26970例適齡婦女宮頸病變篩查的分析

張 燕 溫國明 楊偉康 顏春榮 劉姜玲 郭悅慈 賴 霞 梁紅梅 彭汝嬌

（1 深圳市龍華區(qū)婦幼保健院病理科，廣東 深圳 518109；2 深圳市龍華區(qū)婦幼保健院門診部，廣東 深圳 518109；3 深圳市龍華區(qū)婦幼保健院預(yù)防保健科，廣東 深圳 518109；4 深圳市龍華區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518109）

大量流行病學(xué)和生物學(xué)資料已經(jīng)證明感染高危型人乳頭狀瘤病毒（high risk human papillomavirus，HR-HPV）是子宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neolia sia，CIN）的主要病因[1-2]。我國人口眾多，據(jù)估計每年有新發(fā)病例約10萬例，占世界子宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的1/5。近年來子宮頸癌的發(fā)病有所增長，且有年輕化趨勢[3]。人乳頭瘤病毒（HPV）是一種雙鏈DNA病毒，屬于乳頭瘤病毒科，其可感染黏膜上皮細(xì)胞、皮膚等，引起細(xì)胞增生，使得感染處出現(xiàn)乳頭樣病變，可誘發(fā)頭頸部、結(jié)膜、食管、乳腺、子宮頸、前列腺、陰莖等位置的惡性腫瘤[3]。HPV有上百種亞型，按照其致癌能力的不同，通?？煞譃楦呶Ｐ虷PV和低危型HPV兩類，而持續(xù)性的高危HPV感染與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)[4-5]。HPV感染是一種常見的通過性生活傳播的疾病，感染率高低主要取決于人群的年齡和性行為習(xí)慣，尤其是年輕性活躍的婦女HPV感染率最高可達(dá)40%[5]。與子宮頸鱗狀細(xì)胞癌（cervical squamous cell carcinoma，SCC）的發(fā)病率相比，大部分婦女都是短暫性的HPV感染，通常在8～10個月消失，僅有少數(shù)婦女會持續(xù)感染乃至最終發(fā)展為SCC，因此如何識別這部分高風(fēng)險人群至關(guān)重要[6-8]。有研究表明，高度病毒載量與HPV持續(xù)感染及SCC密切相關(guān)[5]。也有研究認(rèn)為HPV病毒載量在子宮頸病變過程中的作用還不能確定[9]。第三代雜交捕獲技術(shù)定量分型（daltonbio hybrid capture 3，DH3）既能定量檢測WHO確認(rèn)的14種高危型HPV，又能分型檢測HPV16/18型，此外還有具有靈敏度高、重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，是國內(nèi)同類HR-HPV DNA檢測技術(shù)中較為理想的檢測技術(shù)[10]。本文旨在通過大樣本的數(shù)據(jù)分析，調(diào)查研究本地區(qū)HR-HPV的感染率和宮頸病變發(fā)病情況的相關(guān)性，并探討HPV感染及分型/載量等因素和宮頸病變之間的關(guān)系，利用大數(shù)據(jù)對深圳市龍華區(qū)育齡期婦女的宮頸疾病早防早治和宮頸病變篩查策略提供切實有效的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月1日至2019年12月31日，在我院進(jìn)行宮頸癌HR-HPV DNA檢測和液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，屬于深圳市龍華區(qū)常住人口參加宮頸癌篩查的適齡婦女26970例，年齡30～59歲，平均（40.22±5.36）歲，均有性生活史，取樣前3 d內(nèi)無陰道沖洗及用藥。進(jìn)行HPV DNA檢測及液基細(xì)胞學(xué)檢查，有必要且接受醫(yī)師建議者召回行陰道鏡及病理活檢檢測（443例）。排除宮頸癌前病變及宮頸癌史、子宮全切史、盆腔放射治療史及妊娠期婦女。

1.2 樣本采樣及注意事項 采樣前經(jīng)檢查者同意，建議禁止性生活24 h，采樣3 d前避免沖洗陰道及置藥，月經(jīng)期不取標(biāo)本；采樣時先去掉整段宮頸表面的分泌物。首先應(yīng)用液基細(xì)胞學(xué)取樣器，于宮頸管內(nèi)旋轉(zhuǎn)3～5圈，置于液基細(xì)胞的保存液中，送病理科檢查。然后用HPV采樣器于宮頸管內(nèi)，逆時針方向旋轉(zhuǎn)3圈，置于HPV宮頸脫落細(xì)胞保存液中，送往病理科行HPV DNA檢測。

1.3 方法

1.3.1 HR-HPV DNA檢測 采用第三代雜交捕獲法（DH3，杭州德同生物技術(shù)有限公司）進(jìn)行HR-HPV DNA檢測，利用RNA探針與HPV DNA特異性結(jié)合，再用固定在微孔上的特異性抗體對RNA-DNA結(jié)合物進(jìn)行捕獲，對抗體捕獲信號進(jìn)行放大和化學(xué)發(fā)光信號的檢測，可同時檢測14種HR-HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66及68）并同時將HPV16/18型和其他12型HR-HPV分開檢測，基本實驗步驟包括：①樣本DNA雙鏈被釋放并變性成為可以雜交的核苷酸單鏈；②DNA單鏈與RNA組合探針結(jié)合為RNA-DNA雜合體；③特異性抗體將RNA-DNA雜合體捕獲并固定在試管壁或微孔壁上；④耦聯(lián)有堿性磷酸酶的第2抗體與RNA-DNA雜合體結(jié)合；⑤堿性磷酸酶使酶底物發(fā)光，判讀光的強(qiáng)弱可確定堿性磷酸酶的含量，從而確定HPV RNA-DNA雜合體的含量。病毒載量的測定：樣本產(chǎn)生的光信號由化學(xué)發(fā)光免疫分析儀來測量，表達(dá)為相對光單位（RLU）。通過其與設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)陽性對照（PC）之比來判定結(jié)果。當(dāng)比值＞1.00時，認(rèn)為HR-HPV DNA檢測陽性，＜1.00時為陰性。RLU與樣本所含DNA呈正比，即比值越高，樣本中HR-HPV DNA的載量越高。

1.3.2 液基細(xì)胞學(xué)檢查（Liquid-based Cytology，沉降式） 采用廣州安必平醫(yī)藥科技有限公司的液基細(xì)胞學(xué)檢測系統(tǒng)（LBP，沉降式），由病理科兩名診斷醫(yī)師按照伯塞斯達(dá)系統(tǒng)（TBS）宮頸細(xì)胞學(xué)分類法，采用TBS分級系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分類，并分別進(jìn)行獨(dú)立判讀。

1.3.3 陰道鏡檢查及病理活檢 由婦科醫(yī)師首先采用白光或濾光在放大子宮頸圖像的情況下，用質(zhì)量分?jǐn)?shù)5%的冰醋酸涂抹子宮頸，1 min后觀察醋酸反應(yīng)。再用碘液涂抹子宮頸，觀察反應(yīng)，陰道鏡滿意且異常者直接在病變處取活檢?；顧z樣本送往病理科，由兩名病理醫(yī)師分別進(jìn)行獨(dú)立病理診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.00統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，HR-HPV陽性率、細(xì)胞學(xué)檢查異常率等計數(shù)資料采用（n，%）表示，組間用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HR-HPV陽性率、細(xì)胞學(xué)檢查異常率及二者符合率 26970例適齡篩查婦女中HR-HPV陽性例數(shù)為2150例，陽性率為7.97%。其中HPV16/18陽性/其他12型陰性例數(shù)326例，占總?cè)巳?.21%，占陽性人群15.16%；HPV16/18陰性/其他12型陽性例數(shù)1492例，占總?cè)巳?.53%，占陽性人群69.40%；HPV16/18陽性/其他12型陽性例數(shù)332例，占總?cè)巳?.23%，占陽性人群15.44%。見表1。26970例適齡篩查婦女中細(xì)胞學(xué)篩查異常例數(shù)為720例，細(xì)胞學(xué)異常率為2.67%。其中ASCUS 327例，占所有細(xì)胞學(xué)異常例數(shù)的45.42%；LSIL 279例，占所有細(xì)胞學(xué)異常例數(shù)的38.75%；ASC-H 66例，占所有細(xì)胞學(xué)異常例數(shù)的9.17%；HSIL 47例，占所有細(xì)胞學(xué)異常例數(shù)的6.53%；AGC1例，占所有細(xì)胞學(xué)異常例數(shù)的0.14%。見表2。液基細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常的720例樣本中，HR-HPV檢測出491例陽性；液基細(xì)胞學(xué)結(jié)果正常的26250例樣本中，HR-HPV檢測出1659例陽性。見表3。HR-HPV檢測和液基細(xì)胞學(xué)學(xué)檢查結(jié)果總符合率為93.00%[（24591+491）/26970]，陰性符合率為93.68%（24591/26250，95%CI=93.38～93.97），陽性符合率為68.19%（491/720，95%CI=64.65～71.59），陽性預(yù)測值為22.84%（491/2150，95%CI=21.66～24.06），陰性預(yù)測值為99.10%（24591/24820，95%CI=98.97～99.17，χ2=3627.32，P＜0.0001）。

表1 HR-HPV檢測篩查人群感染率

表2 液基細(xì)胞學(xué)檢查篩查人群感染率

表3 HR-HPV檢測結(jié)果與液基細(xì)胞學(xué)結(jié)果對照

2.2 HR-HPV DNA檢測與細(xì)胞學(xué)檢測對宮頸病變的靈敏度及特異度比較 26970例適齡篩查婦女中共443例進(jìn)行了陰道鏡和病理活檢，檢出陰道鏡及病理活檢結(jié)果CIN1 97例，CIN2/3 46例，癌2例，宮頸病變率0.90%。其中病理結(jié)果CIN1-的298例中HPV檢查陽性46例，液基細(xì)胞學(xué)檢查異常23例，HPV+液基細(xì)胞學(xué)檢查異常4例；病理結(jié)果CIN1+的145例中HPV檢查陽性135例，液基細(xì)胞學(xué)檢查異常124例，HPV+液基細(xì)胞學(xué)檢查異常140例，見表4。HPV+液基細(xì)胞學(xué)檢查其敏感性96.55%（95%CI=92.14～98.87）、特異性98.66%（95%CI=96.60～99.63）及準(zhǔn)確率97.97%明顯高于HPV、液基細(xì)胞學(xué)檢測（χ2=402.10，P＜0.0001）。見表5。其中病理結(jié)果CIN2-的391例中HPV檢查陽性133例，液基細(xì)胞學(xué)檢查異常105例，HPV+液基細(xì)胞學(xué)檢查異常84例；病理結(jié)果CIN1+的52例中HPV檢查陽性48例，液基細(xì)胞學(xué)檢查異常42例，HPV+液基細(xì)胞學(xué)檢查異常51例，見表6。HPV+液基細(xì)胞 學(xué)檢查其敏感性98.077%（95%CI=89.75～99.95）、特異性78.52%（95%CI=74.11～82.49）及準(zhǔn)確率80.81%明顯高于HPV、液基細(xì)胞學(xué)檢測（χ2=126.80，P＜0.0001）。見表7。

表4 HR-HPV、液基細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果與病理學(xué)（CIN1+）結(jié)果對照

表5 HR-HPV、液基細(xì)胞學(xué)檢測敏感性、特異性及準(zhǔn)確率比較（%）

表6 HR-HPV、液基細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果與病理學(xué)（CIN2+）結(jié)果對照

表7 HR-HPV、液基細(xì)胞學(xué)檢測敏感性、特異性及準(zhǔn)確率比較（%）

2.3 HR-HPV DNA檢測16/18分型、病毒載量與宮頸病變的相關(guān)性 對198例（有部分樣本為混合感染，所以最后統(tǒng)計的數(shù)值會＞198例）有確定病理活檢結(jié)果且HPV檢測為陽性的樣本進(jìn)行回顧性分析，其中病理結(jié)果正常、CIN1、CIN2/3、癌，HPV16/18的平均載量分別為14、36、37、235 pg/mL；其他12型的平均載量分別為42、29、104、34 pg/mL。見表8。

表8 HR-HPV DNA檢測16/18分型，病毒載量（pg/mL）與宮頸病變

3 討論

近年來，由于性生活年齡提前，宮頸癌發(fā)病率有年輕化趨勢[11-12]。全世界每年約有52.8萬新發(fā)病例，80%發(fā)生在發(fā)展中國家，其中約有10.8萬發(fā)生在中國[13]。根據(jù)中國腫瘤登記年報的數(shù)據(jù)顯示，1989年—2011年，我國宮頸癌的發(fā)病率及病死率呈上升趨勢，發(fā)病率從3.06/10萬上升至13.40/10萬，病死率從2.19/10萬上升至3.56/10萬[14-15]。

本研究對26970例進(jìn)行了宮頸癌HPV與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查的樣本進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，深圳市龍華區(qū)參加聯(lián)合篩查的適齡婦女HR-HPV DNA感染率為7.97%，與我國HPV分子流行病學(xué)調(diào)查研究中的HRHPV感染率8%～12%相類似[16-17]。本研究人群感染率接近下限，可能與本研究中樣本主要來源于深圳市社區(qū)篩查和普通人群體檢有關(guān)。另外，HR-HPV檢測與液基細(xì)胞學(xué)檢測符合率較好，總體符合率達(dá)到了93.00%，能有效地篩查出各級宮頸病變和宮頸癌。在更詳細(xì)的數(shù)據(jù)分析中，發(fā)現(xiàn)了HPV16/18型的感染者相對于其他12型HR-HPV隨著宮頸病變級別的升高二者比例也在升高，提示著HPV16/18型感染者有更高級別的病變風(fēng)險。另外，有研究發(fā)現(xiàn)HR-HPV的病毒載量與宮頸病變的風(fēng)險呈正相關(guān)，尤其是HPV16/18型，宮頸癌和高級別病變（CIN2/3以上）在病毒載量上（37∶235）差異更加明顯，可能與本研究數(shù)據(jù)中的宮頸癌數(shù)量有限（僅2例）有關(guān)，參考其他一些病毒載量與宮頸病變的相關(guān)研究[18-19]，他們研究認(rèn)為病毒載量與宮頸病變的相關(guān)性并不大，因此這一論點(diǎn)仍需更多的研究數(shù)據(jù)來證實。

綜上所述，隨著科技進(jìn)步，宮頸癌篩查方法必然不斷地提高和發(fā)展。HR-HPV DNA檢測聯(lián)合液基細(xì)胞學(xué)檢查是宮頸癌及癌前病變篩查的理想方式，可最大限度地降低宮頸癌對婦女生命和健康造成的威脅。