64排螺旋CT對肺癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值

1.湖北省第三人民醫(yī)院(湖北省中山醫(yī)院)放射科(湖北 武漢 430030)

2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科(湖北 武漢 430022)

高 翔1 張 燦2 畢俊英1劉良進1 孟 俊1 曾艷妮1

由于各種因素的影響，我國肺癌的發(fā)病率和死亡率顯著上升，其中85%以上為非小細胞肺癌。該病多發(fā)病于35～60歲人群，多發(fā)生于中央部，生長迅速，早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，5年存活率較低[1-2]。影響該病預(yù)后的因素比較多，包括臨床分期、組織學(xué)分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，其中最主要的因素為縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較深的潛伏，很難進行準確的控制，研究表明未出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后5年的存活率在60%以上，而伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后5年的生存率在30%以下[4-6]。因為在肺癌術(shù)前準確評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、及時進行清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，對改善患者預(yù)后具有重要作用[7]。并且解剖性肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃一直被認為是早期肺癌的標準手術(shù)方式，但是不合理的淋巴結(jié)清掃對患者有不必要的創(chuàng)傷[8]。影像學(xué)檢查是術(shù)前診斷常用輔助檢查，常規(guī)CT可早期檢出肺內(nèi)病灶部位與對鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯等。64排螺旋CT具有掃描速度快、密度分辨率高、呼吸偽影少、腫瘤及其周邊征象顯示率好等特點，并且能夠提供原發(fā)病灶、胸內(nèi)淋巴結(jié)、胸膜胸壁、上腹部等信息[9]。特別是當前螺旋CT的后處理技術(shù)對病灶細節(jié)顯示的效果更為直觀，增強掃描可反映腫瘤血供情況[10-11]，但是預(yù)測與診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況還無相關(guān)報道。本文具體探討了64排螺旋CT對肺癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值，可更好地檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是在早期發(fā)揮出了非常重要的作用。現(xiàn)報道如下內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 研究對象 應(yīng)用的是回顧性研究方法，選擇2015年3月到2018年1月經(jīng)病理證實的非小細胞肺癌患者134例作為研究對象，納入標準：所有患者未進行任何療法，且均行手術(shù)切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃；我院倫理委員會批準了此次研究。排除標準：CT圖像不清晰者、伴有肺實變、肺不張或彌漫性肺氣腫者；手術(shù)中未能切除原發(fā)病灶患者；臨床資料及病理資料不完整患者；有手術(shù)禁忌癥患者；嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；合并精神類疾病患者。

1.2 CT檢查方法 所有患者都給予64排螺旋CT檢查，采用美國GE公司生產(chǎn)的Light-Speed 64排螺旋CT，層厚為1.25mm螺旋容積掃描。掃描范圍肺尖至腎上腺。掃描參數(shù)：120kV，250mA，層距5mm，自動重建0.625mm，螺距1.0。在增強掃描中，使用雙筒高壓注射器肘靜脈注射1.5mL/Kg的優(yōu)維顯增強掃描，速率3mL/s，注入造影劑后35s、70s后進行動脈期與平掃掃描。根據(jù)CT平掃結(jié)果確定患者病灶后進行CT灌注動態(tài)增強掃描，平均掃描間隔為1 s，采集時間持續(xù)40s，起掃延遲5 s。描繪病灶感興趣區(qū)，自動分析得到CT灌注圖。

術(shù)中沿葉支氣管向遠端解剖，清掃葉支氣管、肺段及亞段支氣管周圍淋巴結(jié)，送病理檢查，確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.3 觀察指標 (1)常規(guī)CT特征：包括毛刺征、分葉征、棘突征、空泡征等。(2)強化程度：輕度強化：動脈期CT值與平掃CT值之差＜20HU；中度強化：CT差值在20HU～40HU之間；顯著強化：CT差值＞40HU。(3)記錄原發(fā)病灶的CT灌注參數(shù)值，包括血容量(bloodvolume，BV)、血流量(bloodnow，BF)、平均通過時間(meantransittime，MTT)、表面通透性(permeabilitysurface，PS)等。

所有CT影像學(xué)診斷由兩名以上的專業(yè)醫(yī)師采取雙盲法展開獨立評價，若意見不統(tǒng)一，則展開相互討論，直到取得統(tǒng)一意見為止。

1.4 統(tǒng)計方法 利用程序SPSS22.00分析相關(guān)數(shù)據(jù)，選取描述計量數(shù)據(jù)，以%來表示計數(shù)數(shù)據(jù)，對比為t檢驗與χ2分析，采用受試者工作特征(ROC)曲線評估CT預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值，檢驗水準ɑ=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 在134例患者中，病理確診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移34例，轉(zhuǎn)移率為25.4%。見圖1-2。

表1 兩組一般資料對比

表2 兩組CT常規(guī)特征對比(n)

表3 兩組CT強化程度對比(n)

表4 兩組CT灌注參數(shù)對比

表4 兩組CT灌注參數(shù)對比

組別 例數(shù)(n) BF(ml/min.100g) BV(ml/100g) MTT(s) PS(ml/min.100g)轉(zhuǎn)移組 34 55.60±3.14 4.92±1.22 8.98±2.33 14.92±5.22非轉(zhuǎn)移組 100 49.02±4.88 4.67±0.98 9.00±2.10 7.28±2.49 χ2 2.221 0.311 0.067 6.022 P 0.098 0.633 0.879 0.015

表5 64排螺旋CT對肺癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值(n=134)

圖1-2 肺癌的CT掃描。圖1 肺淋巴結(jié)腫大；圖2 肝臟受累的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 一般情況對比 轉(zhuǎn)移組患者的年齡、性別、病理類型等方面對比沒有明顯差異(P＞0.05)。具體數(shù)據(jù)見表1。

2.3 CT常規(guī)征象對比 轉(zhuǎn)移組患者的毛刺征、分葉征、棘突征、空泡征等發(fā)生率顯著高于非轉(zhuǎn)移組患者(P＜0.05)。見表2。

2.4 CT強化程度 轉(zhuǎn)移組患者的CT強化程度顯著高于非轉(zhuǎn)移組(P＜0.05)。見表3。

2.5 CT灌注參數(shù)對比 轉(zhuǎn)移組的PS值顯著高于非轉(zhuǎn)移組，兩組在MTT、BF以及BV值上沒有明顯差異(P＜0.05)。具體數(shù)據(jù)見表4所示。

2.6 診斷價值 ROC曲線分析顯示CT灌注參數(shù)PS值、強化程度、常規(guī)征象判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異性都在60%～82%左右，其中PS值的診斷靈敏度與特異性最高。見表5。

3 討 論

肺癌是發(fā)生于支氣管至終末細支氣管上皮、肺泡上皮、腺上皮的惡性腫瘤，其發(fā)病率與死亡人數(shù)已居癌癥之首。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是決定肺癌分期、治療、預(yù)后的重要因素，不過肺癌細胞的轉(zhuǎn)移過程較為復(fù)雜，毛細血管能夠為腫瘤細胞侵襲到脈管系統(tǒng)提供便利，當腫瘤血管形成會隨著腫瘤細胞的脫落而進入基質(zhì)內(nèi)，并侵入脈管系統(tǒng)，使得癌細胞存活于血液循環(huán)當中[12]。已有研究顯示發(fā)生肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其無瘤生存期與總生存期均較低[13]。本研究顯示在134例患者中，病理確診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移34例，轉(zhuǎn)移率為25.4%。特別是縱隔淋巴結(jié)的淋巴液回流極為復(fù)雜，發(fā)生肺癌以后，大多是從上至下、內(nèi)至外以及近至遠的方向轉(zhuǎn)移，有些患者還會發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移等。也有研究顯示右側(cè)肺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少累及左側(cè)縱隔與肺門，左側(cè)肺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移既具有連續(xù)性，還有跳躍性與交叉性[14-15]。

在術(shù)前，利用影像學(xué)檢查能夠?qū)Ψ伟┰\斷起到輔助作用，對臨床的分期有著重要價值，但是對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測判定價值還無相關(guān)報道。目前常用的影像學(xué)技術(shù)包括MRI、X線片、CT等，其中CT已成為肺癌的常規(guī)檢查方法，在常規(guī)CT征象能夠看到支氣管出現(xiàn)閉塞、狹窄、包饒等癥狀，侵入周圍血管，能夠看出胸膜與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可觀察腫瘤直徑、縱隔及肺門淋巴結(jié)大小等[16]。轉(zhuǎn)移組患者的毛刺征、分葉征、棘突征、空泡征等發(fā)生率顯著高于非轉(zhuǎn)移組患者(P＜0.05)；轉(zhuǎn)移組患者的CT強化程度顯著高于非轉(zhuǎn)移組(P＜0.05)。其中棘突征由肺間質(zhì)與腫瘤組成，表示腫瘤細胞浸潤淋巴管與周圍血管?，F(xiàn)階段，研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)CT與增強CT掃描可以準確分辨非血管與血管結(jié)構(gòu)，查看病變組織血供狀況，辨別有血供與無血供組織，有利于觀察小支氣管、肺間質(zhì)改變[17]。特別是64排螺旋CT能夠在X線管的一次旋轉(zhuǎn)期間得到不同層面的圖影數(shù)據(jù)，能夠短時間內(nèi)采集多個層面，且采集的厚度相對較薄，所以，檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效果更好。

腫瘤是血管生成依賴性疾病，性質(zhì)不同的腫瘤間其血流動力學(xué)及病理生理改變有所差別，特別是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)實質(zhì)內(nèi)也存在過度增生的腫瘤血管，這為CT灌注成像診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供了病理學(xué)依據(jù)[18]。本研究顯示轉(zhuǎn)移組的PS值顯著高于非轉(zhuǎn)移組，兩組BF、BV與MTT值對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。PS表示對比劑進到細胞間隙時單向的傳輸速率跟細胞間隙、腫瘤血管狀態(tài)、內(nèi)皮完整度等密切相關(guān)，PS越高，表明腫瘤細胞越容易經(jīng)血道轉(zhuǎn)移。當前也有研究顯示CT灌注成像不僅可以診斷出形態(tài)正常的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，還可對癌性淋巴結(jié)進行分期,有助于鑒別炎性增生的淋巴結(jié)[19]。并且64排螺旋CT掃描淋巴結(jié)時，能夠運用多種方法，如多平面重建，準確展示出淋巴結(jié)的形態(tài)及位置。

傳統(tǒng)CT對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具體情況仍不能準確判斷，64排螺旋CT有效縮短了掃描時間，提高了掃描速率，可避免漏診和誤診出現(xiàn)。64排螺旋CT掃描速度快、圖像后處理技術(shù)先進、層厚薄，可多角度、多方位顯示肺門縱隔淋巴結(jié)情況，也是診斷肺癌的常用方法。本研究ROC曲線分析顯示CT灌注參數(shù)PS值、強化程度、常規(guī)征象判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異性都在60%～82%左右，其中PS值的診斷靈敏度與特異性最高，PS是預(yù)測肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效指標，當PS升高時，提示肺癌患者可能淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率更高。本研究也有一定的不足，研究的病例數(shù)比較少，CT掃描由于角度限制導(dǎo)致淋巴結(jié)整體形態(tài)顯示不完全，導(dǎo)致在診斷上也有一定的誤診。

綜上所述，64排螺旋CT能通過常規(guī)征象、強化程度與灌注參數(shù)提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準確性，具有較高的應(yīng)用價值。