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    原發(fā)性膽汁性肝硬化合并嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征1例

    2020-10-14 09:00:58劉麗康寧鄭吉敏
    關(guān)鍵詞:皮疹腹痛

    劉麗 康寧 鄭吉敏

    【摘要】嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征臨床較為少見(jiàn),合并原發(fā)性膽汁性肝硬化更為罕見(jiàn),本文報(bào)道1例原發(fā)性膽汁性肝硬化合并嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征,結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析,提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病的認(rèn)診療水平。

    【關(guān)鍵詞】 腹痛;皮疹;嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征;原發(fā)性膽汁性肝硬化

    【中圖分類號(hào)】R657.3 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ?【文章編號(hào)】2107-2306(2020)03-102-01

    0引言

    嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征(Hypereosinophilic syndrome,HES)是以持續(xù)性嗜酸性粒細(xì)胞增多伴有一個(gè)或多個(gè)器官損害為特點(diǎn),臨床診斷缺乏特異性,誤診率高,合并原發(fā)性膽汁性肝硬化(Primary biliary cirrhosis,PBC)極為罕見(jiàn),早期診斷與治療可提高治愈率及改善預(yù)后。

    1 病例介紹:

    第一次住院時(shí)情況:患者,男,62歲,主因腹痛、腹脹8天入院?;颊呔売?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹,疼痛部位于兩側(cè)肋緣下,間斷性發(fā)作,為隱痛,不向其他處放射,無(wú)惡心、嘔吐,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查腹部CT:肝硬化、脾大、腹水。生化全項(xiàng):白蛋白29.4g/L;總膽紅素30.3umol/L;直接膽紅素7.5umol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)42U/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)35U/L。給予抑酸、保肝、抗感染等治療,未見(jiàn)好轉(zhuǎn),為進(jìn)一步診治就診我院。既往史:6年前診斷為哮喘,間斷使用舒利迭。1年前出現(xiàn)雙下肢紫癜,應(yīng)用激素治療后好轉(zhuǎn)。查體:T36.8 ℃、P80次/分、R20次/分、BP122/78mmHg,雙下肢可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)片狀紅斑,壓之不褪色,可見(jiàn)蜘蛛痣及肝掌。淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺查體未見(jiàn)異常。腹膨隆,觸軟,無(wú)壓痛、反跳痛,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,腸鳴音正常。入院后查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù):8.29×109/L;嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)如下表所示;血紅蛋白:155g/L;血小板計(jì)數(shù):151×109/L。尿、便常規(guī)、凝血五項(xiàng)、術(shù)前八項(xiàng)未見(jiàn)異常。血沉:50mm/h。C反應(yīng)蛋白:42.14mg/L。生化全項(xiàng):總蛋白:68g/L;白蛋白:32g/L;ALT:36.6U/L; AST:29.3U/L。血淀粉酶正常。男性腫瘤全項(xiàng):CA125:474.5U/mL ;鐵蛋白:599ng/mL??贵w四項(xiàng):抗核抗體:陽(yáng)性;抗線粒體抗體:陽(yáng)性??购丝贵w譜:抗nRNP/Sm抗體:16(正常值≤15);線粒體抗體分型測(cè)定:97(正常值≤15)。免疫球蛋白IgE:1070IU/mL(正常值<100)。血管炎篩查陰性。胸部CT:左肺上葉舌段炎癥。雙肺下葉輕微間質(zhì)性改變。腹盆CT:肝硬化,脾大,腹盆腔積液。腹水分析為滲出液,嗜酸細(xì)胞數(shù)增多;腹水病理:見(jiàn)多量嗜酸性粒細(xì)胞。血象及骨髓象均顯示嗜酸性粒細(xì)胞比例增高。染色體檢查+分析未見(jiàn)異常。胃鏡:食管靜脈曲張(Lemi,D0.6,Rf1),門脈高壓性胃病。十二指腸活檢組織:間質(zhì)多量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(>50個(gè)/HPF)。肺功能檢查報(bào)告:阻塞性肺通氣功能障礙。診斷為原發(fā)性膽汁性肝硬化失代償期;自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎;嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎;過(guò)敏性紫癜? 患者入院后給予抑酸、保肝、利尿、抗感染治療,并予地塞米松 5mg/日 靜注,3天后腹脹癥狀較前好轉(zhuǎn)出院。

    第二次住院時(shí)情況:患者出院后1月再次因腹痛、腹脹入院。查體:四肢及腰腹部可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)片狀紅斑,余查體同第一次住院。再次完善相關(guān)檢查:下肢深靜脈超聲:左側(cè)腘靜脈、左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成;胸部CT:左肺上葉舌段、下葉前內(nèi)基底段炎癥,較前減輕,雙肺下葉輕微間質(zhì)性改變。過(guò)敏源檢測(cè)報(bào)告:未見(jiàn)異常。食物不耐受檢測(cè):螃蟹輕度敏感。肺通氣灌注掃描;雙肺通氣/灌注顯像+臟器斷層顯像未見(jiàn)異常。診斷為PBC、嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征。給與抑酸、保肝、利尿等基礎(chǔ)治療,加用甲潑尼龍40mg靜點(diǎn)1/日治療。1周后改為潑尼松片50mg/日口服?;颊咂ふ钕耍瑹o(wú)腹痛腹脹等不適,嗜酸細(xì)胞較前下降。激素逐漸減量,3個(gè)月后嗜酸細(xì)胞降至正常,以10mg維持治療。

    2 討論

    嗜酸性粒細(xì)胞增多可見(jiàn)于多種疾病,如血液系統(tǒng)腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、多種炎癥狀態(tài)等。2012年版嗜酸性粒細(xì)胞增多癥及相關(guān)綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)中提出:嗜酸性粒細(xì)胞增多癥(Hypereosinophilia,HE):2次檢查(間隔≥1個(gè)月)外周血嗜酸性粒細(xì)胞>1500x109/L,伴或不伴組織型HE。嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征:①滿足外周血HE診斷標(biāo)準(zhǔn);②組織型HE導(dǎo)致的器官損傷/功能障礙;③除外導(dǎo)致器官損傷的其他疾病。由嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)直接引起的器官損傷類型包括:1.纖維化:如肺、心、消化道、皮膚等;2.血栓形成伴或不伴栓塞;3.皮膚(包括粘膜)紅斑、水腫/血管性水腫、潰瘍、濕疹;4.周圍或中樞神經(jīng)病變伴或不伴慢性或反復(fù)神經(jīng)功能障礙;5.罕見(jiàn)器官損傷如肝、胰、腎等器官且這些器官可見(jiàn)HE相關(guān)病理表現(xiàn) [1]。

    本例患者特點(diǎn):1.腹痛、腹脹、皮疹為首發(fā)癥狀;2.抗線粒體抗體陽(yáng)性;3.外周血嗜酸性粒細(xì)胞>1.5×109/L,骨髓和外周血涂片示嗜酸粒細(xì)胞增多;4.腹部超聲示腹腔積液,腹水常規(guī)示嗜酸細(xì)胞增多;5.胸腹CT提示肝硬化,肺部炎癥及肺部間質(zhì)性病變;6.胃腸道嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn);7.下肢超聲示左側(cè)腘靜脈、左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成。符合HES診斷標(biāo)準(zhǔn),考慮為特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥?;颊叨嗥鞴俟δ苁軗p考慮與嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)相關(guān)。在正常生理?xiàng)l件下,嗜酸性粒細(xì)胞的產(chǎn)生受到細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的嚴(yán)格控制。正常外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在0.05-0.5×109/L之間。嗜酸性粒細(xì)胞可存在于胸腺、脾臟、淋巴結(jié)、子宮和胃腸道,而不存在于人體其他組織和器官中。嗜酸性粒細(xì)胞產(chǎn)生和存儲(chǔ)大量顆粒的生物活性分子。在各種條件下,嗜酸性粒細(xì)胞被激活,釋放它們的介質(zhì),從而影響組織的穩(wěn)態(tài)和完整性。該患者伴有肝臟改變,但患者未行肝穿,尚不能證實(shí)肝臟損害由嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)所致。通過(guò)該患者的診治經(jīng)過(guò),我們認(rèn)為嗜酸性粒細(xì)胞增多癥可能是PBC形成的原因之一。由于嗜酸性粒細(xì)胞增多在許多患者中可能是偶然發(fā)現(xiàn)的,因此確定嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征是早期診斷和治療的關(guān)鍵,嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征?可以影響人體幾乎所有的器官,可引起患者致命性損傷[3]。HES治療的目的是降低嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和減少其介導(dǎo)的器官功能受損。一線治療首選潑尼松1mg/kg/d。1-2周后逐漸緩慢減量,2-3個(gè)月減量至最小維持劑量。治療1個(gè)月后如果嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)>1.5×109/L或最低維持劑量>10 mg/d,則應(yīng)改用二線治療。二線治療藥物選擇包括:伊馬替尼、干擾素、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤、羥基脲、單克隆抗體等[4]。嗜酸性粒細(xì)胞增多癥綜合征在臨床較為少見(jiàn),了解其臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及早進(jìn)行干預(yù),可提高治愈率及改善預(yù)后。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 張薩麗,徐傳輝,穆榮.2012年版嗜酸性粒細(xì)胞增多癥及相關(guān)綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2013,17(1):58-59.

    [3] Nayak VH, Engin NY, Burns JJ, Ameta P. Hypereosinophilic Syndrome With Eosinophilic Gastritis. Glob Pediatr Health. 2017;4:2333794X17705239.

    [4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)白血病淋巴瘤學(xué)組.嗜酸粒細(xì)胞增多癥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2017年版)[J].中華血液學(xué)雜志,2017,38(7):561-565.

    通訊作者:王玉珍,主任醫(yī)師,河北石家莊,河北省人民醫(yī)院消化一病區(qū),郵箱:wyzh211@163.com

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