價值。但本研究病例數(shù)較少，需收集大量樣本進一步展開研究。