心臟彩超聯(lián)合MSCT、D-二聚體在診斷急性肺栓塞中的應用＊

1.襄陽市中心醫(yī)院(湖北文理學院附屬醫(yī)院)超聲醫(yī)學科(湖北 襄陽 441021)

2.襄陽市第一人民醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院)超聲科(湖北 襄陽 441000)

劉 莉1 張 偉1 趙 芳2

急性肺栓塞是指由體循環(huán)栓子堵塞肺動脈及其分支造成阻塞，進而引起肺循環(huán)障礙的病理生理綜合征，其死亡率可高達30%，不僅威脅患者生命安全，也會帶來較大經濟和社會負擔[1-2]。及早確診并采取相關措施治療是降低肺栓塞患者死亡風險的重要保障。但是因該病癥狀主要為胸痛、咯血、發(fā)熱和呼吸困難，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，使得臨床診斷較為困難，診斷依賴影像學檢查和血清學標志物。心臟彩超、血漿D-二聚體(DD)、多層螺旋CT等均是其較為常用的檢查方法，本次研究主要分析心臟彩超、MSCT、血漿DD單獨檢查及其聯(lián)合檢查對急性肺栓塞的診斷價值，以期為提高臨床診斷效能提供依據(jù)，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年9月至2018年8月收治的98例疑似急性肺栓塞患者，其中男43例，女55例，年齡28～77歲，平均年齡(52.74±11.39)歲，排除抗凝治療＞48h、有肺栓塞病史、妊娠和哺乳期者，所有患者均進行心臟彩超、MSCT、血漿DD檢查。

1.2 方法 心臟彩超檢查：Acuson X150西門子彩色多普勒超聲診斷儀，測量計算心血管參數(shù)，包括左心室前后內徑、右心室前后徑、右心室左右徑、肺動脈平均壓等。

MSCT檢查：美國GE Light Speed 64層螺旋CT機，患者平躺，進行吸氣末屏氣掃描，掃描參數(shù)：電壓120kv，電流250mAs，層厚5.0mm，層間距5.0mm，視野(FOV)400mm×400mm，矩陣512×512。掃描范圍：肺尖至膈下3cm。先行平掃(2～3s)，再行增強掃描，使用雙筒高壓注射器向患者肘靜脈靜注對比劑碘海醇，速率為3mL/s，劑量為120mL，延遲時間20s，重建層厚1.0mm。所獲圖像傳至工作站后處理，進行三維重建，觀察肺動脈、肺段動脈、肺亞段動脈等栓子情況。

血漿DD檢查：抽取患者靜脈血3mL，采用Sysmex CA-8000全自動凝血分析儀以免疫比濁法檢測血漿DD水平。

1.3 圖像評估及評價標準心臟彩超圖像由2名高年資彩超醫(yī)師進行評估，MSCT圖像由2名從事胸部檢查超過10年的放射科醫(yī)師和1名副主任及以上職稱的CT醫(yī)師進行閱片，均以取得統(tǒng)一意見為最終結果。心臟彩超判定條件[3]：右心室增大，室壁運動減弱，右心室前后徑＞2.2cm，右心室左右徑＞4.5cm，左心室前后內徑＜4.5cm，肺動脈平均壓＞40 mmHg，室間隔偏左，右房或右室內、肺動脈可見浮動血栓。MSCT判定標準[4]：血管腔內充盈缺損，包括中央型缺損(低密度充盈缺損見于血管中央，周圍對比劑充盈)、偏心型缺損(低密度充盈缺損見于管腔一側，另一側對比劑充盈)、附壁型缺損(低密度充盈缺損沿管壁分布)和完全型缺損(低密度充盈缺損見于整個管腔，內部無對比劑充盈)。血漿DD正常水平：＜0.50mg/L。急性肺栓塞最終診斷參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南(草案)》[5](2001年)，結合患者臨床癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查做出最終診斷。

1.4 統(tǒng)計學分析 用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，并評估不同檢查方法對急性肺栓塞的診斷效能。

2 結 果

2.1 最終診斷結果 98例疑似患者最終診斷為急性肺栓塞者85例，其余13例中有3例為急性心肌梗死、3例為肺局部炎癥，2例為肺氣腫，2例為重度間質纖維化，2例為胸腔積液，1例為胸膜局限性輕度增厚。

2.2 心臟彩超、MSCT、血漿DD及其聯(lián)合檢查對急性肺栓塞的診斷結果 98例疑似患者中，心臟彩超診斷為急性肺栓塞者79例，MSCT診斷為肺栓塞者85例，血漿DD檢查診斷為急性肺栓塞者75例。與最終診斷結果相比，心臟彩超診斷急性肺栓塞正確者74例，MSCT診斷急性肺栓塞正確者82例，血漿DD檢查診斷急性肺栓塞正確者67例，三組方法聯(lián)合診斷急性肺栓塞正確者85例。不同方法對肺栓塞的診斷結果詳見表1。

2.3 心臟彩超、MSCT、血漿DD及其聯(lián)合檢查對急性肺栓塞的診斷效能 心臟彩超+MSCT+血漿DD對肺栓塞診斷靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值最高，見表2。

3 討 論

急性肺栓塞是臨床常見急危重癥，病因與下肢靜脈曲張、長期臥床、腹部手術等有關，可引起肺動脈高壓，造成右心失代償而發(fā)生肺源性心臟病，對患者生命健康造成極大威脅[6-7]。因急性肺栓塞臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故診斷較為困難，漏診、誤診發(fā)生率較高，而早期且快速診斷是急性肺栓塞患者獲得及時有效治療、改善預后的重要保障。

表1 心臟彩超、MSCT、血漿DD及其聯(lián)合檢查對急性肺栓塞的診斷結果

表2 心臟彩超、MSCT、血漿DD及其聯(lián)合檢查對急性肺栓塞的診斷效能

心臟彩超為臨床提示急性肺栓塞的重要手段，是通過評估右心功能和檢測血流動力學來間接診斷肺栓塞[8]，其典型表現(xiàn)為右心室增大，右心室前后徑和左右徑擴大，室壁運動減弱，室間隔偏左，左心室前后內徑縮小，肺動脈壓力升高，右房或右室內、肺動脈可見浮動血栓。黃君齡[9]等研究表示，心臟彩超對急性肺栓塞預后評價效果較好。本次研究中，98例疑似患者行心臟彩超檢查，顯示心臟彩超對急性肺栓塞診斷靈敏度、特異度和準確度分別為87.06%、61.54%、83.67%。分析漏診病例，均未檢測到直接血栓聲像，可能與血栓位于肺動脈干醫(yī)學血管、聲窗圖像質量不佳有關。血漿DD亦是臨床篩查肺栓塞常用方法，DD是病理狀態(tài)下纖維蛋白降解產物，為特異性纖溶過程標記物，其形成提示有血凝塊形成[10]。正常情況下，人體血漿DD水平較低，而其水平異常升高時則表示纖溶活性增強，血凝塊形成增多，易導致血管堵塞。趙年昆等[11]研究表示，血漿DD水平可預測肺栓塞發(fā)生。李軍等[12]研究表明，血漿DD水平能夠鑒別急性肺栓塞和急性心肌梗死。本次結果顯示，血漿DD對急性肺栓塞診斷靈敏度、特異度和準確度分別為78.82%、38.46%、73.47%，分析其漏診和誤診原因，一是發(fā)病極早期血漿DD水平處于上升期，還未超過正常值上線；二是栓子較小或栓塞發(fā)生于遠端(如肺亞段)。MSCT在臨床應用越來越廣泛，相較于單層螺旋CT，其提高了Z軸分辨率，減少了因呼吸和心臟造成的運動偽影，可有效顯示肺小血管及血管內栓子。并且MSCT采用了多種圖像后處理技術，圖像質量更優(yōu)，還可顯著提高外周肺動脈顯示效果，發(fā)現(xiàn)外周肺動脈內充盈缺損情況，對伴有胸膜和肺實質異常的患者也能夠準確顯示肺亞段肺動脈[13]。王興龍等[14]研究表示，MSCT掃描后經過圖像后處理可進一步準確顯示栓子和肺動脈分支受累情況，相關征象表現(xiàn)有利于指導臨床診斷。張金增[15]研究亦表明，MSCT圖像后處理技術能夠提高肺栓塞檢出率。本次結果中，MSCT對急性肺栓塞診斷靈敏度、特異度和準確度分別為96.47%、76.92%、93.88%，說明MSCT對急性肺栓塞診斷效能較高，但仍存在誤診和漏診情況。將心臟彩超、MSCT、血漿DD進行聯(lián)合檢查，顯示聯(lián)合檢查對急性肺栓塞診斷靈敏度、特異度和準確度分別為100%、84.62%、97.96%，高于各單獨檢測，提示聯(lián)合檢查有利于提高急性肺栓塞診斷效能，減少漏診和誤診發(fā)生。

綜上所述，心臟彩超、MSCT、血漿DD對急性肺栓塞均有一定診斷價值，其聯(lián)合檢查可明顯提高對急性肺栓塞的診斷價值。