新型冠狀病毒肺炎危重癥患者序貫超聲檢查的價(jià)值

涂幕芹 張其俐 李 碩 屈亞莉 梁曉寧 蔣迎春 宋 倩 袁 越 葉 青 康 麗 郭瑞君

研究［1-2］證實(shí)新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）主要作用的功能性蛋白受體是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2，其除表達(dá)在Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞外，還表達(dá)于心臟、血管、腎臟、消化道、眼結(jié)膜、角膜及睪丸等組織中［3-4］。故新冠肺炎病毒在引起肺臟損傷的同時(shí)，還可能存在循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)、多器官的損傷，這些并發(fā)癥可能是導(dǎo)致病情惡化甚至患者死亡的重要原因［5］。新冠肺炎危重癥患者病情變化快，床旁超聲具有便捷、快速、無創(chuàng)及無輻射等優(yōu)點(diǎn)，可在隔離病房廣泛應(yīng)用。但對超聲醫(yī)師而言，與新冠肺炎患者近距離長時(shí)間密切接觸存在感染風(fēng)險(xiǎn)。所以，疫情期間如何高效、快速地完成超聲檢查，同時(shí)盡可能減少超聲醫(yī)師的職業(yè)暴露，是值得探討的問題。本研究選取在我院行超聲檢查的新冠肺炎危重癥患者232例，對其檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討超聲特別是序貫超聲在新冠肺炎危重癥患者診治中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2020 年1～4 月在我院行超聲檢查的新冠肺炎危重癥患者232 例，男162 例，女70 例，年齡19～91 歲，平均（61.15±14.55）歲；所有患者核酸檢測均呈陽性，且符合國家衛(wèi)生健康委員會新冠肺炎診療方案分型標(biāo)準(zhǔn)中危重癥患者的納入標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用邁瑞M 9 便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率1.5～5.0 MHz，淺表探頭頻率3～13 MHz，心臟探頭頻率1.5～4.5 MHz。患者進(jìn)入ICU 后行超聲檢查，取仰臥位或俯臥位，盡量保證受檢部位充分暴露，行多角度、多切面超聲掃查，記錄每一患者的超聲檢查項(xiàng)目及陽性率，以及每項(xiàng)超聲序貫檢查的最大次數(shù)。所有檢查均由具有主治職稱的高年資超聲醫(yī)師完成。

檢查時(shí)床旁超聲醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行疫情期間操作及隔離服穿脫規(guī)范；每臺超聲儀器固定于相應(yīng)病區(qū)，避免一個(gè)以上病區(qū)共用，防止交叉感染；每臺超聲儀器均配備一瓶戊二醛消毒液，于每一患者檢查前后對探頭和鍵盤進(jìn)行消毒；對于有可能接觸患者體液的操作，采用一次性無菌探頭套，操作完成后嚴(yán)格消毒。

結(jié) 果

一、新冠肺炎危重癥患者所行超聲檢查項(xiàng)目及陽性率

新冠肺炎危重癥患者所行超聲檢查項(xiàng)目及陽性率見表1。心臟超聲、肝膽胰脾超聲、雙腎及輸尿管超聲、胸腔肺超聲、雙下肢動靜脈超聲、腹部大血管超聲序貫檢查最大次數(shù)分別為19、7、8、12、9、9次，其序貫檢查流程圖見圖1～9。

表1 新冠肺炎危重癥患者超聲檢查項(xiàng)目及結(jié)果

圖1 新冠肺炎危重癥患者胸腔肺超聲序貫檢查流程圖

圖2 新冠肺炎危重癥患者心臟超聲序貫檢查流程圖

圖3 新冠肺炎危重癥患者肝臟超聲序貫檢查流程圖

圖4 新冠肺炎危重癥患者腎臟超聲序貫檢查流程圖

圖5 新冠肺炎危重癥患者膽囊超聲序貫檢查流程圖

圖6 新冠肺炎危重癥患者脾臟超聲序貫檢查流程圖

圖7 新冠肺炎危重癥患者胰腺超聲序貫檢查流程圖

圖8 新冠肺炎危重癥患者腹部大血管超聲序貫檢查流程圖

圖9 新冠肺炎危重癥患者雙下肢血管超聲序貫檢查流程圖

二、病例分析

患者女，45歲，因間斷發(fā)熱、頭痛伴咳嗽、氣喘于外院就診，核酸檢測呈陽性，因外院治療效果不佳于2020年2月12日轉(zhuǎn)入我院。患者入院時(shí)呼吸循環(huán)衰竭、觸覺喪失，經(jīng)實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)足背動脈穿刺置管；3 月3 日超聲檢查提示多臟器受損，強(qiáng)烈預(yù)警急性腎損傷（圖10），循環(huán)血量不足；同日使用體外膜肺循環(huán)（ECMO），血氧飽和度達(dá)88%～98%。3月4日、3月5日肺部及肝臟超聲均提示患者情況繼續(xù)惡化，血氧飽和度不足（77%～81%），提示患者ECMO 運(yùn)行效率低，治療流量不足。3月7日心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管進(jìn)入右房（圖11），遂超聲引導(dǎo)下退管至下腔靜脈進(jìn)右房入口處，患者血氧飽和度升至90%；胸腔超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)氣胸（圖12），行超聲引導(dǎo)下氣胸閉式引流術(shù)后患者血氧飽和度達(dá)98%。3 月14 日患者出現(xiàn)瀕死狀態(tài)，超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者有效循環(huán)血量不足，多器官受累。3 月16 日超聲檢查示患者深靜脈血栓、循環(huán)衰竭。3 月18 日超聲檢查示患者腦死亡（圖13），3月20日患者臨床死亡。

圖10 超聲檢查示右腎動脈阻力指數(shù)增高

圖11 心臟超聲檢查示導(dǎo)管進(jìn)入右房

圖12 右側(cè)氣胸與正常左側(cè)胸腔對比圖

圖13 經(jīng)顱多普勒檢查示患者腦死亡

討 論

傳統(tǒng)超聲技術(shù)的弊端主要包括超聲醫(yī)師缺乏基本臨床經(jīng)驗(yàn)、未切實(shí)了解臨床需求、常規(guī)超聲模式不能勝任突發(fā)事件，尤其是急危重癥患者等。而危重癥超聲可以從循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)等方面進(jìn)行可視化診療，幫助臨床醫(yī)師看得更清楚、了解更深入、治療更精確。但常規(guī)超聲檢查方式使超聲醫(yī)師不僅面臨職業(yè)暴露感染的風(fēng)險(xiǎn)，且檢查結(jié)果還無法充分為臨床服務(wù)。因此必須改變常規(guī)超聲檢查模式，轉(zhuǎn)變超聲工作流程，應(yīng)用臨床思維和臨床理念從事超聲檢查并指導(dǎo)臨床工作，從而達(dá)到精準(zhǔn)醫(yī)療之目的，故序貫超聲檢查應(yīng)運(yùn)而生。

本研究結(jié)果顯示，心臟超聲檢查結(jié)果中陽性率最高的是左室舒張功能減低，左室收縮功能減低僅有少數(shù)；各房室均存在不同程度擴(kuò)張，以心房擴(kuò)張更為常見。與宋立強(qiáng)等［5］研究結(jié)果一致。此外，心臟超聲序貫檢查可以識別并診斷已存在的明顯的心臟慢性疾病，為后續(xù)評估和分析奠定基礎(chǔ)，還可以了解患者心腔結(jié)構(gòu)的代償性變化，監(jiān)測肺動脈壓力，評估血容量。

本研究中危重癥患者胸腔肺超聲檢查結(jié)果均為陽性，且均存在不同程度的肺水腫。58.8%的患者出現(xiàn)胸腔積液，積液平均深度（1.60±1.86）cm，其中9.0%的患者出現(xiàn)大量胸腔積液，經(jīng)超聲引導(dǎo)下胸水閉式引流送檢化驗(yàn)系合并細(xì)菌感染所致，提示胸腔病變并非以漿液性炎癥為主，與劉茜等［6］研究結(jié)果一致。胸腔肺超聲可以及時(shí)了解胸腔積液和胸膜情況，序貫檢查還可以了解肺部病情的變化及轉(zhuǎn)歸，以及胸腔積液的變化。

本研究肝臟超聲檢查結(jié)果示陽性率最高的是脂肪肝，不排除原發(fā)病可能。膽囊損傷多出現(xiàn)膽汁淤積和膽囊腫大，僅有6.0%的患者出現(xiàn)胰腺并發(fā)癥。肝膽胰脾及腎臟超聲檢查可以了解患者基礎(chǔ)疾病，并評估有無并發(fā)癥累及以給予及時(shí)干預(yù)。研究［7］顯示，腎臟血流情況與患者腎損傷密切相關(guān)，因此，建議超聲醫(yī)師在肝膽胰脾腎及門靜脈超聲檢查中關(guān)注各臟器的血供情況。

本研究結(jié)果顯示，雙下肢血管超聲檢查中絕大多數(shù)陽性患者均出現(xiàn)靜脈血栓，包括：肌間靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈、腓靜脈、腘靜脈、股淺靜脈、大隱靜脈，其中肌間靜脈血栓陽性率最高。由于新冠肺炎危重癥患者長期臥床，凝血狀態(tài)異常［8］，下肢靜脈血栓發(fā)生率較高，對此，臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注是否存在深靜脈血栓形成脫落后發(fā)生的肺血栓栓塞癥。對于突然出現(xiàn)氧合惡化、呼吸窘迫、血壓下降等臨床表現(xiàn)者需警惕肺血栓栓塞癥的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)治療［9］。床旁超聲及其序貫檢查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)干預(yù)，避免肺栓塞等嚴(yán)重臨床事件發(fā)生。

腹部大血管超聲可以探查下腔靜脈、腹主動脈及髂血管靜脈，其中對危重癥新冠肺炎患者有較大臨床意義的指標(biāo)是下腔靜脈內(nèi)徑和呼吸變異率。危重癥患者晚期多器官衰竭合并休克時(shí)，充分且適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇是其治療的基礎(chǔ)。研究［10］顯示，50%以上危重癥患者的液體補(bǔ)充未達(dá)到預(yù)期效果，不合理的補(bǔ)液會引起一系列的并發(fā)癥，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［11］，故補(bǔ)液前評估患者容量反應(yīng)性至關(guān)重要。下腔靜脈是連接右房的容量血管，其管徑大、順應(yīng)性好，管徑會隨呼吸運(yùn)動及不同血容量的變化而變化，故可通過下腔靜脈內(nèi)徑和呼吸變異率評估患者血容量［12］。腹部大血管超聲序貫檢查可通過即時(shí)探查下腔靜脈、肝靜脈直徑、充盈情況、呼吸變異率等評估患者的血容量及其狀態(tài)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師給予補(bǔ)液治療。

綜上所述，序貫超聲檢查在新冠肺炎，特別是危重癥新冠肺炎的影像學(xué)檢查中有重要作用，危重癥新冠肺炎患者必須行心臟、門靜脈、胸腔肺、雙下肢深靜脈、腹部大血管等部位的超聲檢查，且應(yīng)序貫檢查。序貫檢查有利于臨床醫(yī)師連續(xù)了解患者的病情變化，評估其治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案；亦有利于超聲醫(yī)師在既往檢查的基礎(chǔ)上，快速對病情做出判斷。