艱難梭菌并巨細(xì)胞病毒性腸炎誤診直腸癌1例

康寧 齊麗翠 王玉珍

【摘要】本文介紹1例艱難梭菌及巨細(xì)胞病毒感染性腸炎，直腸一處取活檢，病理提示為黏液腺癌，經(jīng)抗感染治療后再取活檢未見(jiàn)腫瘤，并經(jīng)隨訪未見(jiàn)進(jìn)展。因此，重度炎癥導(dǎo)致的組織學(xué)變化易造成誤診，應(yīng)在臨床工作中重視。

【關(guān)鍵詞】艱難梭菌;巨細(xì)胞病毒;直腸癌

【中圖分類(lèi)號(hào)】R318.14 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ?【文章編號(hào)】2107-2306（2020）03-085-01

患者女，71歲，主因腹脹伴發(fā)熱4天，加重1天于2018年7月9日收入河北省人民醫(yī)院?；颊?天前無(wú)明顯誘因全腹脹，伴發(fā)熱，最高達(dá)38.0℃，未予重視，1天前癥狀加重。既往天皰瘡病史11年，口服強(qiáng)的松2mg（1次/d）治療;高血壓病史3年余。體格檢查：體溫為37.8 ℃，脈搏97 次/分，呼吸23 次/分，血壓144/100 mmHg。心肺查體無(wú)異常，腹部外型膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為11.17×109 /L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為5.37×1012 /L，血紅蛋白為151 g/L，CRP為33.09 mg/L，降鈣素原為0.2 ng/ml，便潛血（+），白蛋白為25.83 g/L，癌胚抗原6.37 ng/ml，免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗核抗體譜、血管炎篩查檢查未見(jiàn)明顯異常。腹部及盆腔CT提示腸道彌漫增厚，管腔狹窄，腹盆腔積液，偽膜性腸炎？。給予常規(guī)抗感染治療，癥狀無(wú)明顯緩解，且體溫升至39.2℃，腹脹較前顯著加重，伴低血壓，至77/45 mmHg。查糞便艱難梭菌為（+），人巨細(xì)胞病毒定量PCR為17 700 copies/ml。腸鏡提示腸腔高度水腫，可見(jiàn)彌漫大小不等糜爛、皰疹及多發(fā)黃白色斑塊，界線清楚，直腸一處糜爛較粗糙，取活檢1塊，病理提示為黏液腺癌。綜上診斷為艱難梭菌感染性腸炎，巨細(xì)胞病毒感染性腸炎，直腸癌。給予口服萬(wàn)古霉素0.5 g（4次/d），0.5 g保留灌腸（2次/d）、奧硝唑0.5 g（1次/每隔8h）靜脈滴注抗感染治療，更昔洛韋0.25 g（2次/d）靜脈滴注抗病毒治療15天，患者體溫逐漸下降，腹脹等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查人巨細(xì)胞病毒定量PCR<500copies/ml，艱難梭菌及B毒素基因檢測(cè)為（—）。腹部及盆腔CT提示：腸道水腫減輕，腹盆腔積液減少。復(fù)查腸鏡腸道水腫減輕，腸道可見(jiàn)多發(fā)黃白色斑塊，界線清楚，直腸可見(jiàn)多發(fā)充血斑，未再次咬檢?；颊吖沧≡褐委?0天出院，出院后給予調(diào)節(jié)腸道菌群、改善腸粘膜功能藥物口服治療。2018-10-19患者于我院隨訪，查人巨細(xì)胞病毒定量均低于最小檢出量，艱難梭菌檢測(cè)（—）。腸鏡示粘膜光滑，未見(jiàn)潰瘍、糜爛，直腸距肛緣5cm可見(jiàn)粘膜片狀紅斑，再次取活檢5塊。病理為黏膜輕度慢性炎癥。

討論 ?艱難梭菌（ Clostridium difficile ， C . difficile ）是一種產(chǎn)芽孢的革蘭陽(yáng)性厭氧桿菌，常通過(guò)糞口傳播感染胃腸道【1】，是院內(nèi)腸道感染最常見(jiàn)的病原體，社區(qū)感染率也在與日俱增，目前是一個(gè)世界性問(wèn)題。自20世紀(jì)70年代，治療艱難梭菌感染的經(jīng)典治療方法即為甲硝唑及萬(wàn)古霉素，盡管它們廣泛應(yīng)用于艱難梭菌感染的治療中，目前尚無(wú)耐藥報(bào)道【2】。輕中度艱難梭菌感染推薦甲硝唑500 mg（3次/d）口服治療大約10-14天。嚴(yán)重感染者，推薦萬(wàn)古霉素125mg（4次/d）口服10-14天。復(fù)雜性感染者，推薦500mg的萬(wàn)古霉素口服（4次/d），可加用萬(wàn)古霉素灌腸治療，除此之外合并使用甲硝唑靜脈滴注治療【3】。隨著對(duì)于艱難梭菌感染的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，新型抗生素、糞菌移植及免疫調(diào)節(jié)等治療用于臨床指日可待。

巨細(xì)胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）是一種常見(jiàn)的人類(lèi)皰疹病毒，在正常個(gè)體中呈隱形感染，當(dāng)宿主免疫功能下降或處于抑制狀態(tài)下，如AIDS、長(zhǎng)期使用激素、炎癥性腸病、惡性腫瘤及器官移植時(shí)被激活【3】，最常累及的部位是結(jié)腸，癥狀多無(wú)特異性，常見(jiàn)的是消化道出血和腹瀉【4】。實(shí)驗(yàn)室檢查有CMV IgM、CMV pp65及CMV DNA檢測(cè)，依據(jù)檢查的敏感性及特異性，目前常用CMV DNA檢測(cè)。內(nèi)鏡下表現(xiàn)特點(diǎn)包括廣泛的粘膜損傷，深鑿樣潰瘍，縱行潰瘍，不規(guī)則潰瘍及鵝卵石樣外觀，其中鵝卵石外觀對(duì)于預(yù)測(cè)巨細(xì)胞病毒感染的特異性達(dá)到100% 。組織學(xué)檢查可評(píng)估炎癥程度并可見(jiàn)包涵體。治療上常用更昔洛韋，此為一種新型核苷類(lèi)抗病毒藥，存在骨髓抑制、神經(jīng)毒性及肝腎功能損害等不良反應(yīng)，需定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能。誘導(dǎo)治療期5 mg/kg q12h服用14天后改為5 mg/kg每天1次 維持2～3個(gè)月。更昔洛韋也可聯(lián)合丙種球蛋白治療，西多福韋可作為二線藥物使用，該藥對(duì)某些耐藥病毒株的治療有重要意義。其他包括膦甲酸鈉、免疫療法（轉(zhuǎn)移因子、單克隆抗體），細(xì)胞毒 T淋巴細(xì)胞注入等治療的研究也有很大進(jìn)展，但臨床上應(yīng)用的可靠性值得進(jìn)一步研究【5】。

艱難梭菌及巨細(xì)胞病毒同時(shí)感染引起的結(jié)腸炎在臨床屬罕見(jiàn)病例，該患者由于長(zhǎng)期使用激素，抑制免疫功能，導(dǎo)致了艱難梭菌及巨細(xì)胞病毒的感染，在長(zhǎng)期腸道感染損傷刺激下，腸道粘膜的組織學(xué)發(fā)生了變化，考慮是由于細(xì)胞中大量粘液的產(chǎn)生，將細(xì)胞核推向一側(cè)，在顯微鏡下于黏液腺癌難以區(qū)分，因此第一次病理誤診為直腸癌，復(fù)診時(shí)再次行腸鏡，并精準(zhǔn)取活檢5塊，未報(bào)腫瘤，提示在正規(guī)抗艱難梭菌及抗病毒治療有效。因此，我們?cè)谂R床上要重視各種原因引起的機(jī)會(huì)致病菌感染，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，其次在重度炎癥感染的腸道粘膜病理發(fā)現(xiàn)腫瘤性改變，不應(yīng)輕易下結(jié)論，應(yīng)積極抗感染復(fù)查以明確。

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