右美托咪定預(yù)防老齡患者牙拔除術(shù)麻醉蘇醒期躁動(dòng)的效果

鄭良杰 陳 超

（汕頭市中心醫(yī)院麻醉科，廣東 汕頭 515000）

蘇醒期躁動(dòng)（emergence agitation，EA）是一種以定向障礙、出現(xiàn)幻覺、意識(shí)混亂、煩躁不安以及過(guò)度體動(dòng)行為等精神狀態(tài)改變?yōu)楸憩F(xiàn)的全身麻醉后早期短暫意識(shí)損害[1]。隨著麻醉安全質(zhì)量要求的提高，EA是成人和兒童全麻后恢復(fù)常見的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制和預(yù)防治療方法受到越來(lái)越多的關(guān)注[2-3]。研究表明[4]，EA在成人術(shù)后時(shí)有發(fā)生，不同的研究中發(fā)病率差異較大，在4.70%～21.30%。右美托咪定是近年來(lái)廣泛應(yīng)用于麻醉鎮(zhèn)靜領(lǐng)域的藥物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。目前右美托咪定被許多指南共識(shí)確認(rèn)在預(yù)防及治療兒童EA方面是安全有效的，并推薦應(yīng)用于預(yù)防成人EA[5]，但對(duì)于預(yù)防老年人全麻EA的效果尚待明確。本研究旨在通過(guò)右美托咪定在全身麻醉下老年患者牙拔除術(shù)的應(yīng)用，明確右美托咪定對(duì)老年患者牙拔除術(shù)EA的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年12月于我院全身麻醉下行擇期牙拔除術(shù)的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，≥60歲老年患者80例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組40例。排除嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾病者，高血壓未規(guī)律治療者，嚴(yán)重腦血管疾病者，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及腎上腺受體阻滯劑等影響神經(jīng)系統(tǒng)藥物者，對(duì)本組用藥成分過(guò)敏者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均已簽署知情同意書[倫理學(xué)批號(hào)：（2020）科研-014號(hào)]。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組患者麻醉前30 min時(shí)肌注苯巴比妥鈉1.0 g，入室后連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MBP）、心率（heart rate，HR）、腦意識(shí)指數(shù)（index of consciousness，IoC）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygenation，SpO2），輸注勃脈力A（復(fù)方電解質(zhì)注射液）6 mg/（kg·h）。麻醉誘導(dǎo)前10 min試驗(yàn)組靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg，對(duì)照組輸注同等劑量0.9%氯化鈉溶液，均持續(xù)輸注10 min。麻醉誘導(dǎo)藥物為異丙酚2 mg/kg、阿曲庫(kù)銨0.8 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg，純氧輔助呼吸3 min后行氣管插管并機(jī)械控制通氣，設(shè)定潮氣量8～10 mL/kg，頻率每分鐘10～12次，維持呼氣末二氧化碳（maintain end-of-gas carbon dioxide，PETCO2）在40 mm Hg左右。麻醉維持藥物為異丙酚2～4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼10～20 μg/（kg·h），阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg間斷輸注，維持腦IoC于40～60水平。手術(shù)結(jié)束前10 min停用麻醉藥物，于患者自主呼吸及肌力恢復(fù)，吞咽及咳嗽反射出現(xiàn)，喚之有反應(yīng)后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組患者HR、MBP的變化 記錄各組麻醉前（T0）、術(shù)畢拔管即刻（T1）、術(shù)畢拔管后5 min（T2）、術(shù)畢拔管后10 min（T3）、術(shù)畢拔管后30 min（T4）時(shí)刻數(shù)值。

1.3.2 觀察兩組患者麻醉蘇醒情況 統(tǒng)計(jì)自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（停用藥物至恢復(fù)自主呼吸時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（停用藥物至喚之睜眼時(shí)間）及拔管時(shí)間（停用藥物至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間）。

1.3.3 觀察兩組患者EA情況 應(yīng)用Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄T1～T4時(shí)點(diǎn)患者鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分。Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分系統(tǒng)如下：1分，無(wú)法喚醒，對(duì)惡性刺激僅有輕微反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)，無(wú)法服從指令；2分，非常鎮(zhèn)靜，對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，但無(wú)法服從指令及交流；3分，鎮(zhèn)靜、嗜睡，輕度刺激可喚醒，可服從簡(jiǎn)單指令及快速入睡；4分，安靜合作，易喚醒，可服用指令；5分，躁動(dòng)，焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)勸阻或提示可安靜；6分，非常躁動(dòng)，需反復(fù)語(yǔ)言勸阻或保護(hù)性束縛停止；7分，危險(xiǎn)躁動(dòng)，攻擊醫(yī)護(hù)人員。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS20.00對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同時(shí)點(diǎn)HR、MBP等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間行t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心率與平均動(dòng)脈壓 T0時(shí)點(diǎn)，兩組患者HR、MBP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者T0時(shí)點(diǎn)HR、MBP較同組T1～T4時(shí)點(diǎn)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者T1～T4時(shí)點(diǎn)HR、MBP均高于試驗(yàn)組同時(shí)間點(diǎn)數(shù)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MBP比較（）

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MBP比較（）

注：與試驗(yàn)組相比，aP＜0.05；與T0相比，bP＜0.05。

2.2 麻醉蘇醒情況 兩組患者蘇醒期自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉蘇醒情況比較（，min）

表2 兩組患者麻醉蘇醒情況比較（，min）

2.3 Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分 試驗(yàn)組患者各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分均低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)的Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)的Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分比較（分，）

注：與試驗(yàn)組相比，a P＜0.05。

3 討論

牙拔除術(shù)在口腔頜面外科中是最常見的操作之一，一般在門診于局部神經(jīng)阻滯麻醉下處理，但對(duì)于復(fù)雜型或阻生型牙齒的拔除，則需要在全身麻醉下實(shí)施手術(shù)。全身麻醉下進(jìn)行牙拔除術(shù)，既要求圍麻醉期達(dá)到足夠的麻醉鎮(zhèn)痛深度，又要求術(shù)后有滿意的蘇醒質(zhì)量與反射能力。對(duì)于老年患者，由于機(jī)體代謝減慢，藥物蓄積，抗應(yīng)激能力下降以及心理承受能力減弱等因素，全身麻醉下EA發(fā)生率高[6]。而拔牙患者EA可造成手術(shù)部位出血、術(shù)后感染，引發(fā)窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，并可能發(fā)生如蘇醒期咬管、自行拔管、墜床和撕脫輸液管道等意外傷害。同時(shí)老年患者常合并高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，EA可導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病惡化[7]。因此控制術(shù)中麻醉深度和減少術(shù)后EA對(duì)于老年患者行全麻下牙拔除術(shù)就變得尤為重要。右美托咪定在臨床上具有催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，其作用機(jī)制主要是刺激藍(lán)斑核和脊髓中α2腎上腺素能受體，調(diào)節(jié)心血管中樞，通過(guò)降低交感神經(jīng)興奮性，抑制去甲腎上腺素釋放，產(chǎn)生相應(yīng)作用[8]，但不造成呼吸抑制及藥物過(guò)度累積，臨床上常用于預(yù)防或治療術(shù)后譫妄。魏丕紅等[9]對(duì)行膽囊切除術(shù)的患者在全麻維持末期應(yīng)用右美托咪定，發(fā)現(xiàn)其可明顯減輕患者氣道刺激反應(yīng)及全身麻醉轉(zhuǎn)淺時(shí)患者切口疼痛程度。另有研究表明[10]，右美托咪定可明顯減輕全身麻醉患者拔管期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。而疼痛以及應(yīng)激炎性反應(yīng)是造成EA的重要因素，故近年來(lái)，右美托咪定逐漸用于臨床預(yù)防及治療EA。

盡早診斷EA對(duì)于早期預(yù)防與治療有重要作用，歐洲麻醉學(xué)會(huì)等在術(shù)后譫妄相關(guān)指南中推薦Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分系統(tǒng)用于麻醉EA的評(píng)估，指出此系統(tǒng)對(duì)早期識(shí)別EA具有指導(dǎo)意義[11]。本研究通過(guò)Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分顯示試驗(yàn)組躁動(dòng)期發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，試驗(yàn)組術(shù)后EA發(fā)生率也較對(duì)照組低，而兩組患者麻醉蘇醒指標(biāo)、心動(dòng)過(guò)緩以及呼吸抑制發(fā)生率等無(wú)差異，表明應(yīng)用右美托咪定可有效預(yù)防全身麻醉下老齡患者牙拔除術(shù)麻醉EA的發(fā)生，且無(wú)明顯循環(huán)呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)及無(wú)過(guò)度鎮(zhèn)靜作用，是安全有效的預(yù)防手段。

本研究中也發(fā)現(xiàn)，在蘇醒期及恢復(fù)期不同時(shí)間點(diǎn)，試驗(yàn)組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)更平穩(wěn)，但在拔管即刻兩組的平均動(dòng)脈壓無(wú)差別，提示右美托咪定可通過(guò)降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)[12]，但試驗(yàn)劑量的右美托咪定無(wú)法抑制拔管動(dòng)作的強(qiáng)刺激。故對(duì)合并高血壓及冠心病等心血管系統(tǒng)疾病的患者，最佳的右美托咪定劑量以及適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)機(jī)需后續(xù)試驗(yàn)進(jìn)一步探索[13]。

綜上所述，老齡患者全身麻醉下行牙拔除術(shù)，右美托咪定可降低EA發(fā)生率，是較為理想的預(yù)防老齡患者牙拔除術(shù)全身麻醉EA的藥物。