CT、DSA和超聲造影診斷肝癌HAE術(shù)后殘余血供的價值對比

1.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院超聲影像科 (河南 鄭州 450007)

2.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院CT影像科 (河南 鄭州 450007)

鄧仝彤1 崔智飛1 李蒙迪1魏淮升2

肝細(xì)胞癌(HCC)是全球最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年增高趨勢，我國肝癌發(fā)病率及死亡率位居全球首位[1]。HCC總的手術(shù)切除率僅為20%～30%，大部分患者發(fā)現(xiàn)時已處于肝癌晚期，錯失了手術(shù)機(jī)會而采取非手術(shù)療法，肝動脈栓塞術(shù)(HAE)是其中首選治療手段[2-3]。血管形成及血供是腫瘤生長的基礎(chǔ)，因此準(zhǔn)確評估肝癌HAE術(shù)后病灶殘余血供對于療效評價有著重要意義[4]。目前，臨床用于評估肝癌血供的常見手段包括多層螺旋CT、數(shù)字減影血管造影(DSA)及超聲造影，這些影像技術(shù)各具優(yōu)缺點、均在肝癌診斷中起著重要作用[5-6]。然而目前關(guān)于不同影像學(xué)技術(shù)對肝癌HAE術(shù)后殘余血供評估上的對比報道尚少。為此，本研究對2017年2月至2018年2月就診于我院的60例HCC患者HAE術(shù)后殘余血供分別進(jìn)行CT、DSA及超聲造影檢查，對比三種影像學(xué)方法的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年2月至2018年2月就診于我院并行HAE治療的HCC患者60例(共76個病灶)，其中男39例，女21例；年齡34～75(56.87±9.67)歲；臨床分期：IIa期15例，IIb期41例，IIIa期4例。排除伴嚴(yán)重心肝腎功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病及對比劑過敏者。所有患者均參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[7]行HAE術(shù)，并于治療3～5周后接受CT、超聲造影及DSA檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查：采用Philips 64排128層螺旋CT，先行CT平掃，掃描范圍由隔頂至肝臟下緣。再經(jīng)肘靜脈注入對比劑碘海醇(300mgI/mL)80mL性動態(tài)增強(qiáng)掃描。延遲時間：動脈期為25～30s，門靜脈期為60～70s，實質(zhì)期為90～120s。掃描參數(shù)：電壓為120kV，電流為280mAs，層厚、層距均為5mm。

1.2.2 超聲造影檢查：采用Philips IU22 G4。先行肝臟常規(guī)檢查，然后開啟造影程序，于2～3s內(nèi)經(jīng)肘靜脈注入SonoVue 2.5mL，呈現(xiàn)病灶灌注和回聲強(qiáng)度變化，實時連續(xù)觀察，全程錄像。根據(jù)對比劑注入后動脈期(40s)、門脈期(41～120s)、延遲期(121s以后)肝實質(zhì)及腫瘤血流信號進(jìn)行腫瘤殘余血供評估。

1.2.3 DSA檢查：采用東芝SDF型DSA儀。應(yīng)用Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺置管，采用高壓注射器注入對比劑碘海醇(300mgI/mL)，行動脈造影，采集動脈期、實質(zhì)期、靜脈期圖像。根據(jù)首次HAE術(shù)前造影結(jié)果，先予以原供血動脈造影，判斷是否存在血管再通和肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)是否開放。如果病灶碘油沉積存在缺損但常規(guī)造影未呈現(xiàn)供血動脈，則進(jìn)行腸系膜上動脈、腎上腺動脈等造影，仔細(xì)觀察、判斷肝外側(cè)支循環(huán)開放情況。發(fā)現(xiàn)有殘余血供的情況，再次予以HAE治療。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn) CT、超聲及DSA檢查分別由2名高年資診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片分析，對病灶是否存在殘余血供及血供豐富程度做出診斷，意見出現(xiàn)分歧時，經(jīng)協(xié)商取得一致。有殘余血供判斷標(biāo)準(zhǔn)：CT掃描顯示病灶碘油沉積不良或病灶明顯強(qiáng)化；超聲造影呈現(xiàn)動脈期病灶快速強(qiáng)化，并伴有呈樹枝狀的供血動脈；DSA發(fā)現(xiàn)存在未閉供血動脈，腫瘤邊緣有染色表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料描述為例或率，比較用χ2檢驗；采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

60例患者76個病灶HAE術(shù)后行DSA檢查，32個病灶發(fā)現(xiàn)殘余血供，44未發(fā)現(xiàn)殘余血供。CT、超聲造影診斷病灶殘余血供的符合情況見表1。

由表數(shù)據(jù)分析顯示，76個病灶在行HAE術(shù)后行CT、超聲造影及DSA檢查，以DSA檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，CT、超聲檢查與DSA檢查情況均不一致，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.852、19.592，P＜0.001)，CT檢查與超聲造影檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.641，P＞0.05)。CT聯(lián)合超聲造影檢查與DSA檢查結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.065，P＞0.05)。典型圖例見圖1-3。

表1 CT、超聲造影及二者聯(lián)合診斷病灶殘余血供的符合情況

3 討 論

HAE治療HCC的機(jī)制在于阻斷腫瘤血供來達(dá)到殺滅腫瘤的目的，其療效取決于瘤血管的栓塞的有效性[8]。因此，準(zhǔn)確判斷肝癌HAE術(shù)后病灶是否存在殘余血供，對于指導(dǎo)后續(xù)治療、提高療效及遠(yuǎn)期生存率有著重要意義[9-10]。DSA是評估HAE術(shù)療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠準(zhǔn)確顯示術(shù)后殘余腫瘤血管、染色和側(cè)支循環(huán)血供等情況，從而指導(dǎo)后續(xù)相應(yīng)治療，但其屬于有創(chuàng)檢查，難以成為常規(guī)隨訪手段。故臨床急需尋找一種無創(chuàng)性的影像學(xué)檢查方法以用于HCC患者HAE術(shù)后腫瘤活性的評估。

CT檢查是評估HCC患者HAE術(shù)后病灶殘余血供的常用影像方法。其優(yōu)勢在于掃描迅速，通過平掃及三期動態(tài)增強(qiáng)掃描，能夠直觀呈現(xiàn)病灶內(nèi)碘油沉積形態(tài)，從而反映病灶血供情況[11-12]。實踐發(fā)現(xiàn)[13]，選取最理想的掃描延遲時間是充分顯示血管、提高病灶檢出率、獲取最豐富診療信息之關(guān)鍵。但受個體年齡、心血管功能等的影響，造影劑循環(huán)時間會產(chǎn)生個體差異，使得最理想掃描延遲時間的掌握存在困難。此外，由于HAE術(shù)后碘油沉積，會使得部分腫瘤血管的增強(qiáng)效應(yīng)受到遮蔽，從而對CT影像產(chǎn)生影響[14]。尤其是碘油沉著好但同時伴有腫瘤殘留的，因高密度碘油遮蓋殘留腫瘤的顯示易導(dǎo)致假陰性[15]。本組3例漏診即是由于碘油沉著好，殘余腫瘤受到遮蔽所引起。腫瘤CT灌注成像成為近年之熱點，但其輻射劑量較常規(guī)檢查高，患者能否獲益仍存在爭議，值得肯定的是其提供的灌注定量信息能夠很好地反映腫瘤血管新生情況，故對于腫瘤殘余血供的評估具有一定研究意義。

圖1-3 HCC患者HAE術(shù)后病灶殘余血供的超聲造影、CT及DSA表現(xiàn)。圖1 超聲造影顯示病灶內(nèi)有血流信號；圖2 CT平掃顯示右肝病灶大量斑塊狀碘油沉積；圖3 DSA檢查顯示右肝病灶邊緣有染色表現(xiàn)，提示存在殘余血供。

超聲檢查以其安全無創(chuàng)、簡便易行、重復(fù)性好、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點，成為肝癌診斷及療效評價的重要影像手段。超聲造影是近年發(fā)展迅速的一項新技術(shù)，隨著新型造影劑SonoVue等問世及造影技術(shù)的不斷發(fā)展，其有效克服了常規(guī)超聲存在運動偽影和難以檢出低速血流信號的不足[16]。同時超聲造影實現(xiàn)了腫瘤多期動態(tài)連續(xù)顯像，根據(jù)動脈期、門脈期、延遲相的增強(qiáng)變化，能夠獲取豐富腫瘤供血信息，直觀呈現(xiàn)腫瘤血流信號，對HAE術(shù)后病灶殘余血供評估有著重要作用。本組32個有殘余血供病灶，超聲造影檢出17個，準(zhǔn)確度為53.1%，也表明超聲造影對于HAE術(shù)后殘余血供評估有一定價值。

本研究顯示，以DSA檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，CT及超聲造影在HAE術(shù)后殘余血供的評估中準(zhǔn)確度均有限(分別為68.8%、53.1%)，兩種影像學(xué)方法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而CT聯(lián)合超聲造影的準(zhǔn)確度可達(dá)93.8%，與DSA檢查結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異，表明CT聯(lián)合超聲造影能夠提高評估準(zhǔn)確度。CT檢查能夠清晰呈現(xiàn)碘油沉著情況，超聲造影能夠直觀呈現(xiàn)腫瘤血流信號，二者互為補(bǔ)充，能夠提高HAE術(shù)后殘余血供檢出能力，從而為HCC后續(xù)治療提供更好指導(dǎo)。

綜上所述，CT、超聲造影對于肝癌HAE術(shù)后殘余血供的診斷價值相當(dāng)，二者聯(lián)合可優(yōu)勢互補(bǔ)，有助于提高診斷準(zhǔn)確度，為后續(xù)治療提供更好指導(dǎo)。