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    胸橫肌平面阻滯(改良入路)復(fù)合全麻在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用

    2020-10-14 03:32:34張霄燕張瑜孫瑩杰范紅娜刁玉剛
    解放軍醫(yī)學(xué)雜志 2020年8期
    關(guān)鍵詞:血糖差異

    張霄燕,張瑜,孫瑩杰*,范紅娜,刁玉剛

    1錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地,遼寧錦州 121000;2北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科,沈陽 110001

    非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCABG)需要正中劈開胸骨,手術(shù)創(chuàng)傷大,圍術(shù)期疼痛劇烈[1],可導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)加重,影響血流動力學(xué)穩(wěn)定,進(jìn)而引起心肌耗氧量增加,不利于術(shù)后恢復(fù)[2]。因此,OPCABG圍術(shù)期阿片類藥物用量較大,術(shù)后易引發(fā)多種不良反應(yīng)。胸橫肌平面(transversus thoracic muscle plane,TTP)阻滯可有效阻滯前胸皮膚及胸骨上的T2~T6肋間神經(jīng)前皮支,阻斷術(shù)中因操作胸骨引起的疼痛感覺傳入。本研究探討了雙側(cè)TTP阻滯(改良入路)復(fù)合全麻在OPCABG中應(yīng)用的安全性和有效性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2019年3-8月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院60例擇期行OPCABG的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡50~75歲;體重50~80 kg;美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ~Ⅲ級;心功能分級Ⅱ~Ⅲ級;冠狀動脈移植2~3支;手術(shù)結(jié)束12 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重瓣膜疾??;射血分?jǐn)?shù)<40%;需要主動脈內(nèi)球囊反搏支持;二次劈胸骨;合并感染性、內(nèi)分泌及代謝性疾病。本研究入組患者均由同一組外科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師完成OPCABG。按照麻醉方式不同分為全麻組(n=30)與TTP阻滯復(fù)合全麻組(TTP+全麻組,n=30)。

    1.2 麻醉方法患者術(shù)前常規(guī)禁食禁水,入室后行心電、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測,吸氧。開放靜脈通路,局麻下行橈動脈穿刺建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測并進(jìn)行血?dú)夥治?。全麻組患者行全身麻醉。TTP+全麻組患者麻醉誘導(dǎo)前在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TTP阻滯(改良入路),兩側(cè)分別給予0.25%羅哌卡因20 ml。兩組麻醉誘導(dǎo)如下:舒芬太尼0.8~1 μg/kg、依托咪酯0.2~0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.9~1.2 mg/kg、利多卡因1 mg/kg,氣管插管后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺留置三腔靜脈導(dǎo)管,同時留置六腔漂浮導(dǎo)管。麻醉維持:吸入1%~2%七氟烷,靜脈泵注異丙酚2~4 mg/(kg·h)和右美托咪定0.4 μg/(kg·h),按時間追加羅庫溴胺,根據(jù)循環(huán)情況間斷給予舒芬太尼,泵注去甲腎上腺素、硝酸異山梨酸酯。手術(shù)結(jié)束前0.5 h連接鎮(zhèn)痛泵(駝人非電子驅(qū)動泵,2 ml/h),靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)配方:羥考酮1.0 mg/kg+昂丹司瓊24 mg,加生理鹽水至100 ml。兩組鎮(zhèn)痛均維持至術(shù)后48 h,術(shù)后鎮(zhèn)痛不佳者給予哌替啶50~100 mg肌注或靜脈注射。

    1.3 監(jiān)護(hù)室管理 手術(shù)結(jié)束后,患者帶氣管導(dǎo)管回心臟外科監(jiān)護(hù)室,常規(guī)給予丙泊酚2~4 mg/(kg·h)和右美托咪定0.4 μg/(kg·h)鎮(zhèn)靜,并根據(jù)循環(huán)情況使用去甲腎上腺素或腎上腺素升壓,使用硝酸異山梨酸酯或尼卡地平降壓。待循環(huán)穩(wěn)定后,停用鎮(zhèn)靜藥物?;颊咛K醒后,符合拔管條件即可拔管。

    1.4 觀察指標(biāo) 收集患者年齡、性別、體重、射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前心功能分級、手術(shù)時間等一般資料。術(shù)中患者切皮前后、劈開胸骨前后、閉合胸骨前后的血壓、心率(HR)及舒芬太尼用量均來自麥迪斯頓手術(shù)麻醉工作系統(tǒng)自動記錄的數(shù)據(jù)。記錄患者入室后、手術(shù)結(jié)束時及術(shù)后2、4、6、8、10、12、16、20、24 h血?dú)夥治鲋械娜樗岷脱侵?。術(shù)后采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評估患者靜息和運(yùn)動(咳嗽、體位變動等)狀態(tài)下的疼痛評分。VAS評分標(biāo)準(zhǔn):0~3分為輕度疼痛,4~6分為中度疼痛,7~10分為重度疼痛。記錄氣管導(dǎo)管拔除時間,術(shù)后當(dāng)日、第1天和第2天首次追加止痛藥的時間和患者例數(shù),以及惡心、嘔吐、心律失常、皮膚瘙癢、腹脹、術(shù)后3 d術(shù)區(qū)感染及寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。術(shù)后數(shù)據(jù)來源于本院麻醉科APS小組的術(shù)后訪視資料庫。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示,兩組間比較采用成組t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示,兩組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料 兩組患者年齡、性別、體重、射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前心功能分級、手術(shù)時間等比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。

    2.2 兩組術(shù)中MAP和HR變化率以及術(shù)畢氣管導(dǎo)管拔除時間比較 TTP+全麻組切皮前后、劈開胸骨前后、閉合胸骨前后MAP及HR變化率低于全麻組,但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表2)。TTP+全麻組術(shù)畢氣管導(dǎo)管拔除時間短于全麻組[(4.0±0.4) h vs. (5.8±0.7) h],但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.075)。

    表1 TTP+全麻組與全麻組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information of patients between TTP+general anesthesia group and general anesthesia group

    表2 兩組患者術(shù)中MAP與HR變化率比較(±s)Tab.2 Comparison of change rate of MAP and HR between the two groups (±s)

    表2 兩組患者術(shù)中MAP與HR變化率比較(±s)Tab.2 Comparison of change rate of MAP and HR between the two groups (±s)

    TTP. 胸橫肌平面阻滯;MAP. 平均動脈壓;HR. 心率

    組別 ΔMAP/MAP前 ΔHR/HR前切皮前后 劈開胸骨前后 閉合胸骨前后 切皮前后 劈開胸骨前后 閉合胸骨前后全麻組(n=30) 0.67±0.13 0.19±0.26 0.12±0.18 0.28±0.60 0.34±0.31 0.05±0.06 TTP+全麻組(n=30) 0.42±0.05 0.18±0.22 0.11±0.16 0.14±0.64 0.19±0.29 0.03±0.30 P 0.138 0.754 0.587 0.779 0.821 0.122

    2.3 兩組術(shù)后VAS評分及阿片類藥物用量比較 TTP+全麻組術(shù)后12、24、48 h靜息和運(yùn)動狀態(tài)下VAS評分均低于全麻組,但僅術(shù)后12 h靜息狀態(tài)下VAS評分與全麻組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表3)。TTP+全麻組術(shù)后當(dāng)日追加鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)明顯少于全麻組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后第1天、第2天追加鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表4)。TTP+全麻組舒芬太尼用量明顯少于全麻組[(90.7±16.7) μg vs. (134.7±27.3) μg],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.020)。

    2.4 兩組血糖及乳酸水平比較 TTP+全麻組術(shù)后各時間點(diǎn)乳酸及血糖水平低于全麻組,但乳酸水平僅于術(shù)后2、4 h與全麻組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),血糖水平僅于術(shù)后2、4、6 h與全麻組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表5)。

    2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐、心律失常、皮膚瘙癢、腹脹及術(shù)后3 d術(shù)區(qū)感染發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);TTP+全麻組術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率低于全麻組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表6)。

    表3 兩組患者術(shù)后VAS評分比較(±s)Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups (±s)

    表3 兩組患者術(shù)后VAS評分比較(±s)Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups (±s)

    TTP. 胸橫肌平面阻滯;VAS. 視覺模擬評分

    組別 靜息狀態(tài)下VAS評分 運(yùn)動狀態(tài)下VAS評分術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h全麻組(n=30) 0.6±0.9 0.8±0.7 0.7±0.8 1.8±1.1 2.1±1.0 1.9±0.6 TTP+全麻組(n=30) 0.1±0.4 0.5±0.8 0.5±0.7 1.2±0.9 1.9±1.2 1.8±0.9 P 0.000 0.152 0.236 0.082 0.241 0.836

    3 討 論

    表4 兩組患者術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物情況比較[例(%)]Tab.4 Comparison of the number of cases of postoperative

    近年來,術(shù)后快速康復(fù)(enhanced recovery after surgery,ERAS)在心臟外科領(lǐng)域的應(yīng)用引起了臨床醫(yī)師的重視。有研究顯示,在心臟外科手術(shù)圍術(shù)期實施ERAS可明顯改善患者預(yù)后,具有重要的臨床意義[3]。圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛旨在聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的藥物或鎮(zhèn)痛方法,使鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同,同時減少阿片類藥物的用量。前胸中線部位皮膚及胸骨的痛溫覺由肋間神經(jīng)前皮支支配,TTP阻滯(改良入路)可阻滯T2~T6肋間神經(jīng)前皮支,阻斷切皮、劈胸骨及操作胸骨時引起的疼痛感覺傳入。

    表5 兩組患者血糖及乳酸水平比較(mmol/L, ±s)Tab.5 Comparison of the levels of blood glucose and lactic acid between the two groups (mmol/L,±s)

    表5 兩組患者血糖及乳酸水平比較(mmol/L, ±s)Tab.5 Comparison of the levels of blood glucose and lactic acid between the two groups (mmol/L,±s)

    TTP. 胸橫肌平面阻滯;與全麻組比較,(1)P<0.05。

    術(shù)后2 h 4 h 6 h 8 h 10 h 12 h 16 h 20 h 24 h全麻組(n=30)乳酸 1.4±0.6 2.0±1.1 2.4±1.5 2.5±1.5 2.0±1.4 1.9±1.2 2.1±1.1 1.9±0.9 1.5±0.6 1.3±0.5 1.3±0.5血糖 5.8±0.6 7.7±1.3 10.2±3.4 9.9±2.9 9.1±2.4 9.6±2.2 11.0±1.8 9.8±1.7 9.2±1.2 9.0±1.3 8.3±1.0 TTP+全麻組(n=30)乳酸 1.2±0.3 1.7±0.8 1.8±0.7(1) 1.8±0.8(1) 1.7±0.9 2.0±1.2 1.9±0.8 1.8±0.9 1.7±1.0 1.4±0.7 1.3±0.6血糖 5.7±0.6 7.4±1.7 8.7±2.5(1) 8.2±1.0(1) 7.8±0.6(1) 8.7±1.6 9.1±1.3 8.7±1.4 8.4±1.1 8.2±1.0 7.9±0.8組別 麻醉前 手術(shù)結(jié)束時

    表6 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab.6 Comparison of postoperative adverse reactions between the two groups [n(%)]

    2015年,Ueshima等[4]首先報道了TTP阻滯。TTP阻滯復(fù)合全麻在正中胸骨切開術(shù)中可有效減輕圍術(shù)期疼痛,有利于改善患者預(yù)后[5-7]。TTP阻滯在乳腺切除術(shù)中已有應(yīng)用,有研究指出TTP阻滯聯(lián)合Ⅱ型胸神經(jīng)阻滯(PECS Ⅱ)可為乳腺全切除術(shù)提供有效的鎮(zhèn)痛[8]。因胸橫肌平面位置較深,平面內(nèi)有胸廓內(nèi)動靜脈走行,因此操作時誤入血管及胸膜的風(fēng)險較大。根據(jù)肋間神經(jīng)的走行及胸肌的解剖結(jié)構(gòu),有學(xué)者根據(jù)TTP阻滯提出了阻滯肋間神經(jīng)前皮支的改良入路,即胸骨旁胸大肌與肋間外肌平面入路,在此平面內(nèi)注入局麻藥物亦可有效阻滯T2~T6肋間神經(jīng)前皮支,達(dá)到與TTP阻滯相同的效果。本回顧性研究中采用的阻滯入路均為胸大肌與肋間外肌入路,與傳統(tǒng)TTP入路相比,此入路位置較淺,相對安全,阻滯過程中誤入血管及胸膜的風(fēng)險 較小。

    本研究結(jié)果顯示,兩組各時間點(diǎn)MAP及HR變化率無明顯差異,但TTP+全麻組各時間點(diǎn)MAP及HR的變化率均低于全麻組,表明TTP阻滯可在一定程度上減輕循環(huán)的劇烈波動。TTP+全麻組術(shù)中舒芬太尼用量及術(shù)后當(dāng)日追加哌替啶的例數(shù)均明顯少于全麻組,術(shù)后12 h靜息狀態(tài)下VAS評分明顯低于全麻組,且神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時間可以持續(xù)至少16 h,提示雙側(cè)TTP阻滯(改良入路)復(fù)合全麻能夠為行OPCABG的患者提供滿意的鎮(zhèn)痛效果,減少阿片類藥物用量。TTP+全麻組術(shù)畢拔管時間短于全麻組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與樣本量較小有關(guān),后續(xù)可進(jìn)行大樣本前瞻性研究加以證實。

    OPCABG術(shù)后疼痛劇烈,常會導(dǎo)致嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng),引起大量的應(yīng)激激素及炎性因子釋放,導(dǎo)致血糖及乳酸水平增高,不利于改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)中及術(shù)后血糖與乳酸水平均較入室時有升高,但TTP+全麻組術(shù)后各時間點(diǎn)乳酸及血糖水平低于全麻組,且在術(shù)后2、4 h乳酸水平降低明顯,術(shù)后2、4、6 h血糖水平降低明顯,說明OPCABG導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)會引起血糖及乳酸水平升高,TTP+全麻組在神經(jīng)阻滯的有效時間內(nèi)能夠在一定程度上減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。

    術(shù)后寒戰(zhàn)會導(dǎo)致患者全身耗氧量增加,不利于OPCABG患者的術(shù)后康復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示,TTP+全麻組術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率低于全麻組,而兩組術(shù)后惡心、嘔吐、心律失常、皮膚瘙癢、腹脹及術(shù)區(qū)感染發(fā)生率無明顯差異。提示雙側(cè)TTP阻滯(改良入路)復(fù)合全麻更有利于OPCABG患者術(shù)后恢復(fù),具有較高的安全性。

    綜上所述,本研究結(jié)果表明,雙側(cè)TTP阻滯(改良入路)復(fù)合全麻可為行OPCABG的患者提供有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛,且可減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量,在一定程度上抑制了手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),具有良好的安全性和有效性。

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