經(jīng)隧道腋中線(xiàn)引出腰池引流術(shù)在蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中的臨床價(jià)值

陳啟懂

【摘要】 目的 ?探討經(jīng)隧道腋中線(xiàn)引出腰池引流術(shù)在蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中的臨床價(jià)值。方法 ?取神經(jīng)外科及重癥醫(yī)學(xué)科2014年1月至2019年11月蛛網(wǎng)膜下腔出血病例按照隨機(jī)化的原則分為兩組：第一組（研究組）使用經(jīng)隧道腋中線(xiàn)引出腰池引流術(shù);第二組（對(duì)比組）使用傳統(tǒng)的腰池持續(xù)引流術(shù)（即非經(jīng)皮下隧道的持續(xù)腰池引流）。通過(guò)對(duì)比兩組手術(shù)的留管時(shí)間、拔管后腦脊液漏、導(dǎo)管相關(guān)感染率、脫管率來(lái)分析研究組和對(duì)比組的優(yōu)缺點(diǎn)，從而得出經(jīng)隧道腋中線(xiàn)引出腰池引流術(shù)在蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中的臨床價(jià)值。結(jié)果 ?研究組留管時(shí)間（20.2±5.7）d長(zhǎng)于對(duì)照組（4.5±1.0）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.819，P=0.000），研究組拔管后腦脊液漏、導(dǎo)管相關(guān)性感染率及脫管率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=9.067、4.250、7.803，P<0.05）。結(jié)論：實(shí)施經(jīng)隧道腋中線(xiàn)引出腰池引流術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，應(yīng)用價(jià)值確切顯著。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮下隧道;腋中線(xiàn);腰池引流;蛛網(wǎng)膜下腔出血

【中圖分類(lèi)號(hào)】R746 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ?【文章編號(hào)】2107-2306（2020）03-058-02

蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)的一組癥狀，分為自發(fā)性和外傷性[1]。蛛網(wǎng)膜下腔出血后會(huì)引起一系列腦血管病理生理變化，如顱內(nèi)壓增高、腦血管痙攣、腦灌注壓下降、腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙、腦積水等，如不及時(shí)正確處理，常常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。所以及時(shí)地將蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液引出至關(guān)重要。傳統(tǒng)的持續(xù)腰池引流術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血國(guó)內(nèi)已經(jīng)有多年的研究，并取得良好的效果。對(duì)比研究如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料 ?68例患者，男40例，女28例，年齡20-78歲，平均年齡49歲。其中自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血60例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血8例。按隨機(jī)化原則分為兩組，每組各34例，第一組（研究組）使用經(jīng)隧道腋中線(xiàn)引出腰池引流術(shù);第二組（對(duì)比組）使用傳統(tǒng)的腰池持續(xù)引流術(shù)（即非經(jīng)皮下隧道的持續(xù)腰池引流）。

1.2 ?方法

1.2.1 ?材料 ?河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司的一次性使用腰硬聯(lián)合穿刺麻醉包（型號(hào).規(guī)格：AS-E/S11），江蘇邁創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司的一次性使用硬膜外麻醉導(dǎo)管（型號(hào)規(guī)格：F3-2型 外經(jīng)1.0mm），9號(hào)腰椎穿刺包，天津市塑料研究所有限公司生產(chǎn)的一次性使用腦室外引流裝置（11型B），縫合包一個(gè)，5%碘酊和75%酒精，腦壓計(jì)，無(wú)菌服帖。

1.2.2 ?經(jīng)隧道腋中線(xiàn)引出腰池引流術(shù) ?患者取左側(cè)（或右側(cè)）臥位，曲膝抱腿，病重患者做好心電血氧監(jiān)護(hù)，充分吸痰和鎮(zhèn)靜，預(yù)估腦壓高患者手術(shù)前1-2小時(shí)使用甘露醇125ml或250ml，取 L3-4或L4-5間隙為穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉，用9號(hào)腰穿針穿刺檢查腦壓，若腦壓高，可用針芯控制下緩慢釋放腦脊液減壓至正常，若腦壓低，可向腰大池注入2-3ml無(wú)菌生理鹽水以提高穿刺成功率。改用硬膜外麻醉穿刺導(dǎo)針按原穿刺點(diǎn)穿入，將硬膜外麻醉管入段置入腰池內(nèi)3-5cm，測(cè)試通暢后拔除穿刺導(dǎo)針，用尖刀于穿刺點(diǎn)將皮膚切開(kāi)一長(zhǎng)約0.2cm的切口，用穿刺導(dǎo)針經(jīng)穿刺點(diǎn)垂直于脊柱打一皮下隧道（深度為皮下蔬松組織），將導(dǎo)管沿隧道引出，引出口位于腋中線(xiàn)，將引流管旋轉(zhuǎn)兩圈后用小橡皮膠包裹2-3點(diǎn)，并用縫針固定于皮膚上，經(jīng)特殊接頭鏈接腦室引流裝置，用無(wú)菌服帖包繞引流管和接頭處加固防止引流管脫出，再用縫針將特殊接頭固定于皮膚上。以外耳孔及腦室引流瓶?jī)?nèi)引流口為對(duì)比點(diǎn)，根據(jù)每天持續(xù)均勻引流量為約200ml為目標(biāo)調(diào)節(jié)引流瓶的高度（通常為引流瓶置于外耳孔上方15-40cm之間）。穿刺點(diǎn)用小縫針縫合后用棉球及透明膚貼覆蓋固定（術(shù)后3天內(nèi)每天需換藥，3天后至拆線(xiàn)一般不需要換藥，根據(jù)穿刺點(diǎn)情況而定），引流袋出口用碘酊填塞后并用無(wú)菌敷料包裹固定。每3-7天查腦脊液生化、常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)了解是否有顱內(nèi)感染。

傳統(tǒng)腰池引流術(shù) ?患者取左側(cè)（或右側(cè)）臥位，曲膝抱腿，取 L3-4或L4-5間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉，用9號(hào)腰穿針穿刺檢查腦壓，若腦壓高，可用針芯控制下緩慢釋放腦脊液減壓至正常，若腦壓低，可向腰大池注入2-3ml無(wú)菌生理鹽水以提高穿刺成功率。改用硬膜外麻醉穿刺導(dǎo)針按原穿刺點(diǎn)穿入，將硬膜外麻醉管入段置入腰池內(nèi)3-5cm，測(cè)試通暢后拔除穿刺導(dǎo)針，引流管用膠布固定在腰部，外端經(jīng)特殊接頭鏈接腦室引流瓶，用膠布固定接頭于皮膚上。無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。引流瓶的高度和調(diào)節(jié)方法相同。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組患者的留管時(shí)間（包括堵管后經(jīng)液體通管通暢后繼續(xù)保留的時(shí)間）以及拔管后腦脊液漏、導(dǎo)管相關(guān)感染與脫管發(fā)生率。拔管后腦脊液漏：拔除引流管后腦脊液從引流口漏出超6小時(shí)。導(dǎo)管相關(guān)感染：沿導(dǎo)管皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致;臨床上有發(fā)熱伴（或不伴）寒戰(zhàn)，體溫大于38.5℃;局部有壓痛無(wú)其他原因可解釋;臨床上除外其他部位的感染;導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽(yáng)性;拔管后患者體溫恢復(fù)正常。脫管：引流管入段脫出蛛網(wǎng)膜下腔以外，導(dǎo)致腦脊液不能引出。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析工具SPSS20.0。分析工具中計(jì)量資料以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以x2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2 ?結(jié)果

研究組的留管時(shí)間少于對(duì)照組（P<0.05），研究組的拔管后腦脊液漏、導(dǎo)管相關(guān)感染與脫管發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1：

3 討論

傳統(tǒng)腰池引流術(shù)直接在L3-4或L4-5穿刺點(diǎn)引出后用膠布將引流管固定在腰部皮膚上從腰部引出，具有護(hù)理困難、流管時(shí)間短、脫管率和導(dǎo)管相關(guān)性感染率高的缺點(diǎn)，而蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者往往需要留置腰池引流管2-3周，甚至更長(zhǎng)[2]。為解決傳統(tǒng)腰池引流術(shù)的缺點(diǎn)，本項(xiàng)目用創(chuàng)新的方法經(jīng)皮下隧道持續(xù)腰池引流術(shù)。研究表明，研究組治療方法應(yīng)用后患者的留管時(shí)間大大延長(zhǎng)，而且研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組。分析原因，經(jīng)皮下隧道持續(xù)腰池引流術(shù)實(shí)施中，引出口位于腋中線(xiàn)，出口離腰池距離遠(yuǎn)，平躺或翻身時(shí)均不能擠壓引流口，皮膚出汗時(shí)汗液不在引流口聚集，能保持引流口干燥，可大大的減輕護(hù)理難度并減少感染的發(fā)生，引出后旋轉(zhuǎn)兩圈接腦室引流瓶，用無(wú)菌服帖包繞引流管和接頭處加固再用縫針將特殊接頭固定于皮膚上很好地防止引流管脫出，用棉球及透明膚貼覆蓋穿刺點(diǎn)、用碘酊棉球填塞引流袋出口并用無(wú)菌敷料包裹固定，可很好的防治感染，從而流管時(shí)間大大延長(zhǎng)[3]。經(jīng)隧道腋中線(xiàn)引出腰池引流術(shù)在蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中有護(hù)理難度低、留管時(shí)間長(zhǎng)、拔管后腦脊液漏的發(fā)生率低、導(dǎo)管相關(guān)性感染率及脫管率低的優(yōu)勢(shì)，是值得推廣應(yīng)用的技術(shù)。

綜上所述，經(jīng)皮下隧道持續(xù)腰池引流術(shù)應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，應(yīng)用價(jià)值顯著，而且安全可靠。

參考文獻(xiàn)

[1]陳德忠.早期持續(xù)腰大池外引流治療自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床分析[J]微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2015，10（4）：533-535。

[2]李志峰， 陳勇， 方紅娟，等. 腰大池持續(xù)引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 北京醫(yī)學(xué)， 2017， 39（1）：26-30.

[3]羅武鋒， 洪映標(biāo)， 蔡潔波，等. 腰大池置管改良后精準(zhǔn)控速引流在治療蛛網(wǎng)膜下腔出血中的臨床療效[J]. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)， 2018， 24（22）：3374.

課題研究：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z2016078）