羅哌卡因切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛在腹腔鏡胃癌根治術(shù)后效果的臨床研究

葉瑞鳳 陳重飆 高琴

【摘要】目的：評(píng)估羅哌卡因切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛對(duì)胃癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果、并發(fā)癥、安全性及可行性。方法：共納入胃癌患者175例，分為實(shí)驗(yàn)組（羅哌卡因切口浸潤(rùn)）（n=86）和對(duì)照組（含阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛泵）（n=89）。通過(guò)視覺(jué)疼痛評(píng)估法對(duì)比術(shù)后不同時(shí)段的疼痛程度，并比較術(shù)后惡心、嘔吐、肺炎、切口愈合情況、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等。結(jié)果：兩組患者術(shù)后均獲得不錯(cuò)的鎮(zhèn)痛效果，在術(shù)后前兩天兩組間鎮(zhèn)痛效果無(wú)明顯差異（P>0.05），但在術(shù)后第3天可見(jiàn)實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組（P=0.0001）;實(shí)驗(yàn)組惡心、嘔吐、肺炎的發(fā)生率分別為13.9%、8.1%、4.6%均少于對(duì)照組的38.2%、24.7%、14.6%（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間分別為（34.7±8.61）h、（3.02±0.89）d、（6.36±1.06）少于對(duì)照組的（51.6±11.99）h、（4.11±0.84）d、（7.55±1.11）d（P<0.05）;兩組腸梗阻發(fā)生率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.212）;實(shí)驗(yàn)組切口愈合情況與對(duì)照組無(wú)明顯差別（P=0.622）。結(jié)論：羅哌卡因切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛對(duì)胃癌術(shù)后患者具有良好的鎮(zhèn)痛效果，較阿片類(lèi)藥物具有更少的副作用，是安全、可行、有效 鎮(zhèn)痛方式。

【關(guān)鍵詞】羅哌卡因;切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛;胃癌;切口置管

【中圖分類(lèi)號(hào)】R73 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ?【文章編號(hào)】2107-2306（2020）03-137-02

術(shù)后疼痛是與組織損傷相關(guān)的一種不愉快的主觀感覺(jué)和情感體驗(yàn)，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致影響呼吸功能、誘發(fā)心腦血管意外等后果。2011 年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院報(bào)告80% 患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域疼痛，其中經(jīng)治療后得到有效緩解的不到50%[1]。術(shù)后疼痛可引起胃腸道蠕動(dòng)減少、呼吸減弱導(dǎo)致無(wú)法有效咳嗽、尿道括約肌運(yùn)動(dòng)減弱引起尿潴留、全身應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)[2]。

快速康復(fù)（ERAS）的發(fā)展和普及對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛提出更高的要求，胃腸道術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可更加有效的減少患者應(yīng)激并積極促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，術(shù)后有效、可靠的鎮(zhèn)痛已成為ERAS的核心要素[3]。由于胃ERAS共識(shí)推行的較晚，所以對(duì)應(yīng)的鎮(zhèn)痛研究也較少，尤其在羅哌卡因切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛應(yīng)用于胃術(shù)后的臨床研究較少。

本臨床研究主要記錄經(jīng)切口預(yù)置的多側(cè)孔導(dǎo)管內(nèi)注入羅哌卡因局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛在胃癌手術(shù)后的臨床應(yīng)用研究情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料

共納入2017年7月1日至2018年10月20日聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院（原“南京軍區(qū)福州總醫(yī)院”，下文簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的非Ⅳ期胃癌患者共227例。選排標(biāo)準(zhǔn)如下：入選標(biāo)準(zhǔn)：1、非Ⅳ期胃癌患者;2、行腹腔鏡胃癌根治術(shù);3、能理解并應(yīng)用疼痛視覺(jué)評(píng)分表;4、美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者;5、自愿參與本臨床研究并簽署知情同意書(shū);6、完整的隨訪資料;排除標(biāo)準(zhǔn)：1、術(shù)前有嚴(yán)重的心肺、肝腎等嚴(yán)重基礎(chǔ)合并癥;2、毒麻藥物成癮者;3、既往對(duì)酰胺類(lèi)局麻藥過(guò)敏者;4、術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、聯(lián)合臟器切除或急診手術(shù)。由經(jīng)治醫(yī)師使用隨機(jī)數(shù)表法分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組。

研究期間共納入227例胃癌患者，所有患者均行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，由我科涂小煌主任醫(yī)師完成，最終入組175例，共排除52例，其中患者拒絕入組26例、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹13例、聯(lián)合臟器切除8例、急診手術(shù)4例、術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑羅哌卡因過(guò)敏1例。采用單中心、單盲態(tài)、前瞻、隨機(jī)對(duì)照研究，分成實(shí)驗(yàn)組（羅哌卡因切口浸潤(rùn)組）86例和對(duì)照組（舒芬太尼）89例，兩組患者基礎(chǔ)情況無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

1.2手術(shù)及鎮(zhèn)痛方法

1.2.1切口縫合方法

所有入組患者均行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，手術(shù)切口均為腹部正中切口，長(zhǎng)約5-7cm，切口關(guān)閉均由我科經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師完成。實(shí)驗(yàn)組于關(guān)閉腹直肌前鞘后于皮下脂肪層內(nèi)放置一直徑約3mm帶多側(cè)孔的細(xì)管，帶有側(cè)孔的細(xì)管長(zhǎng)度與切口等長(zhǎng)，無(wú)側(cè)孔部分經(jīng)切口邊緣引出體外固定，繼續(xù)縫合皮下組織及皮膚，縫合皮下組織時(shí)需注意無(wú)盲腔留存（尤其細(xì)管與組織之間）;對(duì)照組正?？p合切口。

1、皮下鎮(zhèn)痛細(xì)管來(lái)源：一次性使用外科引流管，山東百多安醫(yī)療器械有限公司。

2、羅哌卡因：商品名：耐樂(lè)品，濃度：1%（100毫克/10毫升）;生產(chǎn)廠家：AstraZeneca 。

1.2.3鎮(zhèn)痛方法

實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛方法：實(shí)驗(yàn)組于切口縫合完畢后即刻于細(xì)管內(nèi)注入0.5%羅哌卡因注射液10ml，并夾閉細(xì)管，15分鐘后開(kāi)放細(xì)管并接負(fù)壓球;術(shù)后每天注射2次羅哌卡因注射液10ml，夾閉15分鐘后開(kāi)放細(xì)管。至患者無(wú)明顯疼痛后隔日給予拔除。

對(duì)照組鎮(zhèn)痛方法：配備自控泵，泵內(nèi)含有舒芬太尼150ug、凱紛200mg配成液體80ml，1ml/H泵入，一次追加1.5ml，追加鎖定時(shí)間為15分鐘。

兩組患者靜息痛大于或等于4分時(shí)，統(tǒng)一給予加用嗎啡鎮(zhèn)痛（既往有嗎啡過(guò)敏患者使用其他阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛），嗎啡使用量統(tǒng)一采用限定日用量（DDD）計(jì)算累計(jì)加用鎮(zhèn)痛藥的總劑量（嗎啡1DDD=10mg）進(jìn)行記錄。

1.3觀察項(xiàng)目

通過(guò)視覺(jué)疼痛評(píng)估法（VAS）評(píng)估術(shù)后第2、12、24、36、48、60和72h的靜息痛和起床走動(dòng)時(shí)的活動(dòng)痛，當(dāng)疼痛評(píng)分大于或等于4分時(shí)，給予加用肌肉注射嗎啡鎮(zhèn)痛。記錄手術(shù)時(shí)間（min）、術(shù)后首次排氣（排便）時(shí)間（d）、住院時(shí)間（d）。記錄術(shù)后并發(fā)癥：切口感染情況、惡心、嘔吐、腸梗阻等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

正態(tài)分布變量采用（ ）表示，t 檢驗(yàn)比較兩組差別。非正態(tài)分布變量以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。分類(lèi)變量資料以數(shù)字及百分比表示，并用卡方檢驗(yàn)或費(fèi)舍爾精確檢驗(yàn)。術(shù)后惡心及嘔吐依據(jù)二項(xiàng)分布分析（是/ 否）。應(yīng)用SPSS 17.0 行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P < 0.05 表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者患者術(shù)后均獲得不錯(cuò)的鎮(zhèn)痛效果，在術(shù)后前兩天兩組間鎮(zhèn)痛效果無(wú)明顯差異，但在術(shù)后第3天可見(jiàn)實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），表1所示，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后排氣排便時(shí)間、惡心、嘔吐、肺炎、術(shù)后住院時(shí)間等均相較于對(duì)照組有優(yōu)勢(shì)（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組切口留置管道沒(méi)有明顯影響切口愈合（P=0.622）。兩組在腸梗阻發(fā)生情況上無(wú)明顯差異，表2所示.

3.討論

隨著快速康復(fù)（ERAS）理念在胃腸道外科的推行和普及，術(shù)后疼痛和胃腸道功能恢復(fù)成為胃腸道手術(shù)后的主要關(guān)注點(diǎn)，同時(shí)又因?yàn)樘弁磿?huì)影響術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)[2]，所以術(shù)后鎮(zhèn)痛成為胃腸道術(shù)后處置的重點(diǎn)和焦點(diǎn)。

本研究經(jīng)切口置管注入羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉可以有效避免上述局限性，具有以下優(yōu)點(diǎn)：1、由外科臨床醫(yī)生完成術(shù)中置管及術(shù)后疼痛管理，可以達(dá)到全程、全時(shí)效的鎮(zhèn)痛效果觀察;2、切口下置管方便術(shù)后多次、多天給予羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉，同時(shí)可以免除傳統(tǒng)的切口周?chē)⑸浣o藥導(dǎo)致的疼痛及患者抵觸;3、術(shù)后鎮(zhèn)痛不需要由專(zhuān)業(yè)的麻醉醫(yī)生完成，具有廣泛應(yīng)用場(chǎng)景;4、可以更加個(gè)體化實(shí)施鎮(zhèn)痛，因每個(gè)人痛閾不同，實(shí)際操作中根據(jù)不同患者切口疼痛情況，在安全范圍內(nèi)可以多次按需給藥。以上特點(diǎn)有利于臨床醫(yī)生充分、全程、有效的對(duì)患者實(shí)施術(shù)后疼痛管理，使患者獲得更好的鎮(zhèn)痛效果同時(shí)避免過(guò)多的副作用，促進(jìn)醫(yī)患溝通，改善就醫(yī)體驗(yàn)。

從結(jié)果中可以看出實(shí)驗(yàn)組具有與對(duì)照組等同的鎮(zhèn)痛效果，而在惡心、嘔吐等不良反應(yīng)均少于對(duì)照組。

當(dāng)然本研究也存在一定的不足，如未對(duì)比不同置管位置（腹膜外和皮下對(duì)比）的鎮(zhèn)痛效果，或者兩處同時(shí)置管是否優(yōu)于現(xiàn)方案，同時(shí)沒(méi)有評(píng)估腹壁切口置管是否給患者帶來(lái)不必要的焦慮及影響睡眠情況。

綜上所述，胃癌術(shù)后實(shí)用羅哌卡因經(jīng)切口皮下置管行切口浸潤(rùn)有良好的鎮(zhèn)痛效果，是一種具有可重復(fù)、多次實(shí)施鎮(zhèn)痛、個(gè)體化、安全、便利、有效的鎮(zhèn)痛方式。

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[3]2018快速康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

作者簡(jiǎn)介：葉瑞鳳，1992.11.09，女，福建泉州，學(xué)歷：研究生，職稱(chēng)：無(wú)，研究方向：胃腸腫瘤，術(shù)后鎮(zhèn)痛

* 通信作者：涂小煌，聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院，普外科副主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，Email：txhuang@126.com