缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷斷指再植神經(jīng)炎性反應(yīng)的影響

張 欣，劉曉江，武春敏，溫寶磊，馬 超，曲彥亮

神經(jīng)是最難恢復(fù)的人體組織之一，耐缺血能力差且生長緩慢，斷指再植患者指神經(jīng)受到完全損傷。斷指再植手術(shù)中血管、神經(jīng)的直接損傷和修復(fù)造成局部的神經(jīng)炎癥反應(yīng)，由于再植手術(shù)時(shí)間長，反復(fù)的止血帶使用加劇患肢的缺血再灌注反應(yīng)，進(jìn)一步加重神經(jīng)炎性反應(yīng)，不利于損傷神經(jīng)的恢復(fù)及斷指再植成活，神經(jīng)功能的恢復(fù)和斷指的愈后質(zhì)量息息相關(guān)。大量研究表明[1]，缺血預(yù)適應(yīng)能夠有效降低缺血再灌注損傷，降低氧自由基，本研究擬評(píng)價(jià)缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)斷指再植患者神經(jīng)炎性反應(yīng)的影響，以期為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年6月至2019年7月在海軍第九七一醫(yī)院急診行斷指再植手術(shù)患者40例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：單指離斷再植患者，美國麻醉協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙；(2)肝、腎功能不全；(3)嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病及腦血管病變者；(4)糖尿病患者；(5)各種原因?qū)е碌闹車窠?jīng)病變患者；(6)局麻藥過敏史；(7)不愿參與臨床試驗(yàn)。將患者隨機(jī)分為2組：預(yù)適應(yīng)組及對(duì)照組，每組20例。2組患者在年齡、體質(zhì)量、性別比、手術(shù)時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)該院臨床醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者知情并簽署知情同意書。

表2 預(yù)適應(yīng)組和對(duì)照組患者不同時(shí)刻血漿炎性因子的比較(x±s，每組n=20)

表1 預(yù)適應(yīng)組和對(duì)照組患者一般情況和手術(shù)時(shí)間的比較(x±s)

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)適應(yīng)組麻醉前給予充氣止血帶放置于患肢上臂中段，充氣壓力40 kPa，充氣阻斷血流5 min，然后放氣再灌注5 min，如此循環(huán)5次。對(duì)照組僅給予止血帶放置于患者上肢上臂中段，但不充氣?；颊呓邮苋毖A(yù)處理，同時(shí)醫(yī)護(hù)進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉前準(zhǔn)備，包括靜脈通道建立、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、麻醉藥品、麻醉包、神經(jīng)刺激儀、手術(shù)包手術(shù)器械、顯微鏡、顯微器械的準(zhǔn)備。預(yù)處理完成后在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，藥物為0.375%羅哌卡因。麻醉起效后進(jìn)行常規(guī)消毒、手術(shù)。檢測術(shù)前(T0)、預(yù)處理完成時(shí)(T1)、預(yù)處理后1 h(T2)、預(yù)處理后2 h(T3)術(shù)側(cè)肘部靜脈白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和一氧化氮(NO)水平。術(shù)后患者平安返回病房。記錄術(shù)后1周內(nèi)患者出現(xiàn)血管危象的次數(shù)及術(shù)后1周患者斷指再植成活率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)適應(yīng)組和對(duì)照組患者不同時(shí)刻血漿炎性因子的比較 與同組T0時(shí)比較，對(duì)照組的T3時(shí)NO明顯降低(P<0.05)，2組T1、T2、T3時(shí)IL-8和TNF-α均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，T3時(shí)預(yù)適應(yīng)組NO明顯升高(P<0.05)，T1、T2、T3時(shí)預(yù)適應(yīng)組IL-8和TNF-α明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 預(yù)適應(yīng)組和對(duì)照組患者血管危象發(fā)生率和斷指再植1周成活率的比較 預(yù)適應(yīng)組血管危象的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，斷指再植成活率2組無明顯差別。見表3。

3 討論

神經(jīng)組織受傷后恢復(fù)時(shí)間長，恢復(fù)效果差，生長緩慢，在斷指再植術(shù)中，神經(jīng)的恢復(fù)是再植成活后影響愈后質(zhì)量的關(guān)鍵因素，指神經(jīng)損傷的恢復(fù)程度直接影響患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)和感覺恢復(fù)訓(xùn)練。有研究表明，周圍神經(jīng)損傷后進(jìn)行專門的感覺訓(xùn)練，不但有助于將功能上配對(duì)失誤的神經(jīng)重新對(duì)碼，并且能夠套入大腦新的、對(duì)應(yīng)的、功能特異的接受區(qū)[2]。因此斷指再植患者損傷指神經(jīng)的恢復(fù)是手指運(yùn)動(dòng)和感覺功能恢復(fù)的前提基礎(chǔ)。斷指再植手術(shù)由于操作精細(xì)，需要鏡下縫合血管、神經(jīng)，因此手術(shù)時(shí)間較長，反復(fù)的止血帶使用會(huì)造成患側(cè)肢體的反復(fù)缺血再灌注。再植手術(shù)中的止血帶應(yīng)用單次時(shí)間為60 min，雖然不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生過度的不良影響，但是已經(jīng)滿足肢體缺血-再灌注損傷產(chǎn)生的條件，Santavirta等[3]證實(shí)，止血帶應(yīng)用超過60 min可以引起機(jī)體發(fā)生顯著的缺血再灌注應(yīng)激反應(yīng)，造成炎性因子的增加。機(jī)體的再灌注損傷在止血帶放氣后的5～30 min達(dá)到最大值，且持續(xù)存在超過2 h[4]，因此手術(shù)過程中神經(jīng)炎性反應(yīng)的降低對(duì)于受損神經(jīng)的恢復(fù)具有重要意義。肢體缺血再灌注損傷是臨床常見的病理過程。雙手或者多指離斷的斷指再植患者手術(shù)時(shí)間最長可達(dá)到十幾小時(shí)甚至二十小時(shí)以上，并且要在止血帶下完成手術(shù)，引發(fā)患側(cè)骨骼肌的缺血再灌注損傷，氧自由基產(chǎn)生的增加及其誘發(fā)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)是導(dǎo)致斷指再植神經(jīng)炎性反應(yīng)增加的重要原因。

表3 對(duì)照組和預(yù)適應(yīng)組患者血管危象發(fā)生率和斷指再植1周成活率的比較

斷指再植術(shù)已有30余年的歷史，早期手術(shù)注重再植手指的成活率，現(xiàn)在手外科工作者已清醒地認(rèn)識(shí)到，斷指再植的最終目的是恢復(fù)手指的正?；蚪咏５墓δ?，因此血管吻合質(zhì)量提高的同時(shí)，神經(jīng)損傷的修復(fù)和保護(hù)也收到同樣的重視[5]。目前斷指再植術(shù)神經(jīng)炎性反應(yīng)主要來自創(chuàng)傷應(yīng)激、污染傷口和肢體缺血再灌注損傷。臨床常用保護(hù)方法一種是給與抗生素預(yù)防和控制感染，另一種是給予神經(jīng)營養(yǎng)性藥物，以加快神經(jīng)恢復(fù)促進(jìn)炎性反應(yīng)減低，而對(duì)骨骼肌再灌注的干預(yù)較少。缺血預(yù)適應(yīng)用于斷指再植患者減輕止血帶缺血再灌注損傷，易于實(shí)施，干預(yù)時(shí)間早，能夠避免炎性反應(yīng)的疊加，同時(shí)又不增加臨床費(fèi)用，較適合斷指再植的神經(jīng)炎性保護(hù)[6]。近年來，遠(yuǎn)端缺血預(yù)適應(yīng)不僅作為心、腦、腎等重要臟器的缺血再灌注損傷保護(hù)方法，同時(shí)也逐步用于糖尿病等外周神經(jīng)的炎性損傷保護(hù)，并取得了一定效果。

目前的研究表明，缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)于周圍神經(jīng)的保護(hù)作用是抗氧化應(yīng)激，減少自由基的釋放[7]。TNF-α是重要的神經(jīng)炎性因子，可以促進(jìn)機(jī)體一系列的炎性反應(yīng)和病理生理過程，包括損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血管通透性，誘發(fā)IL-8等其他炎性因子的釋放等[8]。IL-8是介導(dǎo)中性粒細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)傷組織的主要介質(zhì)，主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生[9]。本研究顯示，手術(shù)開始后，缺血預(yù)適應(yīng)能夠使TNF-α和IL-8的血液含量降低，有效的降低神經(jīng)炎性反應(yīng)，一方面斷肢再植術(shù)中止血帶缺血再灌注損傷是除神經(jīng)創(chuàng)傷外造成的神經(jīng)炎性反應(yīng)的主要原因，另一方面可能是止血帶缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)于創(chuàng)傷性的神經(jīng)炎性反應(yīng)也具有保護(hù)作用[10]。

NO在改善微循環(huán)調(diào)節(jié)、降低炎癥反應(yīng)方面有重要的作用，在顯微外科手術(shù)中，改善再植肢體和術(shù)側(cè)肢體的微循環(huán)具有重要意義。末梢循環(huán)是判斷再植肢體和游離皮瓣血運(yùn)是否良好的重要指標(biāo)。在本研究中，缺血預(yù)適應(yīng)能夠使NO的血液含量基本保持穩(wěn)定，而對(duì)照組在預(yù)適應(yīng)后2 h出現(xiàn)了NO的顯著降低，預(yù)處理對(duì)神經(jīng)炎性反應(yīng)具有保護(hù)作用。炎性反應(yīng)造成的細(xì)胞水腫，細(xì)胞膜通透性增加是造成末梢循環(huán)障礙的重要因素。炎性反應(yīng)會(huì)增加血管危象的發(fā)生率，斷指再植手術(shù)中血管神經(jīng)在解刨結(jié)構(gòu)上屬于伴行，因此其炎癥反應(yīng)相互影響，缺血預(yù)適應(yīng)可以有效降低炎性反應(yīng)，本研究中明顯降低了斷肢再植血管危象的發(fā)生率，且不影響斷指再植1周成活率，可能是由于神經(jīng)炎性反應(yīng)并不是斷指再植成活的主要影響因素，血管的吻合質(zhì)量和血流通暢是保證再植1周成活率的首要因素，神經(jīng)炎性反應(yīng)的降低對(duì)于神經(jīng)保護(hù)恢復(fù)和降低血管危象發(fā)生，對(duì)日后的運(yùn)動(dòng)、感覺功能恢復(fù)具有重要意義。

綜上所述，缺血預(yù)適應(yīng)能夠降低斷指再植患者神經(jīng)炎性反應(yīng)，產(chǎn)生缺血再灌注保護(hù)，降低應(yīng)激反應(yīng)保護(hù)神經(jīng)，降低斷指再植血管危象的發(fā)生。缺血預(yù)適應(yīng)效果明顯，且實(shí)施簡單，無副作用，可作為臨床推薦和首選方法。