超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心房顫動(dòng)患者左心結(jié)構(gòu)和功能的應(yīng)用進(jìn)展

李沅芝 李一丹 郭迪晨 丁雪晏 王江濤 呂秀章

心房顫動(dòng)（以下簡稱房顫）是最常見的慢性持續(xù)性心律失常。房顫患病率隨年齡增長而增加，60 歲以下人群患病率約1%，80 歲以上老年人約33.3%［1］。房顫所致的住院率、血栓栓塞事件發(fā)生率均明顯增加，全因死亡率增加了1.5～2.0倍［2］。房顫可引起左房重構(gòu)，包括電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)及功能重構(gòu)［3］。左房收縮功能受損時(shí)，左室充盈量減少，每搏量逐漸降低引起心動(dòng)過速，可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡、壞死或纖維化。左室結(jié)構(gòu)和功能受損可發(fā)展為心力衰竭，導(dǎo)致惡性心血管事件發(fā)生率增加。因此，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)房顫患者左心結(jié)構(gòu)和功能有助于臨床評(píng)估病情、觀察療效及判斷預(yù)后。超聲心動(dòng)圖具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床。本文就近年來各種超聲心動(dòng)圖技術(shù)在評(píng)價(jià)房顫患者左心結(jié)構(gòu)和功能方面的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、常規(guī)超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)房顫患者左心結(jié)構(gòu)和功能

1.M型超聲心動(dòng)圖：其具有極高的時(shí)間分辨率，有助于觀察運(yùn)動(dòng)較快的心臟結(jié)構(gòu)、瓣膜及心內(nèi)膜的舒縮變化。臨床通常應(yīng)用M 型超聲心動(dòng)圖于胸骨旁長軸切面測量左房前后徑、舒張末期左室內(nèi)徑及收縮末期左室內(nèi)徑［4］，以此觀察房顫患者左心是否擴(kuò)大。另外，通過M 型超聲心動(dòng)圖測得的左室內(nèi)徑可計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心輸出量等參數(shù)，用于評(píng)估房顫患者左室收縮功能。Uetake等［5］應(yīng)用M型超聲心動(dòng)圖于胸骨旁長軸切面測量左室后壁舒張末期厚度（PWTd）和收縮末期厚度（PWTs），計(jì)算舒張期壁應(yīng)變（DWS），用于評(píng)估左室僵硬度，發(fā)現(xiàn)左室僵硬度增加是發(fā)生房顫的獨(dú)立影響因素。應(yīng)用M 型超聲心動(dòng)圖于房顫患者竇性心律時(shí)測量房間隔運(yùn)動(dòng)幅度，運(yùn)動(dòng)幅度越小，表示左房壓越高，因此，房間隔運(yùn)動(dòng)幅度可作為預(yù)測左房壓升高的新指標(biāo)［6］。但應(yīng)用M 型超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心律不齊房顫患者左心結(jié)構(gòu)和功能的準(zhǔn)確性不高。

2.二維超聲心動(dòng)圖：是目前臨床心臟超聲檢查最基本、最重要的方法之一，在心電圖引導(dǎo)下可觀察不同心動(dòng)周期心臟的運(yùn)動(dòng)及心腔不同時(shí)相下的模態(tài)。房顫患者左房擴(kuò)大被認(rèn)為是腦卒中的預(yù)測指標(biāo)之一［7］。但由于左房擴(kuò)張受脊柱和胸骨等結(jié)構(gòu)的限制，僅以前后徑來表示左房大小會(huì)被低估。因此，2015 年美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)心腔定量指南推薦使用左房容積來評(píng)估左房大小和左房重塑，左房容積被認(rèn)為較左房前后徑對心血管疾病患者預(yù)后的影響更大［4］。二維超聲心動(dòng)圖測量左心容積主要采用Simpson 雙平面法，測量參數(shù)包括左室收縮末期左房最大容積、左室舒張末期左房最小容積、左室舒張末期容積及左室收縮末期容積，并以此計(jì)算LVEF。使用該方法測得的LVEF 相較于M 型超聲心動(dòng)圖更準(zhǔn)確，但有研究［8］顯示，陣發(fā)性房顫患者LVEF 與健康對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均可維持在正常范圍。因此，LVEF 評(píng)價(jià)房顫患者左室功能的價(jià)值有限。

3.組織多普勒成像（TDI）：是一種使用廣泛、操作簡便的評(píng)估左室舒張功能的方法。脈沖多普勒測量二尖瓣舒張?jiān)?、晚期血流峰值速度（E、A），TDI 測量二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谘魉俣龋╡’），計(jì)算所得E/e’與房顫的發(fā)生顯著相關(guān)［9］。Neves 等［10］應(yīng)用TDI 在二尖瓣環(huán)左室側(cè)壁獲得頻譜，對應(yīng)心電圖上從P 波起始處到a’波峰值的時(shí)間間隔（PA-TDI），與非房顫組比較，發(fā)生房顫的犬PA-TDI 較長（P<0.05），因此該時(shí)間間隔可用于指導(dǎo)臨床識(shí)別易患房顫者，應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于最大左房前后徑。但TDI具有角度依賴性，易受心臟舒縮運(yùn)動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，故其在反映心肌運(yùn)動(dòng)方向和評(píng)估心功能方面有一定局限。最近研究［11］表明，應(yīng)用TDI M 型超聲獲得的心肌做功指數(shù)有助于評(píng)估房顫患者心律失常期間的心功能，心肌做功指數(shù)增高與主要心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。

二、超聲心動(dòng)圖新技術(shù)評(píng)價(jià)房顫患者左心結(jié)構(gòu)和功能

1.實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（RT-3DE）：該技術(shù)克服了二維超聲心動(dòng)圖重復(fù)性差、操作繁瑣、耗時(shí)過長等缺點(diǎn)，能實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估左心容積和功能。RT-3DE在評(píng)估圖像質(zhì)量較好的患者時(shí)，其準(zhǔn)確性與心臟MRI 相似［4］。RT-3DE 可全自動(dòng)定量房顫患者的左心容積，無需對心腔進(jìn)行立體幾何假設(shè)，是定量心腔容積最準(zhǔn)確的方法。Hongning 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用RT-3DE 測得的收縮期左房最小容積時(shí)相標(biāo)準(zhǔn)差（Tmsv-SD）是預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的指標(biāo)，其在預(yù)測射頻消融術(shù)后左室功能正常或左房輕度增大的陣發(fā)性房顫患者復(fù)發(fā)時(shí)較二維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖（2D-STE）更準(zhǔn)確。同時(shí)，RT-3DE在觀察瓣膜形態(tài)方面獨(dú)具優(yōu)勢，Cong 等［13］研究發(fā)現(xiàn)二尖瓣環(huán)擴(kuò)大、馬鞍形二尖瓣環(huán)等均是造成心房功能惡化的主要因素。

2.2D-STE：是一種定量評(píng)估心功能的方法，其可反映心肌運(yùn)動(dòng)收縮能力。Petre 等［14］發(fā)現(xiàn)單純高血壓病患者與高血壓病合并房顫患者的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中左房應(yīng)變參數(shù)可作為預(yù)測單純高血壓病患者發(fā)生房顫的指標(biāo)。另有學(xué)者［15］發(fā)現(xiàn)，左房離散度增加對檢出左心耳血栓具有一定價(jià)值。2D-STE 克服了角度依賴性，較TDI 能更準(zhǔn)確、客觀地觀察心肌形變，可用于臨床評(píng)價(jià)房顫患者左室收縮功能。Zhang等［16］應(yīng)用2D-STE評(píng)價(jià)房顫患者射頻消融術(shù)前后左室同步性和收縮功能，發(fā)現(xiàn)房顫患者恢復(fù)竇律后，其左室同步性提高，且徑向應(yīng)變是維持竇性心律的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。2D-STE 測得的左房、左室應(yīng)變結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有助于預(yù)測冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后陣發(fā)性房顫的發(fā)生［17］。

3.三維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖（3D-STE）：是一種評(píng)估心肌整體或局部功能的新方法。Watanabe 等［18］應(yīng)用3D-STE 獲得左房各節(jié)段達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差，可以無創(chuàng)檢測陣發(fā)性房顫患者早期左房電重構(gòu)。Mochizuki 等［19］應(yīng)用3D-STE 評(píng)價(jià)房顫患者左房功能，發(fā)現(xiàn)房顫患者左房應(yīng)變和同步性均減低，且3D-STE 較2D-STE重復(fù)性更佳。另有研究［20］發(fā)現(xiàn)，3D-STE測得的左房應(yīng)變是預(yù)測陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的一種新指標(biāo)。另外，3D-STE 可早期識(shí)別高血壓病患者左房機(jī)械功能障礙，無論有無臨床癥狀或合并左室肥厚均能檢出陣發(fā)性房顫患者［21］，對臨床干預(yù)時(shí)機(jī)具有指導(dǎo)作用。但3D-STE的時(shí)間分辨率和空間分辨率均較低，其診斷準(zhǔn)確率可能會(huì)受到一定影響。

三、總結(jié)

總之，超聲心動(dòng)圖具有安全、無創(chuàng)、操作簡便、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，已成為評(píng)價(jià)房顫患者左心結(jié)構(gòu)和功能的重要手段。隨著各種超聲新技術(shù)的發(fā)展，超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)房顫患者左心結(jié)構(gòu)和功能的方法日趨全面，不僅能早期發(fā)現(xiàn)房顫的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、防止心功能進(jìn)一步惡化，還能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)房顫的進(jìn)展程度和手術(shù)療效。